谷中原，譚洪

（中南大學(xué) 公共管理學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410075）

一、問(wèn)題的提出

為進(jìn)一步縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差異，滿(mǎn)足農(nóng)民醫(yī)療需求、切實(shí)提升農(nóng)民醫(yī)療福利待遇，2016 年1 月12 日，國(guó)務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，提出建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)醫(yī)保）。相比于傳統(tǒng)的新農(nóng)合制度，城鄉(xiāng)醫(yī)保從保障對(duì)象、醫(yī)保目錄、報(bào)銷(xiāo)比例、就醫(yī)范圍等方面均進(jìn)行了全面顯著改進(jìn)，參保農(nóng)民可與城鎮(zhèn)居民按相同標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一繳費(fèi)并享受同等待遇，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源配置的平等分配。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2019 年底，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到102 483 萬(wàn)人，參保率達(dá)95%以上[1]，城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)施效果顯著。然而，在該制度的具體實(shí)行過(guò)程中，不可避免也遇到諸多問(wèn)題，如部分地區(qū)參保率明顯下降[2]、繳費(fèi)積極性大幅降低[3]、上級(jí)醫(yī)院就診率激增，門(mén)診住院壓力驟升[2]等等。以湖南為例，截至2019 年末，該省參加城鄉(xiāng)醫(yī)保人數(shù)僅為5785.9 萬(wàn)人[4]，相比2017 年的6 039.12 萬(wàn)人[5]，參保人數(shù)減少253.22 萬(wàn)人。良好的醫(yī)保制度改進(jìn)為何在部分地區(qū)卻產(chǎn)生相逆的效果？對(duì)此，崔紅志指出其矛盾產(chǎn)生的關(guān)鍵原因即在于現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)保部分內(nèi)容設(shè)計(jì)安排與農(nóng)民實(shí)際不相符合，未充分考慮農(nóng)民的需求結(jié)構(gòu)[3]。關(guān)博、邢偉認(rèn)為良好醫(yī)保制度的設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)是以參保人為中心，以滿(mǎn)足其需求為導(dǎo)向[6]。政府要全面推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保并確保產(chǎn)生理想效果，就需要在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保供給側(cè)改革的同時(shí)，高度重視服務(wù)對(duì)象需求，實(shí)現(xiàn)供給與需求的匹配。因此，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度及其影響因素進(jìn)行研究，可以有效反映居民醫(yī)療保險(xiǎn)需求，推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)?？沙掷m(xù)發(fā)展。

目前，學(xué)界關(guān)于醫(yī)保滿(mǎn)意度的研究絕大部分集中于對(duì)合并之前新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)意度的探索，對(duì)合并之后城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的研究涉及較少。而從已有關(guān)注城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的研究來(lái)看，其研究?jī)?nèi)容主要集中于滿(mǎn)意度水平與滿(mǎn)意度影響因素兩方面的研究。在滿(mǎn)意度水平研究層面，不同學(xué)者基于不同地區(qū)開(kāi)展?jié)M意度測(cè)量，其結(jié)果存在較為明顯的差異。羅明明等通過(guò)對(duì)長(zhǎng)沙市的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在當(dāng)?shù)貙?duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度持總體偏上態(tài)度[7]；劉曉芳等基于對(duì)昆明市和長(zhǎng)沙市的實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，參保居民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度指數(shù)分別達(dá)到60.40%和52.05%[8]。然而部分學(xué)者所得結(jié)果卻截然相反，認(rèn)為改制后參保居民滿(mǎn)意度明顯降低。王紅漫等基于北京市的調(diào)查表明，相較于2017 整合前的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度有所下降，其滿(mǎn)意度綜合因子得分僅為2.6[9]。何桂香等基于對(duì)烏魯木齊的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，71.6%的參保居民對(duì)整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度持一般態(tài)度，持滿(mǎn)意態(tài)度的僅占比14.8%[10]。在城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響因素層面，已有研究從多方面對(duì)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響因素進(jìn)行了探索，大致可歸納為三類(lèi)：一是個(gè)體特征層面，侯小伏等基于山東省的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)健康狀況、家庭結(jié)余率與基本醫(yī)療保險(xiǎn)滿(mǎn)意度顯著相關(guān)[11]。羅明明等指出，城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度明顯受到家庭人均月收入、性別影響[7]。二是醫(yī)保制度的報(bào)銷(xiāo)層面，王紅漫等指出報(bào)銷(xiāo)程序和報(bào)銷(xiāo)比例是影響居民醫(yī)保滿(mǎn)意度的主要因素[9]。孫玉鳳等通過(guò)對(duì)寧夏的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)報(bào)銷(xiāo)范圍、起付線、封頂線對(duì)醫(yī)保滿(mǎn)意度有顯著影響[12]。三是醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況。盛婭農(nóng)基于重慶的調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可及性、醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員態(tài)度顯著影響農(nóng)民的城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度[13]。于本海等在對(duì)上海的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療水平、先進(jìn)醫(yī)療設(shè)施、合理收費(fèi)水平以及良好醫(yī)護(hù)人員態(tài)度等對(duì)參保人的滿(mǎn)意度有著顯著提升作用[14]。

總體來(lái)講，以往研究還存在一些不足：一是在研究對(duì)象上，大多是圍繞制度整合后的整個(gè)城鄉(xiāng)居民進(jìn)行滿(mǎn)意度研究，僅有極少量針對(duì)農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的測(cè)量；二是在通過(guò)模型定量分析城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度影響因素時(shí)，未進(jìn)行理論預(yù)設(shè)以及變量選取的合理性分析，導(dǎo)致所選變量與農(nóng)民的醫(yī)保需求和滿(mǎn)意情況的契合度不高；三是在研究視角上，多數(shù)研究?jī)H從一到兩個(gè)維度探求其對(duì)參保農(nóng)民醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響，難以全景式地把握參保農(nóng)民醫(yī)保滿(mǎn)意度及其影響因素?；诖?，筆者擬借鑒社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“三角四方”醫(yī)保行為關(guān)系理論與“成本—收益”理論，基于湖南省5 個(gè)地級(jí)市的數(shù)據(jù)，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)層面、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)層面、政府支持層面探討農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度，為進(jìn)一步完善城鄉(xiāng)醫(yī)保提供參考。

二、理論分析與研究假設(shè)

由于農(nóng)民參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度是建立在政府的醫(yī)保政策支持、醫(yī)保機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)服務(wù)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)上的，也是根據(jù)參保成本和參保效益的比較來(lái)確定的，因此，需要用“三角四方”醫(yī)保行為關(guān)系理論解釋農(nóng)民參加城鄉(xiāng)醫(yī)保形成的互動(dòng)關(guān)系，需要用“成本—收益”理論解釋參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度。

我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保是一種典型的由被保險(xiǎn)方（服務(wù)需求方）、保險(xiǎn)方（保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)）、醫(yī)療服務(wù)供給方（含定點(diǎn)醫(yī)院及藥店）和政府構(gòu)成的“三角四方”主體互動(dòng)關(guān)系[15-17]。各主體圍繞社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)展，相互聯(lián)系，相互作用，形成一個(gè)有機(jī)的醫(yī)療保險(xiǎn)行為系統(tǒng)（圖1）。

圖1 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“三角四方”醫(yī)保行為關(guān)系圖

在該系統(tǒng)中，政府作為核心主體，主要發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用，既需要對(duì)被保險(xiǎn)方提供政策補(bǔ)貼，又需要對(duì)醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)起組織、管理、監(jiān)督作用，確保該系統(tǒng)的良性運(yùn)行；而其他三方，“醫(yī)、患、?！敝黧w則是橫跨醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)兩大市場(chǎng)的行為主體，呈現(xiàn)典型的三角影響關(guān)系，兩兩間相互關(guān)聯(lián)并發(fā)生影響，形成“醫(yī)患”之間的等價(jià)交換關(guān)系、“患保”之間的繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)關(guān)系、“醫(yī)?！敝g的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系等三種行為關(guān)系[18-20]。其中，被保險(xiǎn)方（參保農(nóng)民）處于需求方，其所獲服務(wù)的總體感知，將直接取決于保險(xiǎn)方（醫(yī)保機(jī)構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)供給方（醫(yī)療服務(wù)提供主體）以及政府三者對(duì)其的綜合影響[20]。

根據(jù)“成本—收益”理論，農(nóng)民選擇參加城鄉(xiāng)醫(yī)保，繳納醫(yī)保費(fèi)，其根本目的在于得到比這個(gè)成本更高的醫(yī)療服務(wù)收益。因此，參保農(nóng)民對(duì)政府的醫(yī)保制度、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)是否滿(mǎn)意以及滿(mǎn)意度大小，完全取決于參加醫(yī)保所付出的實(shí)際繳費(fèi)成本與獲得服務(wù)收益的比較[21]，表現(xiàn)出理性經(jīng)濟(jì)人的典型行為特點(diǎn)[22,23]。一般而言，若參保農(nóng)民認(rèn)為其獲得實(shí)際醫(yī)療服務(wù)收益大于參加醫(yī)保成本，且差額越大，其對(duì)政府的城鄉(xiāng)醫(yī)保政策以及醫(yī)保服務(wù)滿(mǎn)意度越高；反之，則參保農(nóng)民對(duì)政府的城鄉(xiāng)醫(yī)保政策以及醫(yī)保服務(wù)滿(mǎn)意度越低。由此，可以看出參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度，主要取決于在政府調(diào)控下參保農(nóng)民與保險(xiǎn)方以及醫(yī)保服務(wù)供給方進(jìn)行供需交易時(shí)，其實(shí)際付出成本與收益情況。

1.繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性與城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度

具體而言，在醫(yī)保市場(chǎng)中，涉及主體為醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保農(nóng)民，二者分別為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的供給方與需求方[18]。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主要業(yè)務(wù)包括醫(yī)保費(fèi)用的預(yù)算、征繳、分配、管理以及監(jiān)督檢查等職能[24]，但與參保農(nóng)民醫(yī)保利益直接相關(guān)的業(yè)務(wù)是繳費(fèi)和報(bào)銷(xiāo)。當(dāng)政府財(cái)政補(bǔ)貼一定時(shí)，繳費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)制度的合理性決定著農(nóng)民在醫(yī)保市場(chǎng)的付出成本與實(shí)際收益，并直接影響農(nóng)民參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度。繳費(fèi)與報(bào)銷(xiāo)制度越合理，參保農(nóng)民付出成本越小，獲得效益越高，其擁有較高滿(mǎn)意度的可能性則越大?；诖?，提出以下研究假設(shè)：

H1：醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性對(duì)參保農(nóng)民滿(mǎn)意度有正向影響

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)感知與城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度

在城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)市場(chǎng)中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保農(nóng)民分別處于供給方與需求方的位置上。其中，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)特指定點(diǎn)醫(yī)院、醫(yī)生以及定點(diǎn)藥店三方主體。定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)為患者提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)生決定給予參保就醫(yī)者的醫(yī)治效果以及費(fèi)用支出，定點(diǎn)藥店則是與患者建立藥品購(gòu)銷(xiāo)關(guān)系[24,25]，三者共同決定參保農(nóng)民在接受醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的付費(fèi)成本以及實(shí)際收益情況，影響參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度。具體來(lái)說(shuō)，參保農(nóng)民與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)交易時(shí)，其付費(fèi)成本主要是接受醫(yī)療服務(wù)所支付的金額，如醫(yī)院的住院費(fèi)、檢查費(fèi)，醫(yī)生的診療費(fèi)，藥店的藥費(fèi)等，收益主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保就醫(yī)者提供的醫(yī)治服務(wù)，如醫(yī)院提供的疾病檢測(cè)、醫(yī)生的治療服務(wù)、藥品的質(zhì)量與效果等。參保農(nóng)民覺(jué)得自身接受的醫(yī)治服務(wù)有所值，對(duì)醫(yī)保服務(wù)的滿(mǎn)意度就較大，反之，則較小。由此可見(jiàn)，參保人對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)的感知直接決定著參保人的滿(mǎn)意度。基于此，提出以下研究假設(shè)：

H2：醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)感知對(duì)參保農(nóng)民滿(mǎn)意度有正向影響

3.政府支持力度與城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度

醫(yī)保需求是城鄉(xiāng)醫(yī)?！叭撬姆健?互動(dòng)關(guān)系的淵源。政府除在其中發(fā)揮統(tǒng)籌協(xié)調(diào)作用外，還需采取有效措施促使廣大農(nóng)村居民積極參與。農(nóng)村家庭收入相對(duì)較低，多數(shù)農(nóng)民參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的繳費(fèi)能力較弱。而且，多數(shù)行政村沒(méi)有穩(wěn)定的集體收入，也無(wú)財(cái)力分擔(dān)村民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)壓力。因此，不少農(nóng)民對(duì)參加城鄉(xiāng)醫(yī)保抱有觀望心態(tài)。如果政府伸出援助之手，提高農(nóng)民參加醫(yī)保繳費(fèi)補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，降低農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)比重，增加醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，提高政策范圍內(nèi)治療費(fèi)用支付比例，縮小與實(shí)際支付比例間的差距等，減輕農(nóng)民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度所要付出的成本，增加農(nóng)民參保收益，其情形將完全不同?？梢哉f(shuō)，政府對(duì)農(nóng)民參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)幫扶越多，減輕其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)壓力越大，農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度就越高?；诖?，提出以下研究假設(shè)：

H3：政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民滿(mǎn)意度有正向影響

三、變量與模型選擇

1.變量選擇

（1）城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度。從現(xiàn)有研究城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的文獻(xiàn)來(lái)看，對(duì)其測(cè)量既有基于單項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行的測(cè)量[26]，亦有基于多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行的測(cè)量[9]，呈現(xiàn)較大差異。本研究滿(mǎn)意度測(cè)量主要借鑒彭麗愛(ài)等的城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度指數(shù)模型[27]，該模型通過(guò)相關(guān)、回歸、因子等9 種方法進(jìn)行測(cè)量，被證實(shí)具有良好的信度和效度。具體測(cè)量條目如下：就您目前的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保經(jīng)歷而言，請(qǐng)問(wèn)您總體滿(mǎn)意程度如何？請(qǐng)問(wèn)您覺(jué)得城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)施現(xiàn)狀對(duì)您以前的期望滿(mǎn)足程度如何？假設(shè)有一種理想的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，您認(rèn)為目前的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與其相接近程度如何？

（2）繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性。作為一套由居民醫(yī)保資金征繳系統(tǒng)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算系統(tǒng)組成的綜合系統(tǒng)，繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度包含繳費(fèi)資金、繳費(fèi)方式、繳費(fèi)程序、報(bào)銷(xiāo)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍等一系列要素。某單一要素的變動(dòng)對(duì)整個(gè)系統(tǒng)運(yùn)行都會(huì)造成重要影響。因此，衡量繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的合理性，其實(shí)質(zhì)即衡量以上要素能否有效發(fā)揮作用。其中，繳費(fèi)資金、繳費(fèi)方式、繳費(fèi)程序等屬于成本要素，當(dāng)繳費(fèi)金額越少，繳費(fèi)方式越便捷，繳費(fèi)程序越簡(jiǎn)單，參保農(nóng)民付出成本則越少，其主觀對(duì)繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性的認(rèn)可就越大。而報(bào)銷(xiāo)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)范圍等則屬于利益要素，當(dāng)報(bào)銷(xiāo)起付線越低，報(bào)銷(xiāo)比例越大，報(bào)銷(xiāo)范圍越廣，參保農(nóng)民所獲收益越大，其對(duì)繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的認(rèn)可度越大。基于此，為測(cè)量繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性，選取繳費(fèi)資金滿(mǎn)意度、繳費(fèi)方式滿(mǎn)意度、繳費(fèi)程序滿(mǎn)意度、報(bào)銷(xiāo)起付線滿(mǎn)意度、報(bào)銷(xiāo)比例滿(mǎn)意度以及報(bào)銷(xiāo)范圍滿(mǎn)意度進(jìn)行衡量。

（3）醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知。醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知是指參保農(nóng)民對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、水平等最直觀的感受。就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保農(nóng)民提供的醫(yī)治服務(wù)而言，影響參保農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)價(jià)值感知的主要因素是就醫(yī)過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用[9,28-30]、醫(yī)療設(shè)施[13,28]、醫(yī)治服務(wù)態(tài)度[9,13,28,31]、醫(yī)療技術(shù)水平[9,28,30]、醫(yī)療機(jī)構(gòu)便利性[13]以及使用藥品質(zhì)量[14,20]等要素。其中醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療機(jī)構(gòu)便利性為就醫(yī)成本因素，醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)治服務(wù)態(tài)度以及藥品質(zhì)量則是參保就醫(yī)者獲得的就醫(yī)收益因素。因此，選取醫(yī)療設(shè)備滿(mǎn)意度、藥品質(zhì)量滿(mǎn)意度、醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度滿(mǎn)意度以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)、便利性滿(mǎn)意度來(lái)對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知進(jìn)行衡量。

（4）政府支持力度。在城鄉(xiāng)醫(yī)保體系中，政府支持特指政府公共部門(mén)為刺激居民參保意愿，推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)保運(yùn)行所提供的各種措施和服務(wù)的總和。而結(jié)合已有研究和前期調(diào)查，在城鄉(xiāng)醫(yī)保領(lǐng)域中，政府對(duì)農(nóng)村居民的政策支持主要體現(xiàn)在理念上的重視[20]、輿論上的宣傳[32,33]以及資金上的補(bǔ)助[20,32,34]三大維度。其中理念上的重視主要指政府對(duì)促進(jìn)農(nóng)村居民參保制定的各種規(guī)定，如在原則上堅(jiān)持全覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)等。輿論上的宣傳則是指政府通過(guò)各種渠道為農(nóng)村居民進(jìn)行政策詳細(xì)解讀，讓農(nóng)村居民切實(shí)了解享受該政策所要支付的成本以及享受的待遇。資金上的補(bǔ)助指根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)體特殊情況，政府所給予的資金上的補(bǔ)助。因此，從參保農(nóng)民對(duì)政府理念重視滿(mǎn)意度、宣傳滿(mǎn)意度、資金補(bǔ)助清晰度以及滿(mǎn)意度對(duì)政府支持力度進(jìn)行測(cè)量。

另外，為進(jìn)一步理清繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知以及政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響，還將性別、婚姻、年齡、身體、教育水平以及家庭收入等6 個(gè)人口學(xué)特征變量納入后續(xù)線性回歸模型，希望排除以上變量在檢驗(yàn)繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)感知以及政府支持力度與參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度關(guān)系時(shí)可能存在的混合效應(yīng)。

2.模型選擇

本研究選取因子分析與線性回歸模型對(duì)變量間的關(guān)系進(jìn)行測(cè)量，具體模型方程式分別如下。

一是因子分析模型：

在式（1）中，Xn代表原始的各個(gè)變量，F(xiàn)m代表所尋求的m 個(gè)因子，aij則是因子載荷，反映變量與因子間的相關(guān)程度，α則是特殊因子，反映不能被因子所解釋的變量變異。

二是線性回歸模型：

四、數(shù)據(jù)來(lái)源及變量的因子分析

1.數(shù)據(jù)來(lái)源及基本特征

2020 年5～6 月，調(diào)查組就農(nóng)民參加城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意情況，選取湖南省5 個(gè)地級(jí)市所轄的15 個(gè)行政村進(jìn)行實(shí)地調(diào)查。調(diào)查采用分層抽樣和隨機(jī)抽樣相結(jié)合的方法，首先，根據(jù)湖南經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將其14 個(gè)地級(jí)市分為5 個(gè)等級(jí)，在各等級(jí)城市中分別抽取長(zhǎng)沙、湘潭、懷化、湘西和張家界5 個(gè)地級(jí)市進(jìn)行調(diào)查；然后，在每個(gè)市抽取能夠代表該市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的3 個(gè)縣，在每個(gè)縣隨機(jī)抽取1 個(gè)行政村，在每個(gè)行政村隨機(jī)抽取38 戶(hù)；最后，由調(diào)查員進(jìn)行入戶(hù)結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷570 份，剔除無(wú)效問(wèn)卷后，共回收有效問(wèn)卷513 份，有效回收率達(dá)到90%。樣本基本特征見(jiàn)表1。

表1 樣本基本特征

2.變量的因子分析

對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保政策滿(mǎn)意度、繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)價(jià)值感知和政府支持力度的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行因子分析，通過(guò)主成分分析法和最大方差正交旋轉(zhuǎn)法分別對(duì)4 個(gè)維度提取公因子，并計(jì)算出各維度提取的因子得分。

（1）城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度測(cè)量與因子分析。在借鑒城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度指數(shù)模型的基礎(chǔ)上，利用李克特量表五點(diǎn)尺度“非常不滿(mǎn)、比較不滿(mǎn)、一般、比較滿(mǎn)意、非常滿(mǎn)意”從綜合滿(mǎn)意度、與期望相比的滿(mǎn)足度以及與理性比較的接近度三個(gè)維度對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的綜合滿(mǎn)意度的均值達(dá)到3 以上，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保與其期望比較的滿(mǎn)足程度以及與其理想醫(yī)保的接近程度，其均值分別為2.79 和2.93，這一結(jié)果表明雖然參保農(nóng)民對(duì)目前城鄉(xiāng)醫(yī)保實(shí)施的效果予以一定認(rèn)可，城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的效應(yīng)得到顯現(xiàn)，但是現(xiàn)有城鄉(xiāng)醫(yī)保并未達(dá)到農(nóng)民參保最初的期望，與其理想中的醫(yī)保還有較大差距?，F(xiàn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保雖然在新農(nóng)合的基礎(chǔ)上，在福利待遇上進(jìn)行了深化，但也僅是實(shí)現(xiàn)了從“低水平”到“?；尽钡目缭?，離“保障充分”的醫(yī)療保障還有較大差距。

而由于上述三個(gè)變量的測(cè)量?jī)?nèi)容并不一致, 不能用簡(jiǎn)單相加的方法求進(jìn)行求和，為反映三個(gè)不同變量對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的相對(duì)重要性，采取因子分析方法對(duì)其進(jìn)行分析。因子分析前，利用可靠性分析、KMO 測(cè)度和Bartlett's 球形檢驗(yàn)方法對(duì)其進(jìn)行因子分析適當(dāng)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其克隆巴哈系數(shù)為0.75①，KMO 為0.676，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為388.733（p<0.001）②，說(shuō)明各指標(biāo)適合進(jìn)行因子分析。隨后根據(jù)特征根（2.02）大于1 的原則，提取出一個(gè)公因子，且所有指標(biāo)因子載荷均大于0.7，累計(jì)方差解釋率達(dá)67.41%，說(shuō)明所提取因子對(duì)3 項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)均具有較強(qiáng)概括力，將其命名為城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度，在下文代替3 項(xiàng)衡量指標(biāo)作為因變量進(jìn)行回歸分析。詳細(xì)結(jié)果如表2 所示。

表2 城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的描述性統(tǒng)計(jì)及因子分析

（2）城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性測(cè)量與因子分析。為測(cè)量城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性，本研究采取李克特量表五點(diǎn)尺度從繳費(fèi)成本與報(bào)銷(xiāo)收益兩個(gè)維度進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除繳費(fèi)方式和繳費(fèi)程序滿(mǎn)意度的均值達(dá)到3.22 外，參保農(nóng)民在繳費(fèi)資金標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、報(bào)銷(xiāo)起付線、報(bào)銷(xiāo)范圍層面的滿(mǎn)意度均在3 以下。這在一定程度上說(shuō)明城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度近年來(lái)在便民利民上取得了良好效果，農(nóng)民繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)更加方便快捷，但是在快速增長(zhǎng)的繳費(fèi)金額以及設(shè)定限制的報(bào)銷(xiāo)層面，參保農(nóng)民均存在一定的消極認(rèn)知。

在因子分析前，首先對(duì)其信度以及因子分析適用性進(jìn)行了檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其克隆巴哈系數(shù)為0.89，KMO 為0.88，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為1 602.35（p<0.001），說(shuō)明各指標(biāo)適合進(jìn)行因子分析。隨后根據(jù)特征根（3.84）大于1 的原則，共提取出一個(gè)公因子，所有指標(biāo)因子載荷均大于0.7，累計(jì)方差解釋率達(dá)64.2%，說(shuō)明所提取因子對(duì)6 項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)均具有較強(qiáng)概括力，因此將其命名為城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性，在下文代替6 項(xiàng)衡量指標(biāo)進(jìn)行回歸分析。詳細(xì)結(jié)果如表3 所示。

表3 繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性的描述性統(tǒng)計(jì)及因子分析

（3）醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知測(cè)量與因子分析。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知的測(cè)量上，同樣采用李克特量表五點(diǎn)尺度從醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所需成本以及參保農(nóng)民所獲收益兩個(gè)維度出發(fā)進(jìn)行測(cè)量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)參保農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的交通、設(shè)備、藥品質(zhì)量以及醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)、服務(wù)態(tài)度均持有較高滿(mǎn)意度，其平均值均在3 分以上，說(shuō)明近些年醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)取得了良好成效。然而在醫(yī)療結(jié)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格層面，其滿(mǎn)意度僅為2.72，說(shuō)明在醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格層面，參保農(nóng)民存在一定的疑問(wèn)與不滿(mǎn)。

在因子分析前，對(duì)其信度以及因子分析適用性進(jìn)行了檢驗(yàn)，結(jié)果顯示其克隆巴哈系數(shù)為0.88，KMO 為0.89，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為1 437.97（p<0.001），說(shuō)明存在共享因子，各指標(biāo)適合進(jìn)行因子分析。隨后采取主成分分析法抽取因子，以特征根大于1 作為選取標(biāo)準(zhǔn)，共提取出一個(gè)因子，且各指標(biāo)因子載荷均大于0.7，累計(jì)方差解釋率達(dá)62.8%，說(shuō)明提取的公因子可以概括大部分測(cè)量指標(biāo)的信息，因此將其命名為醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知，在下文代替6 項(xiàng)衡量指標(biāo)進(jìn)行回歸分析。詳細(xì)結(jié)果如表4 所示。

表4 醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知描述性統(tǒng)計(jì)及因子分析

（4）政府支持力度測(cè)量與因子分析。采用李克特量表五點(diǎn)尺度的形式，就政府重視程度、宣傳滿(mǎn)意度、資金補(bǔ)助清晰度以及滿(mǎn)意度等方面對(duì)參保農(nóng)民進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，參保農(nóng)民對(duì)于政府在該政策的重視程度、資金補(bǔ)助均持有較高的評(píng)價(jià)，其滿(mǎn)意度分別達(dá)到3.27 和3.14；但在政策宣傳滿(mǎn)意度、補(bǔ)助資金清晰度方面，其平均值均在3 分以下。這說(shuō)明，參保農(nóng)民對(duì)政府給予資金支持是認(rèn)可的，但由于信息阻塞問(wèn)題，參保農(nóng)民對(duì)于政策以及政府補(bǔ)助金額并沒(méi)有清晰了解。

在因子分析前，利用可靠性分析、KMO 測(cè)度和Bartlett's 球形檢驗(yàn)方法進(jìn)行因子分析適當(dāng)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其克隆巴哈系數(shù)為0.8，KMO 為0.72，Bartlett 球形檢驗(yàn)值為690.52（p<0.001），說(shuō)明各指標(biāo)適合進(jìn)行因子分析。同時(shí)，根據(jù)特征根大于1的原則，采取主成分分析法提取公因子。結(jié)果顯示僅提取出一個(gè)因子，且該因子各指標(biāo)因子載荷均大于0.7，累計(jì)方差解釋率達(dá)62.7%，可以概括大部分測(cè)量指標(biāo)的信息，因此將其命名為政府支持力度，在下文代替4 項(xiàng)測(cè)量指標(biāo)進(jìn)行回歸分析。詳細(xì)結(jié)果如表5 所示。

表5 政府支持力度描述性統(tǒng)計(jì)及因子分析

五、實(shí)證研究及其結(jié)果分析

為進(jìn)一步探究繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)機(jī)制的合理性、醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)感知以及政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響，本研究采取解釋變量遞進(jìn)回歸的方法，依次將控制變量、繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)機(jī)制的合理性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知以及政府支持力度納入回歸模型，共得出4 個(gè)模型。其中模型一只包含控制變量，模型二在模型一的基礎(chǔ)上增加城鄉(xiāng)繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性，模型三在模型二的基礎(chǔ)上增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知，模型四則在模型三的基礎(chǔ)上增加政府支持力度。在擬合前，亦對(duì)各模型可能存在的多重共線性以及序列相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)每個(gè)模型其容差均大于0.1，VIF 均小于2，且Durbin-Watson 值均接近于2，表明構(gòu)建的四個(gè)模型均不存在多重共線性和序列相關(guān)性問(wèn)題。擬合后，亦發(fā)現(xiàn)各模型F 值的P 均小于0.001，說(shuō)明各模型均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳情見(jiàn)表6。

表6 參保農(nóng)民醫(yī)保滿(mǎn)意度影響因素的多元回歸分析

1.控制變量對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響分析

由表6 的模型一可知，性別、婚姻狀態(tài)、年齡、身體狀況、文化程度、家庭年收入對(duì)于參保農(nóng)民醫(yī)保滿(mǎn)意度均有顯著影響，且對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的解釋率達(dá)7.5%，具有一定的解釋力。具體來(lái)說(shuō)，性別、身體狀況與家庭年收入對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度呈正向影響。相比于男性而言，女性對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度更高；參保農(nóng)民身體狀況越好，家庭年收入越多，參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度越高。此外，婚姻、年齡以及文化程度對(duì)參保農(nóng)民滿(mǎn)意度呈顯著負(fù)向影響，表明已婚參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度低于未婚參保農(nóng)民；年齡較大的參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度低于年齡較小的參保農(nóng)民；受教育程度高的參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度低于教育程度低的參保農(nóng)民。但值得注意的是在幾個(gè)模型中除性別對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響一直顯著外，婚姻、年齡、身體以及家庭年收入與城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度之間的顯著性在模型二到模型四中均消失，文化程度與城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的顯著性在模型三和模型四中消失，說(shuō)明這5 個(gè)變量對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的解釋力并不穩(wěn)定，可能受到其他核心自變量的影響，以中介變量的形式作用于參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度。

2.繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響

模型二在模型一的基礎(chǔ)上增加了繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的合理性，其調(diào)整后的R2達(dá)0.545，與模型一相比，增加了0.47，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的解釋力大幅提升，說(shuō)明納入的繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度有著較大解釋力。且從模型二可以看出繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的合理性在1%的水平上對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度產(chǎn)生顯著正向影響（β=0.72），即城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性越高，參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度越高，H1得以驗(yàn)證。城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性主要取決于繳費(fèi)要素與報(bào)銷(xiāo)要素之間能否合理搭配，繳費(fèi)要素決定參保農(nóng)民付出成本，報(bào)銷(xiāo)要素決定其發(fā)生健康風(fēng)險(xiǎn)所可能獲得的收益。當(dāng)其繳費(fèi)要素與報(bào)銷(xiāo)要素的搭配越符合農(nóng)民心理預(yù)期，讓參保農(nóng)民覺(jué)得其所獲收益將遠(yuǎn)大于其付出的成本，接近其內(nèi)心對(duì)成本-利益的測(cè)算，符合內(nèi)心的最優(yōu)解，其對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度自然越高。然而值得注意的是，據(jù)調(diào)查，現(xiàn)行參保農(nóng)民對(duì)其繳費(fèi)以及報(bào)銷(xiāo)層面存在明顯的消極認(rèn)知，尤其在繳費(fèi)資金以及報(bào)銷(xiāo)范圍層面參保農(nóng)民不滿(mǎn)程度較高，一定程度上說(shuō)明該維度對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度提升的正向刺激效應(yīng)并未得到充分發(fā)揮，具有較大改進(jìn)空間。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)感知對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響

模型三則是模型二的基礎(chǔ)上增加了醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知，可以發(fā)現(xiàn)其調(diào)整后的R2達(dá)0.696，與模型二相比，增加了0.151，模型解釋力得到進(jìn)一步提升，且從模型三可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務(wù)感知在1%的水平上對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度產(chǎn)生正向影響（β=0.539），即參保農(nóng)民對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知越高，其對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度越高，H2得以驗(yàn)證。這一結(jié)果和于本海等的研究結(jié)論一致[14]，居民參保主要目的在于應(yīng)對(duì)突發(fā)性健康風(fēng)險(xiǎn)，希望能夠在發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)利用城鄉(xiāng)醫(yī)保減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，獲得優(yōu)質(zhì)治療服務(wù)。因此，其在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的花銷(xiāo)、獲得的治療服務(wù)實(shí)際影響著農(nóng)民對(duì)醫(yī)保作用的衡量。當(dāng)參保農(nóng)民僅以較低醫(yī)療成本花銷(xiāo)就能獲得專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療、良好的就醫(yī)療環(huán)境、完善的治療項(xiàng)目以及有效的治療效果時(shí)，參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意度自然就高。但值得注意的是，據(jù)調(diào)查，湖南省盡管在醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施、醫(yī)生技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度等醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的建設(shè)上取得了良好效果，但在醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療成本花銷(xiāo)層面上，參保農(nóng)民對(duì)其滿(mǎn)意度卻相對(duì)較低，有待進(jìn)一步改進(jìn)。

4.政府支持力度對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)滿(mǎn)意度的影響

模型四加入了政府支持力度變量，可以看到其調(diào)整后的R2為0.697，相比于模型三，僅增加了0.001，說(shuō)明該變量的加入對(duì)因變量的變異能起到一定解釋作用，但解釋力相對(duì)微弱。與此同時(shí)，由模型四可以發(fā)現(xiàn)政府支持力度盡管在10%的水平上對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度產(chǎn)生正向影響，即隨著政府支持力度的增加，參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度越高，但其β 值僅為0.054，即政府支持力度每提升一個(gè)單位，參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保的滿(mǎn)意程度僅提升0.054 個(gè)單位，在一定程度上說(shuō)明了政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民滿(mǎn)意度僅有微弱的影響力。其可能的解釋是參保農(nóng)民個(gè)人認(rèn)知與政府改善民生效果之間存在信息不對(duì)稱(chēng)，參保農(nóng)民對(duì)政府提供的支持和補(bǔ)助存在信息壁壘。由于城鄉(xiāng)醫(yī)保的特殊性，參保農(nóng)民直接接觸主體僅為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，與政府接觸相對(duì)較少，且政府宣傳亦不夠，因此導(dǎo)致參保農(nóng)民對(duì)政府在醫(yī)保推行過(guò)程中作出的努力無(wú)法有清晰的認(rèn)知。

5.不同變量對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響程度

由表模型4 可知，城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的合理性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知、政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)分別是0.346、0.512 和0.054，其中醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響力度最大，繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的合理性次之，政府支持的影響力度最小。而這一結(jié)果與以往針對(duì)新農(nóng)合的研究存在一定差異。早期研究中，繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)層面對(duì)參保農(nóng)民滿(mǎn)意度的影響一般都大于醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)所造成的影響[20]，然而本研究中醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的影響程度大幅度超越了繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的影響。這說(shuō)明隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大力推進(jìn)，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度性福利效應(yīng)得到顯現(xiàn)，參保農(nóng)民對(duì)醫(yī)療成本收益考量的重點(diǎn)由繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度物質(zhì)性收益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)性收益變遷，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注顯現(xiàn)出由單一的保障性政策領(lǐng)域逐漸向多元的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域演進(jìn)的趨勢(shì)。

六、結(jié)論及其政策含義

基于湖南省5 個(gè)地級(jí)市的調(diào)查數(shù)據(jù)，本研究采用因子分析和多元線性回歸的方法研究城鄉(xiāng)醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知、政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的影響，研究結(jié)果表明：

（1）城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化效應(yīng)得到顯現(xiàn)，總體層面得到了參保農(nóng)民的認(rèn)可，參保農(nóng)民對(duì)其具有較高的滿(mǎn)意度，但城鄉(xiāng)醫(yī)保的現(xiàn)況并未達(dá)到農(nóng)民參保最初期望，盡管其相比于新農(nóng)合，在減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)、增強(qiáng)民生福利發(fā)揮了巨大效用，但是其也僅實(shí)現(xiàn)了從“低水平”到“?；尽钡目缭剑c參保農(nóng)民理想的醫(yī)保狀態(tài)依然存在較大差距。

（2）醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知以及政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的提升均有顯著正向影響，繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度設(shè)計(jì)得越合理，參保農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知越高，政府支持力度越大，參保農(nóng)民對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度越高。但現(xiàn)有醫(yī)保中，三者對(duì)于參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度的正向刺激效應(yīng)并未得到充分發(fā)揮，均在不同程度上存在阻抑內(nèi)容，尤其是政府支持力度對(duì)參保農(nóng)民滿(mǎn)意度的影響效應(yīng)極為微弱，政府支持與參保農(nóng)民間存在較大的信息傳播障礙。

（3）醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性、醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知和政府支持力度在促進(jìn)參保農(nóng)民城鄉(xiāng)醫(yī)保滿(mǎn)意度提升方面存在非均衡性效應(yīng)，其中醫(yī)療服務(wù)價(jià)值感知促進(jìn)效應(yīng)最大，醫(yī)保繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度合理性次之，政府支持力度促進(jìn)效應(yīng)最小。參保農(nóng)民對(duì)醫(yī)療成本收益考量的重點(diǎn)由繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度物質(zhì)性收益向醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)性收益變遷，對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注顯現(xiàn)出由單一的保障性政策領(lǐng)域逐漸向多元的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域演進(jìn)的趨勢(shì)。

上述結(jié)論具有如下政策含義：

（1）在完善繳費(fèi)報(bào)銷(xiāo)制度的合理性層面，一是結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，根據(jù)地方農(nóng)民繳費(fèi)能力及地方財(cái)政能力科學(xué)測(cè)算繳費(fèi)金額，穩(wěn)步控制價(jià)格增長(zhǎng)速度。二是要根據(jù)地區(qū)特色，設(shè)置人性化、簡(jiǎn)約化、信息化繳費(fèi)方式及繳費(fèi)程序。三是要綜合利用醫(yī)保精算技術(shù)，結(jié)合地方實(shí)際精確測(cè)算城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)起付線、報(bào)銷(xiāo)比例等相關(guān)內(nèi)容。四是針對(duì)不同人群，適當(dāng)放寬醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍，增加藥品報(bào)銷(xiāo)目錄，減少自費(fèi)藥品和治療項(xiàng)目比例。

（2）在優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)層面，一是根據(jù)各地農(nóng)村經(jīng)濟(jì)水平，合理制定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，并建立公開(kāi)透明的各環(huán)節(jié)收費(fèi)機(jī)制，保證居民知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。二是制定基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬性建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)療設(shè)備種類(lèi)和數(shù)量、醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)性和數(shù)量及構(gòu)成比例等方面確定最低標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境改造，全方位提升基層定點(diǎn)醫(yī)療硬件和軟件水平，增強(qiáng)該地病患醫(yī)療服務(wù)感知滿(mǎn)意度。三是加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，積極鼓勵(lì)省、市、縣級(jí)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員前往基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行指導(dǎo)交流，并對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展有針對(duì)性的培訓(xùn)，切實(shí)提升農(nóng)村基層醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平。四是完善藥品供應(yīng)機(jī)制，嚴(yán)格管控藥品生產(chǎn)、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、銷(xiāo)售全過(guò)程，切實(shí)保證基層藥店藥品供應(yīng)的種類(lèi)和質(zhì)量。

（3）在提高政府支持力度層面，一是加強(qiáng)政府補(bǔ)貼力度，提升政府資金補(bǔ)助精準(zhǔn)性，精準(zhǔn)識(shí)別補(bǔ)助人群，針對(duì)不同人群科學(xué)設(shè)置補(bǔ)助梯度，實(shí)現(xiàn)從低水平普惠到高質(zhì)量特惠的有效轉(zhuǎn)變。二是加強(qiáng)宣傳力度，創(chuàng)新宣傳方式，充分運(yùn)用信息化、數(shù)字化平臺(tái)，將傳統(tǒng)媒介電視、報(bào)紙、宣傳單等與新型媒介網(wǎng)絡(luò)、微信推送等相互結(jié)合，進(jìn)行全面且多樣化的宣傳，消除參保農(nóng)民對(duì)政府支持的認(rèn)知障礙，切實(shí)提升參保農(nóng)民對(duì)政府及制度的認(rèn)同感。

注釋?zhuān)?/p>

① 通常情況下，克隆巴哈系數(shù)達(dá)到0.7 以上表示問(wèn)卷具有較高信度。

② KMO 檢驗(yàn)是對(duì)變量間的偏相關(guān)進(jìn)行測(cè)量，其值越接近1說(shuō)明變量越適合因子分析；Bartlett 球形檢驗(yàn)則用來(lái)判斷相關(guān)矩陣是否單位矩陣，當(dāng)P＜0.05，說(shuō)明問(wèn)卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。