李人杰，朱軼，姜為民

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇 蘇州 215006)

頸胸段脊柱嚴格意義上來說指C7～T1，該處骨折脫位發(fā)病率約占頸椎損傷的9%，由于該段處于頸椎前凸和胸椎后凸的結合部，應力集中，損傷后穩(wěn)定性不佳，常伴有脊髓及神經根的刺激或損傷癥狀。C7～T1處于頸椎生理前凸向胸椎生理后凸的過渡區(qū)域，當人體受到縱向的應力時，應力作用于頸胸段，從活動的C7轉向相對固定的T1(肋椎關節(jié)和關節(jié)突關節(jié))，很容易造成C7～T1脫位，一旦脫位處于嵌頓狀態(tài)，很難單純通過牽引復位。此外，脊髓頸膨大部分位于C4～T1水平，該處椎管相較其他節(jié)段狹窄，一旦損傷，損傷節(jié)段以下完全癱瘓。該類損傷的特點決定了其保守治療效果差，復位困難，外科手術治療成為解決頸胸段骨折脫位的重要措施。由于C7～T1獨特的解剖特點，建議采用手術治療緩解脊髓神經壓迫、恢復頸椎序列、重建頸椎穩(wěn)定性，但具體手術入路仍存在較大爭議[1-3]。頸胸段脊柱手術既往開展不多，主要因其周圍解剖結構復雜，顯露困難。許多學者對頸胸段脊柱前路手術的入路做了不少嘗試，提出了如全胸骨切口入路、低位下頸椎前方入路、經頸前胸骨柄聯合入路、切除肋骨床經胸膜腔入路、肩胛骨下經胸入路以及其他一些改良的手術入路。本文主要就頸胸段脊柱手術的解剖和常用入路作一綜述。

1 頸胸段脊柱骨折的影像和解剖特點

頸胸段脊柱骨折脫位是一種容易漏診的脊柱創(chuàng)傷，診斷也比較困難，特別是患者昏迷或是肥胖和老年患者。由于肩關節(jié)在側，胸骨在前，僅憑頸椎正側位X線片診斷漏診率頗高，因此頸胸段CT掃描等檢查必不可少。Jelly等[4]報道了73例多處受傷患者的研究結果，這些患者接受了頸胸交界處的CT掃描，共發(fā)現20例脊柱骨折，其中頸胸交界處骨折12例，而12例中有7例是X線沒有發(fā)現的骨折(T1橫突骨折1例，C7椎弓根和椎體骨折1例，第1、第2肋骨后弓骨折5例)。CT檢查必須從頸椎一直掃到第6胸椎，在某些情況下進一步完善MRI檢查是很有必要的，因為MRI可顯示脊髓及椎間盤損傷情況。當MRI顯示椎間盤脫垂時，建議在復位前進行前路椎間盤切除術，這樣在復位過程中突出的椎間盤不會壓迫脊髓。早期的頸椎動態(tài)X線有助于克服MRI的假陽性結果，頸椎動態(tài)X線雖然經濟方便，但是患者的保護性痙攣和潛在的神經風險限制了其早期應用。因此，我們只有在早期不能進行MRI檢查，或不能確定頸椎是否存在頸椎不穩(wěn)時，可在密切監(jiān)測下使用頸椎動態(tài)X線。盡管早期MRI檢查可能會在一定程度上延遲復位，增加了潛在的風險，但MRI對確定脊髓壓迫狀態(tài)(壓迫的程度、方向、性質)及周圍軟組織損傷程度，判斷頸椎是否穩(wěn)定具有重要意義。

脊柱頸胸段的手術顯露一直是脊柱手術的一個難點。C7～T1對應區(qū)域解剖復雜，在前方存在眾多骨性結構，包括胸骨柄、鎖骨和肋骨，使術野暴露成為一個難題。該區(qū)域系頸椎生理前凸向胸椎生理后凸的過渡區(qū)域，后凸畸形嚴重的患者手術難度很大。此外，前方毗鄰重要器官如主動脈弓、胸導管、交感神經鏈、喉返神經等，一旦損傷后果嚴重。而胸導管和喉返神經是手術中最容易損傷的器官。

胸導管在T4水平位于椎體左前方，沿著縱隔胸膜垂直移行至T2水平，隨后繼續(xù)沿著左上方走行，前方緊貼左側鎖骨下動脈和頸動脈鞘，在C7～T1水平形成胸導管弓的概率為79%。越過胸膜頂及其后方的膈神經、椎動脈、頸交感干和鎖骨下動脈，隨后向下匯入左側靜脈角。胸導管弓頂與左側鎖骨上緣之間的垂直距離平均為(10.9±4.6)mm；弓頂垂線與左鎖骨最內端的水平距離平均為(19.7±3.3)mm；弓頂至前正中線的距離：男(33.32±2.97)mm，女(26.20±2.03)mm。

左側喉返神經由迷走神經發(fā)出后，其穿入臟筋膜點對應T2～3椎間盤、T3椎體(占85%)，在T2～3椎間盤以上為臟筋膜覆蓋，繞過主動脈弓后進入氣管食管溝內；右側喉返神經由迷走神經發(fā)出后，由外側繞過鎖骨下動脈進入臟筋膜，其穿入臟筋膜點對應C7～T1椎間盤、T1椎體(占87.2%)。在C7～T1椎間盤以上的喉返神經為臟筋膜覆蓋，沿著臟筋膜內壁走行，隨后在C6～7椎間向內進入氣管食管溝。臟筋膜覆蓋可避免術中損傷喉返神經，故頸胸段脊柱手術左右側入路分別在T2～3及C7～T1椎間盤水平以上是安全的。此外，右喉返神經走行差異較大[C7水平右喉返神經距離食管氣管溝前方(6.5±1.2)mm，外側(7.3±0.8)mm]，故右側入路手術較左側更為危險。

主動脈弓頂多數位于T3水平以下，其與椎體的位置關系占比：T3占70%，T2～3占20%，T2下緣占7%和T3～4占3%。上腔靜脈起點所在椎體水平：T3占63%，T3～4占17%，T2～3占13%，T2下緣占3%，T4上緣占3%；男女之間比較差異無統(tǒng)計學意義。左頭臂靜脈長度為(6.7±0.97)cm，其與頭臂干交點距胸骨上切跡的垂直距離為(5.3±2.1)cm，兩者交點可作為確定左頭臂靜脈的標志。頸交感干位于頸長肌和椎前筋膜之間，至C6～7椎間盤水平時距頸長肌內側緣最近，在T1椎體水平平對第1肋骨頸前方。頸中神經節(jié)多位于C6橫突的前方、甲狀腺下動脈與頸總動脈之間。C6～7水平頸交感干最易受到損傷，手術時應盡可能緊貼中線，減少頸長肌的剝離。

2 頸胸段手術發(fā)展史

1894年，Menard等[5]首次報告了后入路顯露頸胸段及上胸椎區(qū)域。1954年，Capener等[6]提出了經右側肩胛骨下胸腔入路，通過切除側后方長肋骨顯露上胸椎區(qū)域。1957年，Cauchoix等[7]提出全胸骨切開入路用來治療T3軟骨肉瘤的手術入路方式。1958年，Robinson等[8]提出低位下頸椎前方入路，該入路相較全胸骨切開入路損傷及出血量都較少，術后康復時間短。1976年，Fielding等[9]首次用該入路治療頸胸段損傷。1995年Gieger[10]改良了這一入路，具有出血少、康復快的優(yōu)點，但也因暴露范圍有限，易損傷喉返神經及胸導管。1984年，Sundaresan等[11]報道了經頸前路胸骨柄“T”形切口聯合入路手術，但該術式在暴露過程中會造成較大的骨缺損，2年后Lesoin等[12]改良了這一術式，通過切除同側內1/3鎖骨及胸骨柄上部充分暴露后方椎體，便于術后進行回植。Kurz等[13]后來又將切口改變?yōu)椴磺虚_胸骨柄，但切除鎖骨的內1/3作植骨用。2000年，Rubino等[14]開始嘗試采用內窺鏡技術治療頸胸段脊柱疾患。2002年，Luk等[15]提出了經頸前胸骨柄聯合入路。2008年，Aramomi等[16]第一次介紹了前路椎弓根螺釘固定技術，隨后Zhao等[17]將其應用于頸胸交界處從前路重建頸椎穩(wěn)定性，有效避免了后路相關并發(fā)癥。2016年，Jhas等[18]介紹了一種鈍角椎板切除術，此類術式的優(yōu)點在于減少了肌肉剝離，最大限度維持頸胸段的穩(wěn)定性。2017年，Han等[19]設計了一種新的手術體位，無需更換體位即可完成頸胸段前后聯合入路。同年，Ohya等[20]介紹了一種在CT導航下治療C7雙側椎弓根骨折的術式，與常規(guī)開放手術相比，此種術式具有微創(chuàng)、手術時間短等優(yōu)勢，適用于無法耐受開放手術的高齡患者。2019年，Liu等[21]介紹了一種新型治療下頸椎關節(jié)脫位的手術入路，與傳統(tǒng)的后-前入路相比，具有較高的小關節(jié)復位率與創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。

3 頸胸段損傷的分型

頸胸交界區(qū)C7～T1在內的C3～T1椎體、韌帶、關節(jié)的損傷可歸類于下頸椎損傷，其分型系統(tǒng)的確立和完善經歷了較為漫長的發(fā)展過程。目前最新的分型系統(tǒng)是Vaccaro等[22]在下頸椎損傷分型[23]的基礎上提出的AOspine分型，該分型依據頸椎骨折形態(tài)、關節(jié)突關節(jié)損傷形態(tài)、神經功能狀況、個案處理建議進行分類。按照頸椎骨折形態(tài)可分為：(1)A型，壓縮性骨折，根據單純棘突或椎板骨折、累計終板的壓縮或爆裂型骨折繼續(xù)分為多個亞型；(2)B型，牽張性損傷，損傷經骨性結構、經骨韌帶結構、過伸性損傷等3個亞型；(3)C型，旋轉脫位性損傷，包括頸椎椎體各個方向的旋轉脫位。按照關節(jié)突關節(jié)的損傷形態(tài)可分為：(1)骨折塊無移位且小于1 cm，小于關節(jié)突關節(jié)面積的40%；(2)骨折塊移位且大于1 cm，大于關節(jié)突關節(jié)面積的40%；(3)關節(jié)突關節(jié)骨折塊漂??；(4)關節(jié)突關節(jié)絞鎖或脫位。按神經功能狀態(tài)分為：(1)無神經損傷；(2)一過性神經損傷；(3)損傷神經根；(4)不完全性脊髓損傷；(5)完全性脊髓損傷；(6)因患者腦外傷昏迷或其他因素無法明確損傷情況。Urrutia等[24]對該分型進行了可信度研究，在65例下頸椎損傷患者中采用AOspine分型系統(tǒng)，對多名觀察者的分型結果進行分析，發(fā)現觀察者間的一致性為44.6%，可信度為0.61；觀察者內的一致性為77.4%，可信度為0.68。Silva等[25]的研究也得出了類似的結果。

4 頸胸段脊柱骨折脫位的治療

4.1 術前準備 C7～T1骨折脫位多與高能量損傷有關，因此常常合并有其他嚴重更明顯或危及生命的損傷，呼吸功能障礙是導致頸胸段脊髓損傷患者死亡的主要原因。對于懷疑有頸椎損傷的患者，在搬動之前應予以全面神經系統(tǒng)檢查，切勿讓患者坐起或使頸椎屈伸，并予以頸托保護固定。早期給予頸髓損傷患者高劑量甲潑尼龍可減少脊髓的繼發(fā)性損傷，盡可能保留脊髓和神經根的功能。理論上來講，快速解除脊髓壓迫，重建或回復頸椎的正常解剖排列，有利于促進神經功能的恢復，這一點已經得到了動物實驗結果的支持。然而，由于缺乏隨機雙盲和前瞻性臨床試驗，對于頸髓損傷患者的手術時間仍存在爭議。實驗結果表明，脊髓損傷以后的8～12 h是治療的最佳時機。但由于肢體、臟器常見的伴發(fā)損傷，加上術前診斷和準備時間，通常6～8 h內難以完成一臺急診手術。此外，此類手術還有大量失血和圍手術期并發(fā)癥的風險。Liu等[26]對595例外傷性頸椎損傷伴神經功能損傷的患者進行半年隨訪得出結論：手術時機不影響神經功能恢復。相反，早期的手術干預與高死亡率和神經系統(tǒng)惡化掛鉤，應當在脊髓水腫期結束后，患者一般情況穩(wěn)定時選擇手術減壓。因此，選擇合適的手術時間對脊髓損傷的患者來說至關重要。

早期顱骨牽引可能在短時間內使脫位的頸椎小關節(jié)突復位，是防止繼發(fā)性脊髓損傷的方法，為神經功能獲得最大程度地恢復創(chuàng)造條件，從而提高患者的生存率及生活質量。若明確診斷為頸胸段脊柱不穩(wěn)，使用重量為4 kg的Halo架來維持脊柱的穩(wěn)定性。如果患者處于清醒、合作狀態(tài)，動態(tài)地監(jiān)測神經功能和頸椎序列能最大程度地減少神經功能惡化。持續(xù)的牽引能最大程度減少患者保護性肌肉痙攣。如果在牽引復位過程中出現嚴重的頸部、上肢疼痛需要立刻停止牽引，采用手術復位固定。如果閉合牽引復位成功則繼續(xù)維持牽引并擇期手術固定。

4.2 手術治療

4.2.1 手術入路 雖然手術是大多數醫(yī)生的選擇，但在手術時間、手術入路、固定節(jié)段、固定物、處理伴發(fā)的病理改變(外傷性椎間盤突出/損傷、小關節(jié)交鎖)有很大的爭議。此外，對于那些不需特定手術入路的患者而言，選擇前路還是后路重建脊柱序列效果更好也存在爭議。目前，頸胸段脊柱骨折手術方法較多，包括單純前路、單純后路、前后路聯合手術治療，這主要取決于骨折部位、損傷類型及術者對手術入路的熟悉程度。前路手術解剖復雜，術野顯露困難且易損傷重要器官，此外，單純前路治療可因內固定強度不足而造成脊柱不穩(wěn)。后路手術可直接復位脫位的小關節(jié)突，但也存在椎體前方結構視野差、螺釘固定困難等弊端。前后聯合入路療效顯著，能充分解除骨折壓迫，同時螺釘松動率低于單純前路手術，但該入路手術時間長、出血多，不適用于體質差難以耐受一次手術患者。對于骨折脫位、關節(jié)突交鎖伴頸脊髓不全損傷患者，Lenoir等[27]認為后路手術直接作用于關節(jié)突易解鎖復位，且因復位過程中破損椎間盤系相對向前方移動，很難造成神經損傷加重，重建后方的穩(wěn)定性還保障了體位翻身時的安全性，因而支持先后路復位再前路植骨融合內固定。Medagam等[28]報道稱前路手術可直接切除椎間盤，解除脊髓前方壓迫，固定強度也足夠可靠，植骨融合時間短于后路手術組。研究[29]報道證實了前路與后路兩種手術入路在術后患者的Cobb角、水平移位差異并無統(tǒng)計學意義。Allred等[30]支持先行前路手術重建頸椎矢狀面平衡后再后路復位，認為后路直接復位可能會導致破碎骨塊突入椎管進而加重脊髓損傷，而且不能恢復頸椎前凸，但前后路聯合手術也存在手術時間長、創(chuàng)傷大、出血多及費用貴等問題。Reindl等[31]報告中提到在41例未經后路固定治療的創(chuàng)傷性頸椎脫位患者中，其復位失敗率達25%。有研究表明[32]，單純的前路手術對重度屈曲牽張型損傷效果一般。Theodotou等[33]報道稱部分患者前路暴露C7～T1椎間隙困難，該區(qū)域的曲度變化較大，對于鎖定板的塑性要求比較高。Johnson等[34]對87例一側或雙側小關節(jié)骨折半脫位行前路椎間盤切除融合鋼板內固定術，其后隨訪發(fā)現術后頸椎序列丟失達13%。Kreshak等[35]則稱對于三柱損傷患者，前后路聯合固定是有必要的，而單純后路固定即可滿足兩柱損傷造成的不穩(wěn)。Payer等[36]認為若前路復位失敗，可按前路-后路-再前路的手術方式來處理。對于陳舊性骨折脫位的患者，他認為前路-后路-再前路的手術方式可實現徹底減壓復位。力學研究[37]表明小關節(jié)與關節(jié)囊、椎間盤和韌帶共同維持頸椎穩(wěn)定性，伴小關節(jié)的損傷患者脊髓損傷預后較差。

4.2.2 手術并發(fā)癥 C7～T1手術入路選擇不同，各種臨床手術并發(fā)癥也不罕見。C7～T1神經根參與臂叢神經構成，支配雙上肢感覺以及運動功能，損傷該處神經根可導致雙上肢感覺及運動功能受影響。喉返神經損傷是頸胸段前路手術常見并發(fā)癥，與術者不熟悉解剖結構且操作粗暴有關，一般牽拉傷術后能自行恢復。此外，手術過程中為了從前外側暴露椎體前緣，把頸長肌連同椎動脈一起推向外側，容易損傷頸交感干出現無汗、面部潮紅等Horner綜合征的表現。選擇前路椎間減壓后植骨融合鈦板固定，鈦板不易貼合，頸椎生理曲度沒有恢復，后凸畸形沒有矯正，后期常出現慢性頸痛，加速鄰近節(jié)段退變。在頸胸交界區(qū)，最易受損的血管是椎動脈。在后路手術中椎動脈的醫(yī)源性損傷包括瘺管、假性動脈瘤、大出血、遲發(fā)性出血、血栓或栓塞、小腦或腦干梗死。其他損傷原因如椎弓根壁破裂損傷硬腦膜、神經根、脊髓以及螺釘太長導致食管穿孔等。腦脊液漏、軸性頸痛也是脊柱后路手術常見并發(fā)癥，保留C7棘突及附著韌帶可以降低軸性癥狀的發(fā)生率。此外，頸胸段損傷可因肋間肌癱瘓導致呼吸困難，嚴重者肺部感染喪失手術時機，影響神經功能恢復。

5 總結與展望

對于頸胸段脊柱骨折脫位的患者，其治療的基本原則為：清除游離骨塊、恢復頸胸段生理曲度及重建穩(wěn)定性。及時的診斷并干預是避免患者在遭受重大暴力創(chuàng)傷后出現繼發(fā)性脊髓損傷的關鍵。根據患者一般情況、損傷類型、局部解剖特點和神經功能確定最佳手術策略，為神經功能獲得最大程度地恢復創(chuàng)造條件，個體化的手術治療是手術成功的關鍵。未來，隨著骨科技術的進一步發(fā)展，頸胸段骨折脫位的治療將向著微創(chuàng)、減少損傷和縮短康復時間進一步努力。