羅登榜

（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院 普外科，江蘇 泗洪 223900）

0 引言

臨床上，甲狀腺癌為臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全身腫瘤中占1%左右，包括髓樣癌、未分化癌、濾泡狀癌以及乳頭狀癌四種病理類型，其中最常見的病理類型為乳頭狀癌[1-2]。甲狀腺癌發(fā)病原因錯(cuò)綜復(fù)雜，與碘缺乏、放射線、促甲狀腺激素、性激素、生甲狀腺腫物以及其他甲狀腺疾病存在密切相關(guān)性[3]。甲狀腺癌根治術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的常見方式之一，雖然可獲得理想的手術(shù)治療效果，但術(shù)后也可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，其中喉返神經(jīng)損傷便十分常見[4-5]。一側(cè)喉返神經(jīng)損傷可能會(huì)導(dǎo)致患者飲水嗆咳、聲音嘶啞，兩側(cè)喉返神經(jīng)損傷則可能導(dǎo)致患者呼吸困難或者窒息，對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[6]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)水平不斷提高，喉返神經(jīng)能量平臺(tái)以及監(jiān)測儀被廣泛應(yīng)用于甲狀腺癌術(shù)中，喉返神經(jīng)損傷率也隨之降低，但依舊時(shí)有發(fā)生，這可能與術(shù)中未合理顯露、保護(hù)喉返神經(jīng)相關(guān)[7-8]。鑒于此，本研究主要針對(duì)甲狀腺癌手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露技術(shù)的應(yīng)用效果進(jìn)行探究，并將在我院行手術(shù)治療的100例甲狀腺乳頭狀癌患者視為研究對(duì)象。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2018年1月至2020年9月在江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院行手術(shù)治療的100例甲狀腺乳頭狀癌患者視為研究對(duì)象，男38例，女62例，年齡32~74歲，平均（49.63±2.09）歲，所有患者術(shù)前均經(jīng)纖維喉鏡、CT檢查以及B超檢查顯示雙側(cè)聲帶運(yùn)動(dòng)均正常。22例患者行甲狀腺全切術(shù)與患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，78例患者行甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除與患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者均知情同意，且研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法。所有患者均在全麻狀態(tài)下行手術(shù)治療，手術(shù)過程中對(duì)出血進(jìn)行嚴(yán)格控制，確保能獲得清晰的手術(shù)視野，將皮膚、皮下組織以及頸闊肌逐層切開并進(jìn)行分離，對(duì)帶狀肌進(jìn)行牽拉，使得患側(cè)甲狀腺得以充分顯露之后，先對(duì)甲狀腺上極進(jìn)行游離，與上極緊貼，將甲狀腺上動(dòng)靜脈結(jié)扎離斷，按照從上到下的順序?qū)谞钕賯?cè)葉進(jìn)行游離，并將甲狀腺中靜脈結(jié)扎，然后再繼續(xù)向下對(duì)腺體進(jìn)行游離，并將甲狀腺下動(dòng)脈分離，在氣管食管溝、頸總動(dòng)脈以及甲狀腺下動(dòng)脈組成的喉返神經(jīng)解剖三角內(nèi)對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行查找，主要將甲狀腺下動(dòng)脈水平位置作為標(biāo)志，對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行尋找；部分患者在對(duì)甲狀旁腺進(jìn)行游離之后，將環(huán)甲關(guān)節(jié)當(dāng)成標(biāo)志，將喉返神經(jīng)分離、顯露至喉處，沿著喉返神經(jīng)向下方進(jìn)行分離，分離、保護(hù)喉返神經(jīng)之后，與甲狀腺后被膜緊貼，對(duì)下甲狀旁腺進(jìn)行分離，最后完整切除腺葉。本研究中1例患者腫瘤組織包繞喉返神經(jīng)，損傷了正常喉返神經(jīng)結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程中切除受到侵犯的神經(jīng)，并采用放大鏡進(jìn)行輔助，吻合喉返神經(jīng)斷端。本研究中22例患者切除甲狀腺全葉之后，行常規(guī)患側(cè)VI區(qū)淋巴結(jié)廓清術(shù)，78例患者行甲狀腺患側(cè)腺葉+峽部切除與患側(cè)頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)。分析手術(shù)治療效果以及術(shù)后聲帶情況、腫瘤復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

所有患者均成功顯露喉返神經(jīng)，共122條，甲狀腺腺體及癌腫包塊完整切除；術(shù)后5例出現(xiàn)單側(cè)聲帶活動(dòng)障礙，1例患者1年內(nèi)恢復(fù)正常，4例未恢復(fù)正常，無腫瘤復(fù)發(fā)病例。

3 討論

臨床上，甲狀腺癌為臨床發(fā)病率較高的頭頸部惡性腫瘤之一，通常需要采用以手術(shù)療法為主的綜合療法進(jìn)行治療[9]。為了確保手術(shù)順利開展與手術(shù)質(zhì)量，手術(shù)過程中合理保護(hù)甲狀腺旁腺與喉返神經(jīng)十分必要。一般而言，甲狀腺手術(shù)操作區(qū)域具有十分豐富的血流分布，尤其是癌腫周邊，血管分布十分密集，所以對(duì)手術(shù)區(qū)域出血情況進(jìn)行嚴(yán)格控制，確保獲得清晰、開闊的手術(shù)視野，對(duì)于降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率具有十分重要的價(jià)值[10-11]。喉返神經(jīng)損傷為甲狀腺手術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，不僅會(huì)增加患者的身心痛苦，同時(shí)還會(huì)對(duì)其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)甲狀腺癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的原因進(jìn)行歸納總結(jié)，大致可歸為以下幾點(diǎn)：①未全面了解喉返神經(jīng)及其分支位置、解剖變異情況，行局部止血操作時(shí)將喉返神經(jīng)誤扎；對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈、環(huán)甲關(guān)節(jié)等解剖標(biāo)志未進(jìn)行仔細(xì)辨認(rèn)，而以上區(qū)域的喉返神經(jīng)位置相對(duì)恒定。故極易受到損傷[12]。②手術(shù)過程中推擠腫物使得喉返神經(jīng)移位，未對(duì)其進(jìn)行仔細(xì)分離，使得喉返神經(jīng)受到損傷。③喉返神經(jīng)被甲狀腺腫物包繞，分離難度較大，強(qiáng)行分離之后會(huì)使得喉返神經(jīng)受到損傷。④在喉返神經(jīng)周邊行電凝止血操作，使得喉返神經(jīng)受到電傳導(dǎo)燒灼傷。⑤手術(shù)操作過程中動(dòng)作不輕柔，使得甲狀腺腺葉被過度牽拉，進(jìn)而損傷喉返神經(jīng)。⑥手術(shù)完成之后術(shù)區(qū)局部積血，受組織水腫壓迫，使得喉返神經(jīng)暫時(shí)性受到損傷[13]。

因甲狀腺癌術(shù)后喉返神經(jīng)損傷給患者帶來諸多不良影響，故術(shù)中怎樣避免喉返神經(jīng)受損屬于一個(gè)十分重要的問題。研究顯示，相較于甲狀腺癌術(shù)中未顯露喉返神經(jīng)者，術(shù)中顯露喉返神經(jīng)患者的喉返神經(jīng)損傷率更低。諸多學(xué)者均認(rèn)為，甲狀腺切除術(shù)中顯露喉返神經(jīng)是防止其受損的金標(biāo)準(zhǔn)，但也有部分學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺良性腫瘤患者行甲狀腺切除術(shù)時(shí)，手術(shù)過程中不一定要將喉返神經(jīng)暴露，認(rèn)為對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行解剖的過程中可能會(huì)將喉返神經(jīng)受損率提高，但臨床主流意見均是贊同術(shù)中顯露喉返神經(jīng)[14]。本研究為了降低術(shù)后喉返神經(jīng)受損率，本研究在術(shù)中采用喉返神經(jīng)顯露技術(shù)，結(jié)果顯示，所有患者均成功顯露喉返神經(jīng)，共122條，甲狀腺腺體及癌腫包塊完整切除；術(shù)后5例出現(xiàn)單側(cè)聲帶活動(dòng)障礙，1例患者1年內(nèi)恢復(fù)正常，4例未恢復(fù)正常，無腫瘤復(fù)發(fā)病例。提示甲狀腺癌術(shù)中探查喉返神經(jīng)有助于腺體及癌腫的完整切除，是防止術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的有效方法，對(duì)保證患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。為了有效預(yù)防喉返神經(jīng)受損，本研究總結(jié)了以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：①對(duì)喉返神經(jīng)及其分支變異、解剖情況進(jìn)行充分了解與熟悉，在嚴(yán)格遵循相關(guān)規(guī)范的情況下解剖喉返神經(jīng)，如果解剖過程中遇到條索狀組織，應(yīng)在暴露喉返神經(jīng)之后再將其切斷，如果手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)被侵犯，那么便要根據(jù)侵犯段情況來決定是否切除病變段。②確保手術(shù)視野清晰，若喉返神經(jīng)周邊出現(xiàn)廣泛性滲血情況，則需先行壓迫止血，等到手術(shù)視野清晰之后，再將其結(jié)扎，避免行盲目性鉗夾止血操作。③對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行分離時(shí)，結(jié)合鈍性、銳性分離方式，防止?fàn)坷^度。④對(duì)神經(jīng)進(jìn)行分離時(shí)，應(yīng)充分注意神經(jīng)走向與解剖層次，防止某點(diǎn)過深分離，進(jìn)而出現(xiàn)深部出血情況。⑤手術(shù)過程中應(yīng)采用神經(jīng)監(jiān)測儀來密切監(jiān)測疑似喉返神經(jīng)的條索狀組織，以此來將喉返神經(jīng)損傷率降低。⑥防止喉返神經(jīng)長時(shí)間暴露，手術(shù)完成之后積極進(jìn)行引流，并給予患者神經(jīng)營養(yǎng)藥物與激素類藥物。

綜上所述，甲狀腺癌術(shù)中探查喉返神經(jīng)有助于腺體及癌腫的完整切除，是防止術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹的有效方法，對(duì)保證患者術(shù)后生活質(zhì)量具有重要意義。