李玲娟 龔琦勝 杜孟芯 蔣槺 張勤修

慢性扁桃體炎多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)展而來，屬中醫(yī)乳蛾范疇，發(fā)病率為22.04%[1]，臨床以異物感，咽痛，咽干，咽癢，刺激性咳嗽，口臭等為主要表現(xiàn)。其以兒童多見，扁桃體腫大會引起患兒鼾眠，甚至呼吸不暢[2]。西醫(yī)治療以手術(shù)為主，有相關(guān)研究表示不管是單側(cè)還是雙側(cè)扁桃體摘除，對患者免疫功能無明顯影響[3-7]，中醫(yī)外治法更有一定優(yōu)勢,中醫(yī)烙法就是其中典型。

中醫(yī)烙對慢性扁桃體炎具有抗炎作用[8-9]，可提高患者免疫球蛋白表達(dá)水平，從而提高機(jī)體免疫能力[10-11]。中醫(yī)烙法無需麻醉，術(shù)后不出血，不影響正常生活，減輕了患者的痛苦，而且操作簡單，價(jià)格低廉，無明顯禁忌癥，遠(yuǎn)期療效好[12]。但由于其治療周期較長，影響了患者依從性。隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)烙法也不斷完善，近年來許多研究者將其進(jìn)行改良[13-15]，在保證療效的同時(shí)，使患者具有更好的體驗(yàn)感，提高了患者依從性。

中醫(yī)烙法具有療效好，操作簡單，安全性高，價(jià)格低廉等優(yōu)勢[16]，但尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。本研究旨在回顧中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的相關(guān)研究，總結(jié)和評估中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的臨床療效和安全性，以期為中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，促進(jìn)其臨床推廣及應(yīng)用，減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象：中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的RCT研究。(2)干預(yù)措施：治療組干預(yù)措施為中醫(yī)烙法，對照組干預(yù)措施為除中醫(yī)烙法外的其他治療方法。(3)結(jié)局指標(biāo)：必須包含療效評定。(4)西醫(yī)診斷符合1995年衛(wèi)生部頒布的《慢性扁桃體炎診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》(5)中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)耳鼻咽喉科疾病診斷與療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)研究對象：排除非“中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎RCT研究”的文獻(xiàn)。(2)干預(yù)措施：排除治療組干預(yù)措施非中醫(yī)烙法的研究。(3)結(jié)局指標(biāo)：不包括療效評定的研究。(4)排除動物實(shí)驗(yàn)的研究。(5)排除數(shù)據(jù)不完整的研究。

1.3文獻(xiàn)檢索

檢索以下數(shù)據(jù)庫：中國知網(wǎng)(CNKI)、中國科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)信息網(wǎng)站、Pubmed、Embase、Cochrane圖書館、Medline數(shù)據(jù)庫。檢索主題詞包括：烙法(Cauterization)，慢性扁桃體炎(Chronic tonsillitis)。

1.4文獻(xiàn)及數(shù)據(jù)處理

1.4.1文獻(xiàn)篩選 由兩位作者根據(jù)以上設(shè)計(jì)獨(dú)立進(jìn)行搜索，記錄相關(guān)文獻(xiàn)標(biāo)題并去重，兩位研究員獨(dú)立閱讀去重后文獻(xiàn)的摘要，根據(jù)預(yù)先制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步篩選，對篩選出的文獻(xiàn)進(jìn)行全文通讀，得出最終納入文獻(xiàn)。

1.4.2數(shù)據(jù)提取 提取納入文獻(xiàn)第一作者的姓名、發(fā)表年限，研究對象的年齡、病程，參與患者的男女樣本量，干預(yù)措施，療程，結(jié)局指標(biāo)，各組有效事件、不良反應(yīng)等信息。

1.5文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

按照考科藍(lán)系統(tǒng)評價(jià)手冊推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)，由兩位評審員獨(dú)立進(jìn)行，若有分歧，則與第三位審稿人討論解決。評價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生方式、分配隱藏方案、對受試者及實(shí)驗(yàn)人員實(shí)施盲法、對結(jié)局評估員施盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告實(shí)驗(yàn)結(jié)果、其他偏倚來源幾方面。

1.6統(tǒng)計(jì)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)RevMan 5.3軟件對提取數(shù)據(jù)進(jìn)行meta分析。

異質(zhì)性檢驗(yàn)：以P值和I2為標(biāo)準(zhǔn)，I2表示異質(zhì)性大小程度，I2值從0%至100%，0%時(shí)表示無異質(zhì)性，I2值越大，異質(zhì)性越大。當(dāng)P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P<0.1，I2>50%則為異質(zhì)性大，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。

計(jì)算機(jī)效應(yīng)量選擇：二分類變量采用危險(xiǎn)比(RR)、數(shù)值變量采用均數(shù)差值(MD)為效應(yīng)量進(jìn)行分析，并計(jì)算95%CI。

Meta分析：采用RR或MD合成效應(yīng)值。固定效應(yīng)模型Meta分析使用Mantel-Haenszel法合并效應(yīng)量，隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析采用DerSimonian &Laird法合并效應(yīng)量。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)篩選

根據(jù)上述檢索策略檢索最初獲得文獻(xiàn)148篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后保留74篇。通過閱讀標(biāo)題和摘要排除非RCT研究、會議論文(無全文)、研究對象及干預(yù)措施不符合的文獻(xiàn)后保留15篇，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)復(fù)篩后有8項(xiàng)RCT研究入選，其中一項(xiàng)研究因敏感性分析后發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性過大而排除[11]，最終納入7項(xiàng)RCT研究[17-23]。具體篩選流程如圖1所示。

2.2納入研究特征

共納入7項(xiàng)RCT研究，所有研究均在中國進(jìn)行。其中有4項(xiàng)研究對照組為西藥對照[20-23]，有2項(xiàng)研究對照組干預(yù)措施為超短波[17-18]，1項(xiàng)研究對照組干預(yù)措施為啄治法[19]。所有研究均未報(bào)道明顯不良反應(yīng)情況，各項(xiàng)研究基本特征詳見表1。

2.3偏倚風(fēng)險(xiǎn)

按照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)手冊推薦的質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。各研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)情況如下(圖2A)，偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖如下(圖2B)。7項(xiàng)研究結(jié)果均完整，只有1項(xiàng)研究說明了具體的隨機(jī)序列產(chǎn)生方式[19]。

圖1

2.4meta分析結(jié)果

2.4.1有效率

(1)中醫(yī)烙法與對照組總比較分析

該分析最開始納入8項(xiàng)RCT研究，采用固定效應(yīng)模型分析，分析顯示具有明顯異質(zhì)性(P<0.1且I2>50%)。進(jìn)行敏感性分析，將效應(yīng)模型改為隨機(jī)效應(yīng)模型后，仍具有明顯異質(zhì)性(P<0.1且I2>50%)。逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中一項(xiàng)研究具有明顯異質(zhì)性，考慮與該研究為多中心研究有關(guān)，納入患者非同一醫(yī)院，且研究中沒有年齡、病程、以及男女樣本量的報(bào)道，最終剔除了該研究[11]，最終納入7項(xiàng)RCT研究。

7項(xiàng)研究Meta分析顯示：(heterogeneity：Chi2=8.23，df=6(P=0.22)；I2=27%)，幾項(xiàng)研異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并。結(jié)果顯示，[RR=1.36，95%CI(1.27，1.46)]，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖3。

(2)中醫(yī)烙法與西藥組對比分析

共納入4項(xiàng)研究，對照組干預(yù)措施為西藥，包括阿奇霉素、紅霉素、穿心蓮內(nèi)脂分散片。Meta分析顯示：(heterogeneity：Chi2=5.32，df=3(P=0.15)；I2=44%)，幾項(xiàng)研異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并。結(jié)果顯示，[RR=1.36，95%CI(1.23，1.49)]，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖4。

表1

(3)中醫(yī)烙法與其他器械對比分析

共納入3項(xiàng)研究，對照組干預(yù)措施包括超短波及啄治法。Meta分析顯示：(heterogeneity：Chi2=3.82，df=2(P=0.15)；I2=48%)，幾項(xiàng)研異質(zhì)性可接受，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并。結(jié)果顯示，[RR=1.35，95%CI(1.21，1.51)]，P<0.01，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見圖5。

2.4.2發(fā)表偏倚

本研究共納入7項(xiàng)RCT研究，從漏斗圖我們可以看出7項(xiàng)研究均分布在綜合效應(yīng)兩側(cè)，但對稱性較差，提示存在一定的發(fā)表偏倚，具體見圖6。

圖2A 偏倚風(fēng)險(xiǎn) 圖2B 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總

圖3

圖4

圖5

圖6

3 討論

中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎由來已久，最早可追溯于唐朝孫思邈的《千金翼方》[12]。隨著時(shí)代的發(fā)展，中醫(yī)烙法不斷完善。郭少武[24]的研究表示，扁桃體邊緣神經(jīng)稀少，故在使用中醫(yī)烙法治療時(shí)疼痛感比較弱甚至無疼痛感。中醫(yī)烙法對慢性扁桃體炎具有抗炎作用，曲汝鵬[8,9]等研究表示，中醫(yī)烙法可能通過“熱”刺激改變了扁桃體的周圍環(huán)境，抑制扁桃體局部組織中的IL-4、IL-5、IL-10、IFN-γ、TGF-β的合成和分泌，從而達(dá)到抗炎作用。冷輝等[11]的研究表示，中醫(yī)烙法可提高患者血清免疫蛋白水平，從而保留了扁桃體的免疫功能。中醫(yī)烙法簡、便、廉、驗(yàn)的優(yōu)勢使得其在慢性扁桃體炎的治療中應(yīng)用越來越廣泛，但既往沒有關(guān)于中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的meta分析，故本研究是中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎的首篇meta分析研究，研究結(jié)果將為中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，促進(jìn)中醫(yī)烙法在臨床治療慢性扁桃體炎中的進(jìn)一步應(yīng)用和發(fā)展，減少患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。

我們的Meta分析最開始納入了8項(xiàng)RCT研究，結(jié)果顯示8項(xiàng)研究異質(zhì)性較大(P=0.04,I2=53%)，進(jìn)行敏感性分析，將效應(yīng)模型從固定效應(yīng)模型改為隨機(jī)效應(yīng)模型后，仍具有明顯異質(zhì)性(P<0.1且I2>50%)。后逐一剔除文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)其中一篇文獻(xiàn)導(dǎo)致整個(gè)研究具有明顯異質(zhì)性，排除這一文獻(xiàn)后異質(zhì)性變小(P=0.22,I2=27%)，最終剔除了該文獻(xiàn)，共納入7項(xiàng)RCT研究。重新閱讀該文獻(xiàn)原文發(fā)現(xiàn)，此研究為多中心研究，納入患者非同一醫(yī)院，且文獻(xiàn)中沒有年齡、病程、以及男女樣本量的報(bào)道，納入總樣本量與其他幾項(xiàng)研究對比相對較大，我們考慮異質(zhì)性的來源可能與此有關(guān)。

meta分析結(jié)果顯示：中醫(yī)烙法不管是與對照組的總比較，與西藥組比較，還是與其他器械的比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，說明中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎療效確切肯定。另外納入的研究中均無不良反應(yīng)的報(bào)道，說明中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎安全性好。不過從偏倚風(fēng)險(xiǎn)角度來看，納入的幾項(xiàng)研究質(zhì)量均不高，而且存在一定的發(fā)表偏倚，考慮可能與納入文獻(xiàn)較少且均為中文有關(guān)，存在研究設(shè)計(jì)不足，樣本量小等問題，這使得本研究的結(jié)局存在局限性，可信度降低。寄希望今后納入更多大樣本，高質(zhì)量的RCT研究來彌補(bǔ)這一缺陷。

綜上所述，中醫(yī)烙法治療慢性扁桃體炎療效確切，安全性較高，但需要納入更多大樣本，高質(zhì)量的RCT研究來支持這一結(jié)論。