姚瑤 徐國興

硅油是玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中最常用的用于復(fù)位視網(wǎng)膜的填充物，具有穩(wěn)定、無毒的特性，由于硅油長時(shí)間的填充后可能帶來如：并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼、角膜變性、內(nèi)皮失代償、硅油乳化、硅油乳化后進(jìn)入虹膜、睫狀體、視網(wǎng)膜甚至視神經(jīng)組織等并發(fā)癥[1]，大多數(shù)患者在視網(wǎng)膜復(fù)位后需要及時(shí)將硅油取出。在使用25G玻璃體切割系統(tǒng)行硅油取出手術(shù)的病例中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后早期出現(xiàn)前房積血；多數(shù)患者在止血藥物及體位治療后一周內(nèi)前房積血好轉(zhuǎn)，但是也出現(xiàn)一些患者因前房積血無法吸收最后因并發(fā)血影細(xì)胞性青光眼、高眼壓造成不可逆的視神經(jīng)損害，最后行青光眼濾過術(shù)才得以控制眼壓的情況。故我們對我院一年25G硅油取出術(shù)后前房積血發(fā)生的原因進(jìn)行探討。

1 對象和方法

1.1研究對象

2018年9月至2019年9月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院行視網(wǎng)膜脫離術(shù)后25G硅油取出術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往行晶狀體摘除術(shù)患者；(2)術(shù)中再次填充硅油的患者；(3)女性患者經(jīng)期前后一周內(nèi)行手術(shù)者、兒童患者；(4)視網(wǎng)膜脫離由原發(fā)疾病為復(fù)雜血管性疾病如糖尿病性視網(wǎng)膜病變、血管阻塞性疾病、外傷、炎癥及先天因素相關(guān)引起；(5)存在全身血液系統(tǒng)疾病或手術(shù)前長期服用抗凝或抗血小板藥物患者?；仡櫺苑治龌颊叩南嚓P(guān)臨床資料：術(shù)后早期是否出現(xiàn)低眼壓、術(shù)前是否已充分切除基底部玻璃體、是否縫合鞏膜切口、是否眼內(nèi)注氣并術(shù)后俯臥、是否聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)和是否預(yù)防應(yīng)用止血藥物，根據(jù)以上做對比分析。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式：首次視網(wǎng)膜脫離手術(shù)及硅油取出手術(shù)均由同一術(shù)者完成，采用 Alcon 25G 手術(shù)系統(tǒng)，行常規(guī)鞏膜三通道，取油口采用10mL注射器連接輸液器軟管直接外套于套管針外口合并手工固定活塞至10mL刻度吸引，以此產(chǎn)生的遞減負(fù)壓的方法取出玻璃體腔內(nèi)填充的硅油。前房若存在乳化的硅油小滴則沖洗前房至硅油小滴不可見，玻璃體腔若存在明顯乳化硅油小滴則行玻璃體腔的氣液置換以盡量清除。術(shù)中根據(jù)眼底觀察是否清晰確定是否聯(lián)合行白內(nèi)障摘除術(shù)，對硅油取出后檢查眼底發(fā)現(xiàn)裂孔閉合不良或激光斑形成不良者給予視網(wǎng)膜補(bǔ)充激光光凝、視網(wǎng)膜前膜明顯牽拉視網(wǎng)膜者須剝除前膜。

1.2.2術(shù)后眼壓的標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后第1、2、7天采用氣動眼壓計(jì)檢查眼壓，以術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)眼壓低于5mmHg定義為術(shù)后早期低眼壓。

1.2.3術(shù)后前房積血的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)畢前房及玻璃體腔內(nèi)透明，術(shù)后2天內(nèi)出現(xiàn)安靜后裂隙燈顯微鏡下可見角膜內(nèi)皮面血細(xì)胞粘附或前房出現(xiàn)血液平面或前房滿貫積血(至少兩位醫(yī)生共同評定)。

1.2.4眼內(nèi)注氣及術(shù)后俯臥的標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中予玻璃體腔內(nèi)填充消毒空氣至眼壓Tn(術(shù)者指測)；術(shù)后俯臥指術(shù)日及術(shù)后第1天患者采取俯臥位每日8小時(shí)。

1.2.5術(shù)后用藥：術(shù)后常規(guī)局部使用抗炎及抗感染藥物至少2周(典必殊眼膏每晚一次，百利特眼藥水4次/日，阿托品擴(kuò)瞳)。

1.2.6預(yù)防使用止血藥物：部分患者術(shù)前半小時(shí)使用邦亭2KU肌肉注射以預(yù)防出血。

1.2.7前房積血的治療：對于術(shù)后俯臥體位的病人，予暫停俯臥位，改半坐位、遮蓋雙眼并同時(shí)予止血藥物治療。前房積血量大或難以吸收的患者監(jiān)測眼壓，根據(jù)眼壓情況及時(shí)予以局部或全身降眼壓治療，必要時(shí)予前房沖洗或聯(lián)合濾過性手術(shù)。

1.2.8統(tǒng)計(jì)分析：統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料組件差異性比較采用卡方分析，當(dāng)理論頻數(shù)小于1時(shí)采用Fisher確切概率法，單因素分析有意義的變作為自變量構(gòu)建二元logistic回歸，定義檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前未切除基底部玻璃體與25G硅油取出術(shù)后前房積血密切相關(guān)(P<0.001)，此外，前房積血的發(fā)生還與眼內(nèi)注氣并術(shù)后俯臥位(P=0.005)相關(guān)，與術(shù)后低眼壓、未縫合鞏膜切口及預(yù)防性應(yīng)用止血藥物無關(guān)。

表1 術(shù)后出現(xiàn)前房積血組及無眼內(nèi)出血組的對比

表2 logistic回歸危險(xiǎn)因素分析

3 討論

前房積血是比較常見的取硅油手術(shù)后早期并發(fā)癥，少數(shù)患者由于積血不吸收繼發(fā)青光眼而造成嚴(yán)重后果。本文通過回顧性分析，試圖尋找可能造成前房積血的相關(guān)危險(xiǎn)因素。曾有研究發(fā)現(xiàn)玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)后早期眼內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素與眼底病變程度有關(guān)[2]，因此本研究排除了復(fù)雜血管性眼底病例，只列入原發(fā)病為原發(fā)性孔源性視網(wǎng)膜脫離的患者。

3.1術(shù)前未充分切除基底部玻璃體對前房積血發(fā)生的影響

本組研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前未充分切除基底部玻璃體而取油手術(shù)后發(fā)生前房積血的比例明顯增加，回歸分析亦顯示首次手術(shù)未充分切除基底部玻璃體可能是25G取油術(shù)后前房積血的危險(xiǎn)因素。取出硅油的手術(shù)方式多種多樣，18G套管針連接注射器手動吸引及儀器負(fù)壓吸引都是臨床中經(jīng)常使用的方法，本組實(shí)驗(yàn)采用的是套管針外遞減負(fù)壓注射器吸引法，在硅油進(jìn)入注射器后負(fù)壓便逐漸下降，即使吸出最后一滴硅油時(shí)眼內(nèi)壓也能盡量保持穩(wěn)定；同時(shí)采用鞏膜隧道切口、三個通道的大小一致，避免了反復(fù)進(jìn)出鞏膜切口。本組研究中，首次手術(shù)患者均在術(shù)后常規(guī)局部使用糖皮質(zhì)激素以抑制玻璃體增殖。在許多復(fù)雜眼底病變患者手術(shù)后，玻璃體腔內(nèi)基底部玻璃體會在二次手術(shù)時(shí)與切口周圍增殖的血管膜共同生長，這可能與術(shù)后視網(wǎng)膜缺血缺氧所引起的眼內(nèi)VEGF濃度的增高有關(guān)[3]。玻璃體手術(shù)后中晚期一部分患者出現(xiàn)虹膜紅變，亦可能是取油術(shù)后前房積血的來源。Jonas[4]發(fā)現(xiàn)，玻璃體基底部未完全清除的患者取硅油術(shù)后有更高的網(wǎng)脫復(fù)發(fā)率。根據(jù)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，白內(nèi)障嚴(yán)重、瞳孔小都可能使第一次手術(shù)時(shí)基底部玻璃體難以徹底清除；但我們?nèi)詰?yīng)在第一次玻璃體手術(shù)中應(yīng)盡可能將基底部玻璃體切除，必要時(shí)可用曲安奈德輔助切除；對于易發(fā)生PVR的病人可以在首次術(shù)畢于球旁注射長效激素，以起到長效抗炎的作用，抑制PVR的發(fā)生。取油術(shù)時(shí)應(yīng)避免從原切口部位進(jìn)入，同時(shí)將鞏膜切口處的玻璃體及增生的纖維血管膜、肉芽組織用玻切頭清理干凈，可能減少術(shù)后前房積血的發(fā)生。同時(shí)，若出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜則可能提示眼內(nèi)的VEGF濃度高，手術(shù)時(shí)應(yīng)予剝除；若取油前已出現(xiàn)較高分級PVR，則硅油取出后PVR易進(jìn)一步增殖牽拉引起視網(wǎng)膜脫離，應(yīng)在取油手術(shù)同時(shí)盡量切除基底部殘余增生的玻璃體。每次術(shù)畢退出套管針時(shí)再次清理鞏膜切口處玻璃體，減少對眼內(nèi)組織的牽拉，對減少出血亦有益處。一部分病人可以選擇同時(shí)行赤道部環(huán)扎或激光光凝以減輕基底部殘留玻璃體增生的牽引。

3.2術(shù)后球內(nèi)注氣及俯臥對前房積血發(fā)生的影響

取硅油手術(shù)中我們根據(jù)術(shù)中情況常常需要多次進(jìn)行氣液交換以吸出可能乳化殘留的硅油小泡、色素細(xì)胞、炎癥因子，氣液交換的過程中，眼內(nèi)壓不可避免的出現(xiàn)波動，增加眼內(nèi)出血發(fā)生的幾率。術(shù)畢玻璃體腔內(nèi)留存消毒空氣，能對視網(wǎng)膜起到一定程度的頂壓作用，減少術(shù)后早期玻璃體腔內(nèi)液流對視網(wǎng)膜的擾動，還可防止術(shù)中眼壓過低引起的脈絡(luò)膜脫離，恢復(fù)眼內(nèi)容積維持眼壓。眼內(nèi)氣泡填充既減少了術(shù)后細(xì)胞及生長因子的移行和增殖、生長，又能對視網(wǎng)膜起到鞏固的作用，有助于渡過術(shù)后PVR急性期，且不影響早期術(shù)后補(bǔ)充激光，所以許多醫(yī)生喜歡在手術(shù)后眼內(nèi)留存消毒空氣。對于一些懸韌帶損傷或疏松的病人，球內(nèi)的空氣常會從懸韌帶間隙逸出至前房，亦可減少前房積血的發(fā)生、維持前房深度及房水流出道。

Thompson等[5]認(rèn)為，術(shù)后保持俯臥位能使玻璃體腔填充物為氣體或輕硅油的患者裂孔更易封閉從而對視力預(yù)后有積極幫助；但散瞳及俯臥位一定程度上會造成患者眼前節(jié)擁擠，可能引起急性閉角型青光眼的不良后果[6]。術(shù)后俯臥雖然有助于對視網(wǎng)膜的頂壓作用，但是可能將少量出血的血細(xì)胞都沉積于前房低處，而更易被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)。

本組實(shí)驗(yàn)中，球內(nèi)注氣及俯臥經(jīng)回歸分析后為前房積血的危險(xiǎn)因素，考慮在25G硅油取出術(shù)后，可以適當(dāng)減少俯臥；避免少量血細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、吞噬細(xì)胞沉積于前房及小梁網(wǎng)，亦減少虹膜睫狀體的炎癥反應(yīng)。而術(shù)后俯臥位，晶狀體因重力向前下移造成晶體虹膜隔前移、房角變窄也會導(dǎo)致青光眼的發(fā)生。故我們在臨床工作中可以采取措施減少術(shù)后氣泡填充及俯臥的必要：術(shù)前先行視網(wǎng)膜激光光凝，光凝時(shí)間與手術(shù)時(shí)間至少2周以上，可選擇在PVR處行局限性光凝或者可疑視網(wǎng)膜薄弱處光凝，減少取油術(shù)中各種機(jī)械損傷性操作。

3.3聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)對前房積血發(fā)生的影響

硅油填充后引起并發(fā)性白內(nèi)障較為常見，可能與硅油改變房水、改變眼球內(nèi)氧分壓從而影響晶狀體細(xì)胞代謝有關(guān)。近年大多數(shù)術(shù)者更傾向于選擇于硅油取出術(shù)時(shí)聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)，有研究表明這與單純白內(nèi)障摘除術(shù)比，角膜內(nèi)皮損失率無差別[7],在切口滲漏、脈絡(luò)膜脫離、視網(wǎng)膜脫離等術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率方面則無顯著差異，但發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的幾率較單純白內(nèi)障手術(shù)高[8]。取硅油聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)與一期玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障摘除術(shù)相比，能保留完整的晶體屏障，盡可能減少后期玻璃體腔中VEGF進(jìn)入前房，減少前節(jié)新生血管的形成；對于一期手術(shù)后基底部及切口處增生的纖維血管膜組織的徹底清理，取出硅油聯(lián)合白內(nèi)障摘除也能提供更廣更清晰的視野。

手術(shù)器械的機(jī)械刺激本身會影響眼球的血液，毛細(xì)血管中的白細(xì)胞大量釋放的各種炎性介質(zhì)破壞血液及房水屏障，蛋白等物質(zhì)進(jìn)入房水增加使眼壓增高[9]。在取硅油聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)同時(shí)，增加的操作可能對前房各組織造成潛在損傷；另外，硅油乳化的發(fā)生率為0.7%～40%[10]，術(shù)者往往于玻璃體腔硅油取出術(shù)畢行前房沖洗術(shù)，此時(shí)沖洗需要輕柔緩慢，切不可過急過多，否則亦引起眼壓驟降，引發(fā)出血甚至視網(wǎng)膜再脫離、睫狀環(huán)阻滯[11]。

3.4其他因素：國內(nèi)外許多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，25G手術(shù)因?yàn)榍锌诿饪p合，不可避免的發(fā)現(xiàn)一些術(shù)后早期眼壓降低的情況[12]，而低眼壓本身也會使眼內(nèi)出血、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)增加。有研究者發(fā)現(xiàn)25G手術(shù)后縫合切口依然對減少低眼壓的發(fā)生幾率有益，發(fā)生高眼壓亦有可能，但是縫合切口引起的短期高眼壓不引起并發(fā)癥[13]。術(shù)后早期低眼壓與術(shù)眼鞏膜彈性改變、順應(yīng)性變差有關(guān)。Romano 等研究發(fā)現(xiàn)硅油取出術(shù)后的患者20%會出現(xiàn)低眼壓[14]，也有學(xué)者報(bào)道所有患者在硅油取出后兩小時(shí)都表現(xiàn)出低眼壓，這可能與切口的滲漏、睫狀體輕度脫離、睫狀體房水生成減少等有關(guān)。一些關(guān)于是否縫合鞏膜切口的研究表明，取油術(shù)后1 周開始、隨切口逐漸愈合，低壓均逐漸恢復(fù)正常。

硅油取出過程中也有發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥驅(qū)逐性出血的可能，多見于高齡、高度近視、高血壓、高眼壓的患者，取油過程中避免眼壓的急劇下降或波動，保持灌注管進(jìn)液通暢，能減少這一情況出現(xiàn)。本組實(shí)驗(yàn)中預(yù)防使用止血藥物的患者較未使用止血藥物的患者前房積血明顯減少；故可在術(shù)前或術(shù)中全身使用止血劑，控制血壓、血糖；術(shù)中若出現(xiàn)出血、應(yīng)徹底止血。術(shù)后還需避免劇烈全身活動、避免劇烈咳嗽、嘔吐等導(dǎo)致眼壓劇烈波動的情況出現(xiàn)也對減少出血有益。

綜上，我們考慮25G取油手術(shù)后是否出現(xiàn)前房積血與是否聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)、是否縫合鞏膜切口、術(shù)后早期低眼壓及預(yù)防應(yīng)用止血藥可能相關(guān)；術(shù)前是否充分切除了基底部玻璃體與術(shù)后球內(nèi)注氣伴俯臥取油是前房積血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此25G硅油取出術(shù)不僅需要謹(jǐn)慎的術(shù)中操作，對玻璃體及視網(wǎng)膜精細(xì)到位的處理，術(shù)后適合的體位護(hù)理及密切的觀察也十分重要。