劉艷 謝慧 張玉簫 李宇思 肖旭

突發(fā)性耳聾(sudden sensorineural hearing loss)指72h內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失，是耳鼻喉科常見(jiàn)急癥之一[1]。難治性突發(fā)性耳聾，在臨床在約占突聾患者的30%～60%[2]，目前臨床多認(rèn)為“難治性突聾”是指經(jīng)規(guī)范性全身用藥2周后仍無(wú)效和未經(jīng)診治而病程超過(guò)3個(gè)月以上聽(tīng)力下降無(wú)明顯改善的突發(fā)性耳聾[3]。部分老年低言語(yǔ)識(shí)別耳聾患者即使使用聽(tīng)覺(jué)輔助裝置，使聽(tīng)力達(dá)到正常水平，也很難達(dá)到與他人的正常交流。吾師謝慧教授長(zhǎng)期從事聽(tīng)力疾病研究，針對(duì)以純音聽(tīng)閾閾值提高為主的耳聾患者，曾經(jīng)提出“痰瘀竅閉，經(jīng)絡(luò)阻滯”為主要病機(jī)[4]，提出理肝和脾法針?biāo)幒现?，證實(shí)該方法能有效降低純音聽(tīng)閾閾值，提高患者的聽(tīng)力水平。針對(duì)此病，其基本病機(jī)以脾腎兩虛為本，脾腎不足，氣血乏源或無(wú)力運(yùn)行，致使痰瘀阻塞耳竅。治則以健脾滋腎為主。通過(guò)中藥湯劑能夠調(diào)理機(jī)體功能，健脾滋腎，益氣補(bǔ)血；針刺可以刺激耳周局部經(jīng)脈，加強(qiáng)氣血運(yùn)行，使耳竅得以通利，祛瘀開(kāi)竅。予啟聰湯聯(lián)合普通針刺治療老年突發(fā)性耳聾伴低言語(yǔ)識(shí)別取得了一定的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究在成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行,納入的受試者為2017年6月至2019年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的老年突聾伴低言語(yǔ)識(shí)別患者85例。病例的選擇符合2015版中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)突發(fā)性聾診斷和治療指南。全部病例排除聽(tīng)神經(jīng)病、顱神經(jīng)受損、耳部器質(zhì)病變等。所有患者在接受該治療前均知情同意。收集到低言語(yǔ)老年突聾患者共計(jì)90例，隨機(jī)分配成3組，脫落剔除5例，最終完成85例。其中男性病例45名，女性病例40名，男女比例約1.125∶1。本次研究患耳總數(shù)共計(jì)163，左耳共83，其中實(shí)驗(yàn)組27，對(duì)照組1有28，對(duì)照組2有28；右耳共80，其中實(shí)驗(yàn)組25，對(duì)照組1有27，對(duì)照組2有28。輕度聽(tīng)力下降的耳數(shù)為33，中度為45耳，重度為56耳，極重度為29耳。輕度言語(yǔ)識(shí)別困難的耳數(shù)為31，中度為51，重度為51，極重度為30。各組受試者生活質(zhì)量總分基線分析比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組受試者在上述一般資料方面無(wú)顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2005年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉一頭頸外科分會(huì)修訂的突發(fā)性耳聾的診斷依據(jù)，或規(guī)范治療超越2周，但經(jīng)療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判無(wú)效或尚未治療病程超越3個(gè)月的難治性突聾病患，且言語(yǔ)識(shí)別率80%；(2)年齡在18～80歲之間；(3)符合中醫(yī)辯證脾腎虧虛證證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)簽署知情同意書(shū)；(5)符合本試驗(yàn)技術(shù)適應(yīng)范圍者。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦及哺乳期婦女；(2)有重大的系統(tǒng)性疾病、言語(yǔ)障礙或精神障礙，無(wú)法配合臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)；(3)專科檢查和影像學(xué)相關(guān)檢查顯示有外耳、中耳、內(nèi)耳的炎癥性疾病，聽(tīng)神經(jīng)瘤、癥狀性腦梗塞等；(4)對(duì)研究計(jì)劃中的方藥或針刺過(guò)敏或出現(xiàn)任何不良反應(yīng)者。

1.4剔除脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究過(guò)程中，由于患方資料不完整，影響有效性評(píng)價(jià)者；(2)在試驗(yàn)過(guò)程中，對(duì)治療依從性差，未完成制定療程而無(wú)理由自行終止療程，換用其它治療方法或同時(shí)進(jìn)行其它診治者；(3)有重大不良事件或并發(fā)癥等發(fā)生，試驗(yàn)中止，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；(4)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)反饋信息者。符合上述任意者，從試驗(yàn)中剔除，若因藥物或針刺出現(xiàn)不良反應(yīng)者，在最終試驗(yàn)報(bào)告中標(biāo)明。

1.5治療方案

1.5.1中藥方案 啟聰湯藥物組成：炙黃芪30g，桂枝15g，白芍10g，大棗10g，當(dāng)歸20g，通草10g，醋鱉甲20g，熟地黃10g，益智仁20g，炙甘草10g。(由吉安康公司提供免煎顆粒)服藥方法：口服，每天三次，開(kāi)水沖服，1周內(nèi)連續(xù)服用5天，為1療程，共6個(gè)療程。

1.5.2針刺方案 組一：四神聰、足三里、角孫、完骨、公孫、地機(jī)、太溪、復(fù)溜、申脈、照海。組二：暈聽(tīng)區(qū)、三陰交、聽(tīng)會(huì)、翳風(fēng)、血海、陰陵泉、交信、申脈、大鐘。

每天針灸一次，兩組穴位替換應(yīng)用，一周內(nèi)連續(xù)針刺5天，為1療程，總共治療6個(gè)療程。

1.5.3治療方法 實(shí)驗(yàn)組：?jiǎn)⒙敎?針刺；對(duì)照組1：?jiǎn)渭冡槾蹋粚?duì)照組2：?jiǎn)渭冎兴帯?/p>

1.5.4療效相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：在治療前以及治療后2周、4周、6周四個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)受試者進(jìn)行純音聽(tīng)閾、言語(yǔ)識(shí)別率檢測(cè)及生活質(zhì)量量表填寫(xiě)。評(píng)估受試者治療前及治療后聽(tīng)力改變情況、言語(yǔ)識(shí)別率的變化情況及生活質(zhì)量狀況。受試者的聽(tīng)力療效標(biāo)準(zhǔn)參考2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)分會(huì)制定的突發(fā)性耳聾療效分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：受損頻率聽(tīng)閾提升至正常水平或健耳水平，或提升至本次患病前水平；顯效：受損頻率聽(tīng)閾平均提高>30dB；有效：受損頻率聽(tīng)閾平均提高15～30dB；無(wú)效：受損頻率聽(tīng)閾平均提高<15dB。

1.5.5病例脫落原因記錄與分析：本次實(shí)驗(yàn)共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的突發(fā)性耳聾伴低言語(yǔ)識(shí)別老年患者90例，其中脫落3例，因治療后4周未能完善治療信息，剔除2例，因患者自身原因未完成治療方案而自行中斷治療，最終共完成85例。

1.5.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：此次試驗(yàn)所有數(shù)據(jù)信息分析均使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料應(yīng)用秩和檢驗(yàn)，同一組別計(jì)量資料用t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

三組聽(tīng)力療效的比較，詳見(jiàn)表1：

表1 各組治療后2、4、6周后聽(tīng)力療效比較

如表1所示，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療6周后對(duì)比各組聽(tīng)力療效顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組1比較P<0.05，試驗(yàn)組對(duì)照組2比較P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)照組1、2進(jìn)行比較，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比三組聽(tīng)力療效的總有效率可知經(jīng)6周治療后試驗(yàn)組聽(tīng)力療效較對(duì)照組1、2好。

三組言語(yǔ)識(shí)別率改善的對(duì)比，詳見(jiàn)表2：

表2 治療后各組別言語(yǔ)識(shí)別率改善的比較(耳數(shù))

如表2所示，經(jīng)秩和檢驗(yàn)，治療6周后各組言語(yǔ)識(shí)別率改善對(duì)比顯示：試驗(yàn)組與對(duì)照組1比較，P<0.05，試驗(yàn)組對(duì)照組2比較P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對(duì)比對(duì)照組1、2，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)比各組言語(yǔ)分辨率改善的總有效率可以發(fā)現(xiàn)在治療6周后試驗(yàn)組言語(yǔ)識(shí)別率改善較對(duì)照組1、2好。

各組治療6周后生活質(zhì)量改善的對(duì)比，詳見(jiàn)表3：

如表3所示，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，治療前三組受試者的SF-36總分對(duì)，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后各組受試者的SF-36總分對(duì)比，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在治療后，三組受試者的SF-36總分提高有明顯差異，不可進(jìn)行相互比較。結(jié)合治療前及治療后的總分比較，可分析得出試驗(yàn)組受試者生活質(zhì)量提升明顯優(yōu)于對(duì)照組1、2。

3 討論

老齡人群五臟六腑的功能逐步減退，是發(fā)生耳聾的重要原因。耳為腎之外候，腎精充沛可上承耳竅，使其獲得充分的滋養(yǎng),腎精充足則耳竅聰敏，發(fā)揮正常的聽(tīng)覺(jué)功能[5]。脾胃居中焦，脾升清氣、胃降濁氣對(duì)于維系耳竅的清靈具有重要意義，脾胃升降功能正常，耳得機(jī)體陽(yáng)氣溫煦，清氣充養(yǎng)，則聽(tīng)力靈敏。恩師謝慧教授認(rèn)為耳聾病機(jī)多屬虛實(shí)夾雜，其實(shí)者，歸結(jié)于肝木不疏；其虛者，歸結(jié)于脾腎不足，老年突發(fā)性耳聾伴低言語(yǔ)識(shí)別患者以虛者為多，脾腎虧虛，氣血乏源或無(wú)力運(yùn)行，痰瘀阻塞耳竅，致耳竅不通。

啟聰湯是謝慧教授根據(jù)啟聾湯化裁而出，其組成為：黃芪、桂枝、白芍、炙甘草、大棗、熟地、當(dāng)歸、鱉甲、通草、益智仁。啟聰湯取黃芪建中湯為基礎(chǔ)來(lái)健脾益氣、固護(hù)中焦，以后天補(bǔ)先天，脾升胃降，使中焦氣機(jī)條達(dá)；佐以熟地、益智仁滋補(bǔ)腎水、填精益髓，通草、當(dāng)歸活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，鱉甲滋陰潛陽(yáng)、滋腎陰而養(yǎng)陰血。此方以健運(yùn)中焦中藥為主，滋陰補(bǔ)腎中藥為輔，補(bǔ)益后天以充養(yǎng)先天，全方共奏“補(bǔ)腎健脾、化瘀通絡(luò)”之功。此配伍既可發(fā)揮脾腎同補(bǔ)之效，亦可防止補(bǔ)腎之藥滋補(bǔ)過(guò)甚，阻礙耳竅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)補(bǔ)腎藥的藥理作用及臨床應(yīng)用的研究，證實(shí)一些補(bǔ)腎藥物對(duì)抗衰老有肯定的作用，能明顯減少老年大鼠和老年人T細(xì)胞的凋亡[6]。

關(guān)于耳聾耳鳴的歷史記載，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有論說(shuō)，《靈樞·邪氣藏府病形》中有云：“十二經(jīng)脈,三百六十五絡(luò),其氣血皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽(tīng)”。由此可看出，耳竅是宗脈匯聚之所，氣血對(duì)耳竅的滋養(yǎng)使耳竅清靈、聽(tīng)覺(jué)聰敏。據(jù)本病病機(jī)，吾師在全身選穴中常用到：足三里、上巨虛、下巨虛、中脘、天樞、豐隆、三陰交、涌泉、太溪、陰陵泉等脾腎系統(tǒng)相關(guān)穴位，意在滋補(bǔ)脾腎、扶助正氣。耳蝸微循環(huán)對(duì)于維持正常聽(tīng)覺(jué)生理具有極其重要的意義，故吾師在局部常選用耳門、聽(tīng)宮、聽(tīng)會(huì)、下關(guān)、完骨等穴位，意在刺激耳周穴位，促進(jìn)其氣血運(yùn)行，使耳竅經(jīng)氣通利。有文獻(xiàn)報(bào)道，耳蝸微循環(huán)發(fā)生障礙是導(dǎo)致此病的一個(gè)重要原因[7]；凝血功能也被認(rèn)為與突發(fā)性耳聾之間存在明顯相關(guān)性[8-9]， 針刺患者耳部穴位有助于調(diào)節(jié)患耳內(nèi)耳及腦干微循環(huán)，促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)，從而緩解患者耳聾耳鳴的癥狀[10]。

本次研究證實(shí)了健脾滋腎法指導(dǎo)下針?biāo)幒嫌脤?duì)老年突發(fā)性耳聾伴言語(yǔ)識(shí)別能力下降患者的聽(tīng)力、言語(yǔ)及生活質(zhì)量具有確切療效，明顯優(yōu)于針刺與中藥組。通過(guò)此次試驗(yàn)，可以為老年突發(fā)性聾伴低言語(yǔ)識(shí)別患者的治療提供更多的選擇方案。