王夢(mèng)佳，樊龍，毛艷，李揚(yáng)，楊瑞

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安710068；2.陜西省人民醫(yī)院麻醉科，陜西 西安 710068)

1 病例

患者，女，72 歲，55kg。因間斷無(wú)痛性肉眼血尿7 天前在全麻下行膀胱鏡檢查電凝止血術(shù)，術(shù)后病理顯示膀胱高級(jí)別尿路上皮癌，部分呈腺樣分化。擬在全麻下行腹腔鏡膀胱全切+子宮雙附件切除+回腸膀胱術(shù)。既往有高血壓病史30 年，血壓最高180/110mmHg，口服藥物治療。有糖尿病病史13 年，口服藥物治療，血糖控制欠佳；5 年前因左側(cè)股骨頭骨折行左側(cè)股骨頭置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。既往有腦梗病史，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙。無(wú)家族遺傳性疾病及神經(jīng)精神疾病史。術(shù)前體格檢查左側(cè)肢體肌力稍差。實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常。心電圖提示竇性心律，大致正常。肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙，小氣道病變。心臟超聲示EF59%，房間隔中部可見(jiàn)回聲中斷，呈“搭錯(cuò)樣”改變，大小2mm，心房水平左向右少量分流，提示：卵圓孔未閉。

患者8：3 入室后監(jiān)測(cè)生命體征，BP 140/73 mmHg，HR 90次/分，RR 21 次/分，SpO2 98%。給予咪達(dá)唑侖2.0 mg、舒芬太尼15.0 ug、順式阿曲庫(kù)銨14.0 mg、依托咪酯16.0mg、丙泊酚50.0mg 靜脈推注常規(guī)誘導(dǎo)后插入7.0 氣管導(dǎo)管，誘導(dǎo)平穩(wěn)，插管順利。術(shù)中持續(xù)吸入1.5%七氟醚、靜脈泵注200ug/h瑞芬太尼、16ug/h 右美托咪定維持術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，順式阿曲庫(kù)銨4-6mg 間斷推注維持術(shù)中肌松。誘導(dǎo)后行右頸內(nèi)靜脈、左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管。超聲引導(dǎo)下行TAP 阻滯，每側(cè)0.25%羅哌卡因20mL。手術(shù)過(guò)程中測(cè)得兩次動(dòng)脈血?dú)馓崾綪O2 分別為210.4mmHg 和98.4mmHg。手術(shù)過(guò)程順利，生命體征平穩(wěn)，歷時(shí)7h45min?；颊?6:45 帶管送入PACU，15min 后清醒拔管，拔管后1h 送回病房，與病房交接，此時(shí)患者意識(shí)清楚，回答切題，VAS 評(píng)分3 分。

患者術(shù)后當(dāng)晚00:50 左右突然出現(xiàn)昏迷狀態(tài)，呼之不應(yīng)，全身大汗，心電監(jiān)護(hù)顯示：T38.1℃，心率115 次/分，血壓155/69mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示：腎功PCO217mmol/L，鉀離子3mmol/L，葡萄糖15.98mmol/L，β-羥基丁酸2.71mmol/L。急查顱腦CT+CTA，顱腦CT 平掃示：(1)雙側(cè)側(cè)腦室旁白質(zhì)脫髓鞘改變并多發(fā)腔梗。(2)腦萎縮。頭顱CTA 示：①雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部鈣斑；②右側(cè)椎動(dòng)脈V3 段局部管徑增粗，V4 段局部未見(jiàn)顯影；③左側(cè)椎動(dòng)脈V4 段多發(fā)鈣斑?；颊唧w內(nèi)股骨頭置換材質(zhì)不明無(wú)法行頭顱MRI 檢查。神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診后示：根據(jù)病史查體及顱腦CTA，考慮腦梗(腦干)，建議給予抗凝治療。呼吸內(nèi)科會(huì)診后示：雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，建議加強(qiáng)氣道管理，翻身拍背，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療方案。后轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，復(fù)查顱腦CT+CTA 較前無(wú)變化，診斷腦梗死急性期，定位在腦干或者丘腦，定性缺血可能性大。持續(xù)進(jìn)行抗凝治療，加強(qiáng)氣道管理，積極控制血糖、血壓，繼續(xù)抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊咂陂g持續(xù)昏迷狀態(tài)未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，且患者持續(xù)高熱，感染和腦干梗死導(dǎo)致均不排除，床旁腹部超聲示盆腔內(nèi)未見(jiàn)明顯積液暗區(qū)，給予物理降溫及細(xì)菌培養(yǎng)檢查抗生素治療。術(shù)后15 天出現(xiàn)氧飽和度下降，最低至50%，床旁胸片提示：雙肺滲出性病變，以右側(cè)為著。給予尼可剎米及面罩吸氧治療，改善不明顯。術(shù)后17 天患者突然呼吸消失，氧飽和度測(cè)不出，患者家屬拒絕行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，加大面罩吸氧，心肺復(fù)蘇，持續(xù)胸外按壓，給予尼可剎米、腎上腺素、多巴胺搶救后，患者仍無(wú)自主呼吸、心跳，血壓測(cè)不出，術(shù)后18 天凌晨3 點(diǎn)40 分宣布臨床死亡。

2 討論

卵圓孔在胎兒的血流循環(huán)中起到單向閥的作用，使血液從右心房流向左心房，因此來(lái)自胎盤(pán)的含氧血液可以繞過(guò)未充氣的肺，直接進(jìn)入胎兒的體循環(huán)。出生后，嬰兒肺血管阻力降低，同時(shí)LA 壓升高，RA 壓降低。原發(fā)隔被壓在繼發(fā)隔的左邊，兩隔最終融合，留下卵圓窩，凹陷標(biāo)志著卵圓孔的位置。若大于3 歲的幼兒卵圓孔仍不閉合稱卵圓孔未閉。約27%的人群中存在卵圓孔未閉，大多數(shù)卵圓孔未閉無(wú)癥狀，但當(dāng)正常的心房壓力梯度發(fā)生逆轉(zhuǎn)時(shí)，心房水平就會(huì)發(fā)生從右至左的心內(nèi)分流通過(guò)卵圓孔，會(huì)引起嚴(yán)重的臨床后果，包括反常性栓塞、潛水員的減壓病和直立性低氧血癥綜合征[1-2]。這些現(xiàn)象在圍手術(shù)期可能因各種因素而加重。術(shù)中，出血、機(jī)械通氣、體位和麻醉引起的全身血管阻力下降可能都是發(fā)生右至左分流的因素。術(shù)后，抗血小板或抗凝藥物的停用、全身炎癥和高凝狀態(tài)以及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，可能相互作用形成血栓栓塞的高危環(huán)境。本例患者術(shù)前心臟彩超提示卵圓孔未閉，既往雖有高血壓病史，但是藥物治療術(shù)前血壓控制良好，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，因心血管意外出現(xiàn)術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)較低[3]。有學(xué)者在對(duì)美國(guó)范圍內(nèi)對(duì)接受非心臟手術(shù)的患者進(jìn)行的大規(guī)模分析中，得出術(shù)前存在卵圓孔未閉的患者，圍手術(shù)期缺血性中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)較高。

卵圓孔未閉有時(shí)會(huì)引起低氧血癥[4]，有文獻(xiàn)報(bào)道，與沒(méi)有卵圓孔未閉的患者相比，患有卵圓孔未閉的慢阻肺患者的全身和肺部氧飽和度水平較低，呼吸困難評(píng)分較高，在6MWT期間行走的距離較短，去飽和率較高。慢阻肺患者的低氧血癥被認(rèn)為是由通氣-灌注不匹配引起的，隨著慢阻肺的進(jìn)展，由于缺氧引起的肺血管收縮，肺動(dòng)脈壓升高，右房壓力隨后升高。如果存在卵圓孔未閉，升高的右房壓力會(huì)增加右向左分流的程度，加重潛在肺部疾病患者的低氧血癥程度，使低氧血癥惡化至超出患者本身肺部疾病導(dǎo)致的低氧血癥程度，與潛在的原發(fā)性肺部疾病不成比例。本例患者術(shù)前肺功能提示輕度阻塞性通氣功能障礙，術(shù)后前期跟術(shù)前肺功能結(jié)果不匹配的低氧血癥，應(yīng)考慮是不是發(fā)生了卵圓孔上右向左的心內(nèi)分流。

對(duì)于本例手術(shù)麻醉方式的選擇，考慮到是老年患者的長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，為了避免全麻藥物使用過(guò)多，造成的不良反應(yīng)，我們術(shù)前在超聲引導(dǎo)下執(zhí)行了雙側(cè)腹橫肌平面阻滯，結(jié)果不只減少了全麻藥的使用量，術(shù)中患者的血流動(dòng)力學(xué)也相對(duì)平穩(wěn)，減少了因血壓波動(dòng)發(fā)生心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)中第二次血?dú)夥治鰷y(cè)得PO2 98.4mmHg 后，立即提高了氧濃度?，F(xiàn)回顧麻醉過(guò)程中如果有腦氧飽和度監(jiān)測(cè)的加持，對(duì)于患者術(shù)中因卵圓孔未閉發(fā)生的隱匿性缺氧，是否可以更容易盡早發(fā)現(xiàn)。

術(shù)前訪視及病史采集是發(fā)現(xiàn)卵圓孔未閉及了解是否會(huì)發(fā)生反常性栓塞的最佳方法，尤其是有下肢靜脈血栓、偏頭痛、腦梗塞病史的患者，存在上述癥狀的患者應(yīng)先評(píng)估圍術(shù)期出現(xiàn)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，是否需要在術(shù)前預(yù)先給予抗血小板和抗凝治療，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)更高者是否需要進(jìn)行術(shù)前封堵器治療，針對(duì)下肢靜脈血栓的患者是否需要放置靜脈濾過(guò)器。綜合評(píng)估后選擇合適的麻醉方式。目前對(duì)于卵圓孔未閉的患者術(shù)前的處理及干預(yù)措施尚無(wú)指導(dǎo)方針，這就對(duì)麻醉醫(yī)生提出了更高的要求。圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)需要全麻的患者，可以采用全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯的麻醉方式，減少全麻藥的使用，使患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，減少阿片類藥物帶來(lái)的惡心嘔吐，腹部不適等類似Valsalva 動(dòng)作的不良反應(yīng)，降低心房右向左分流的風(fēng)險(xiǎn)；(2)全麻插管患者清醒拔管是應(yīng)嚴(yán)格按照拔管指征，拔管后應(yīng)警惕出現(xiàn)上呼吸道梗阻；(3)術(shù)后應(yīng)采用多模式鎮(zhèn)痛方案，給予患者足夠的鎮(zhèn)痛，有利于患者盡快下床活動(dòng)防止下肢靜脈血栓的形成，評(píng)估是否需要進(jìn)行抗凝和抗血小板治療，避免形成高凝環(huán)境。

綜上所述，對(duì)于確診卵圓孔未閉的患者，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，評(píng)估圍術(shù)期發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，合理選擇麻醉方式，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)控制生命體征平穩(wěn)，術(shù)后盡早下床活動(dòng)，為患者的生命安全保駕護(hù)航。