黃夫花，劉朝霞

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250000；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250000)

1 臨床資料

患者，男，39 歲，2017 年1 月9 日因感冒后出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)疼痛、抬舉受限及行走不利等就診于山大齊魯醫(yī)院，行骨髓等相關(guān)檢查示：骨髓有核細胞較少(骨髓稀釋)；骨髓活檢：造血成分50%，粒系增生，早幼粒以下僅見，中幼粒以下粒細胞偏少；紅系偏少，幼紅細胞簇可見，幼紅細胞散在少見；淋巴細胞大致正常；巨核細胞增生，局部纖維組織增生，Gomori++。染 色 體：46，XY[20]。JAKV617 陽 性，MPL、CARL、bcr/abl 陰性。診斷為原發(fā)性骨髓纖維化并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。予羥氯喹、白芍總苷、來氟米特、強的松；沙利度胺等治療，效尚可。2020 年春節(jié)前后，患者出現(xiàn)白細胞升高，可達5 萬，巨脾?？诜u基脲，療效差。2020 年04 月因全身乏力、關(guān)節(jié)疼痛入住我院(山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院)，行骨髓等相關(guān)檢查示：骨髓增生明顯活躍，粒系增生明顯活躍，原粒10%，POX+,ASDCE+。紅系增生減低，偶見中晚幼紅細胞，成熟紅細胞大小不一。淋巴細胞占9%，形態(tài)大致正常。幼稚單核6%，POX 弱陽性，AS-DCE—；全片巨核細胞19 個，血小板少見。骨髓活檢：骨髓增生顯著活躍，造血成分90%，脂肪約占10%，粒系增生明顯活躍，核左移，可見幼稚前體細胞(CD34+15%)；紅系增生大致正常，以中晚幼為主；巨核細胞數(shù)量大致正常，可見單圓核、多圓核；未見纖維組織增生。纖維組織染色—，MPO、Lyso 部分陽性。染色體：45-46，XY, del 3,del 4,-5,add 6,-15,-16.-17,+mar[20]。免疫分型示髓系原始比例增高4.3%。治療上予磷酸蘆可替尼片靶向治療，同時予以阿扎胞苷(0.15g，皮下注射，D1-D7)去甲基化治療，繼予來氟米特片、艾拉莫德片對癥治療關(guān)節(jié)炎，碳酸鈣防治骨質(zhì)疏松。病情平穩(wěn)后出院。目前治療以中藥＋阿扎胞苷＋蘆可替尼為主，建議患者考慮干細胞移植計劃。

2 討論

PMF 屬于BCR-ABL 陰性的MPN，一般不將其定義為自身免疫性疾病。而類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)為自身免疫性疾病，近年來，諸多動物實驗及研究證實，自身免疫性疾病與造血干細胞的缺陷有關(guān)，而惡性血液病也與造血干細胞基因突變有關(guān)，兩者之間有無病因方面的內(nèi)在聯(lián)系仍有待探討。自身免疫性疾病與血液系統(tǒng)異常合并存在的情況較為多見，近年來諸多學(xué)者認(rèn)為骨髓纖維化本身也可能伴有自身免疫失調(diào)，同時，多種自身免疫性疾病可繼發(fā)于骨髓纖維化，故患者同時出現(xiàn)骨髓纖維化和自身免疫性疾病時常須鑒別診斷。本例患者考慮PMF 合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，而不是繼發(fā)于自身免疫性疾病的AIMF，AIMF 由Paquette[2]等在1994 年首次提出，其病理機制等尚未完全闡明。PMF 與AIMF 所具有的臨床特點各不相同，后者除合并自身免疫異常外，一般無明顯脾大，其骨髓活檢表現(xiàn)為輕度的網(wǎng)狀纖維化，無骨硬化，無巨核細胞成簇或形態(tài)學(xué)異常，無髓系或紅系發(fā)育不良，有淋巴細胞聚集等[3,4]，由于AIMF 伴有自身免疫異常，通常短期應(yīng)用類固醇皮質(zhì)激素或免疫抑制劑病情即可得到緩解，一般預(yù)后良好[5]。PMF 比AIMF 的預(yù)后要差，目前針對骨髓纖維化的治療比較有限，主要是以改善脾大相關(guān)癥狀及糾正貧血治療為主。JAK2 抑制劑例如蘆可替尼的應(yīng)用對于改善脾臟腫大引起的相關(guān)癥狀有較好效果。

PMF 合并RA 在臨床上較為罕見，本例患者診斷相對明確，且蘆可替尼等相關(guān)治療效果顯著，為今后臨床上治療本病可提供必要的參考。