邱 敏，龍明智，酈俊華

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210011）

2013 年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度在我國(guó)正式啟動(dòng)。2019 年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中提出為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能,能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的主要目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)要以培育崗位勝任力為核心。美國(guó)于20世紀(jì)60年代最早提出勝任力評(píng)價(jià)，2001 年，正式用于所有的?？漆t(yī)師培訓(xùn)，已經(jīng)獲得諸多有較大影響力的成果。因此基于勝任力的醫(yī)學(xué)教育已成為很多國(guó)家醫(yī)學(xué)教育的主要途徑，其實(shí)質(zhì)是以培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師為目標(biāo)。目前我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的課程體系，師資帶教，臨床實(shí)踐等方面面臨許多問(wèn)題，這就需要優(yōu)化規(guī)培課程體系建設(shè)和師資帶教，使學(xué)員在規(guī)培中臨床能力得到顯著提升[1]。

急性胸痛是臨床最常見(jiàn)的病癥之一，病因繁多，主要有急性冠脈綜合征（ACS）、肺栓塞（PE）、主動(dòng)脈夾層、心包填塞、氣胸、食管破裂及心包炎等，臨床醫(yī)師除了掌握心內(nèi)科專業(yè)的知識(shí)外，還需具備心外、消化、呼吸、胸外、心電生理和影像學(xué)等方面知識(shí)，患者才能得到及時(shí)有效的診治。多學(xué)科協(xié)作（Multidisciplinary team,MDT）診療是以循證醫(yī)學(xué)理念為引導(dǎo)，以患者為中心，以多學(xué)科聯(lián)合診療為基礎(chǔ)向患者提供全面、綜合以及個(gè)體化的最佳診療方案，在急性胸痛中MDT 模式發(fā)揮了重要作用。而由于急性胸痛的復(fù)雜性、危重性致使其在規(guī)范化培訓(xùn)中成為重點(diǎn)與難點(diǎn)。采用基于勝任力的MDT 教學(xué)法能增強(qiáng)學(xué)員團(tuán)隊(duì)協(xié)作，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，提高臨床實(shí)踐技能，強(qiáng)化臨床綜合診療能力，達(dá)到使規(guī)培學(xué)員快速掌握急性胸痛規(guī)范化診治教學(xué)任務(wù)的目的。

1 在急性胸痛培訓(xùn)中實(shí)施MDT培訓(xùn)模式的必要性

急性胸痛臨床表現(xiàn)多樣，部分患者病情重風(fēng)險(xiǎn)高，病情變化迅速、致殘率和致死性高，救治時(shí)間要求高。急性胸痛病因復(fù)雜多樣，病情嚴(yán)重程度差別大，可能涉及呼吸、消化、心外、胸外、影像學(xué)科等相關(guān)學(xué)科，因此胸痛診治流程的規(guī)范化，早期快速的鑒別診斷，準(zhǔn)確的危險(xiǎn)評(píng)估分層、合理分流、科學(xué)高效的救治，有效救治時(shí)間的縮短，對(duì)降低患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率尤為重要[3]。

在急性胸痛的臨床教學(xué)中，如何在有限時(shí)間內(nèi)學(xué)員如何掌握快速、準(zhǔn)確診斷和鑒別致死性胸痛的病因并予及時(shí)科學(xué)救治，成為教學(xué)的難點(diǎn)和重點(diǎn)。傳統(tǒng)的教學(xué)方法，各?？平處熢诮虒W(xué)過(guò)程中主要注重傳授書本知識(shí)，教學(xué)重點(diǎn)常側(cè)重于疾病在本?？浦械脑\治原則,不擅長(zhǎng)其他專科的診療，導(dǎo)致學(xué)員知識(shí)碎片化，難以形成規(guī)范化、整體化的診療思維。若患者合并有多個(gè)疾病或診斷鑒別有困難時(shí)，?？苹處煹慕淌谀芰ν荒軡M足規(guī)培醫(yī)生的學(xué)習(xí)需求，針對(duì)這種需求多學(xué)科教師共同參與的MDT模式教學(xué)則應(yīng)為首選。

由于目前醫(yī)學(xué)?？圃椒衷郊?xì)，住院醫(yī)師對(duì)涉及多學(xué)科的復(fù)雜病例已難以勝任。從臨床實(shí)際看，以患者疾病診治的需求為導(dǎo)向，多學(xué)科協(xié)作則越來(lái)越重要。MDT是基于詢證醫(yī)學(xué)，以病人為中心，依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，通過(guò)多學(xué)科討論某個(gè)臨床病癥，為患者制定最合理的規(guī)范化、個(gè)體化的診治方案。規(guī)培醫(yī)師通過(guò)開(kāi)放討論平臺(tái)（MDT），多科討論、觀念碰撞，詳細(xì)完整地討論分析病例病情特點(diǎn)，歸納出在診治方案制定過(guò)程中不同科室的考量因素，回顧以往基礎(chǔ)知識(shí)，并完成新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)學(xué)習(xí)，從而創(chuàng)造性地凝練出解決臨床問(wèn)題的關(guān)鍵性觀點(diǎn)，而不是運(yùn)用原有的非計(jì)劃性的片面化診療思維。在急性胸痛規(guī)培中，這種MDT 模式既是優(yōu)化的診療手段，也是一種全方位的學(xué)習(xí)平臺(tái)。恰當(dāng)而準(zhǔn)確地運(yùn)用MDT 模式，可起到一舉多得的教學(xué)效果。

2 MDT培訓(xùn)國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀

多學(xué)科協(xié)作于20世紀(jì)90年代首先在腫瘤領(lǐng)域出現(xiàn)，目前已經(jīng)成為歐美發(fā)達(dá)國(guó)家臨床實(shí)踐中不可或缺的部分，多學(xué)科診療模式有助于各?？漆t(yī)師之間的合作與交流，將醫(yī)療資源整合利用，為促進(jìn)各專業(yè)疑難疾病的診治水平、提高綜合實(shí)力、以及開(kāi)展新技術(shù)和科研創(chuàng)新等方面都提供了較好的途徑，為醫(yī)院學(xué)科發(fā)展帶來(lái)了新的機(jī)遇。MDT在我國(guó)開(kāi)展時(shí)間短，但發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)一些大型綜合醫(yī)院相繼開(kāi)展了以MDT 為理念的教學(xué)方法，取得了良好的教學(xué)效果[4,5]，教學(xué)內(nèi)容包括消化道腫瘤、骨腫瘤、普外科危重患者、心肺復(fù)蘇教學(xué)、老年醫(yī)學(xué)教學(xué)等，MDT 教學(xué)模式可與PBL、CBL等教學(xué)方式結(jié)合，有利于規(guī)培醫(yī)師拓寬臨床思維，激發(fā)學(xué)習(xí)能動(dòng)性，深入理解基礎(chǔ)理論，提高獨(dú)立學(xué)習(xí)能力。

我院心內(nèi)科從2016 年即成立了胸痛的多學(xué)科協(xié)作診療中心，診療團(tuán)隊(duì)包括心內(nèi)科、心外科、呼吸科、消化科、放射科，常規(guī)開(kāi)展胸痛的MDT診療，既為患者提供了高質(zhì)量的診療服務(wù)，又激發(fā)了教學(xué)的積極作用。2017 年，我院正式成立胸痛中心，依托多學(xué)科（以心內(nèi)科和急診科為骨干救治力量，包括心外學(xué)、胸外學(xué)、消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、影像學(xué)科等相關(guān)科室）協(xié)作的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，使胸痛患者能夠得到更加快速準(zhǔn)確的評(píng)估和診治，減少誤診漏診的發(fā)生，改善患者預(yù)后。胸痛中心的成立對(duì)病患救治率的提升、醫(yī)生技術(shù)的提升、學(xué)科的發(fā)展都有很大的促進(jìn)和幫助。正是基于這樣的工作平臺(tái)，我們?cè)诩毙孕赝唇虒W(xué)中針對(duì)規(guī)培醫(yī)師也適當(dāng)開(kāi)展了以勝任力為導(dǎo)向的MDT教學(xué)模式。

3 實(shí)施方法

合理的MDT 流程，能夠保證良好的教學(xué)效果，MDT 教學(xué)的主要步驟為[6]（1）選擇適合的典型教學(xué)病例，帶教老師于課前一周讓學(xué)員充分了解患者病歷情況，包括主訴、病史、個(gè)人史、用藥史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等資料；（2）討論提問(wèn)，基于急性胸痛診療原則，提前向規(guī)培生布置學(xué)習(xí)任務(wù)，從多方面、多角度、多層次提出相應(yīng)的問(wèn)題，讓規(guī)培醫(yī)師在熟悉教學(xué)病例的基礎(chǔ)上查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)回答疑難問(wèn)題，掌握相關(guān)疾病診治進(jìn)展和循證資料，教師針對(duì)性適當(dāng)指導(dǎo)；（3）帶教老師組織培訓(xùn)生集體分析討論病例、提出規(guī)范化診治方案及相關(guān)臨床問(wèn)題，總結(jié)患者的病情診斷和處理策略；（4）MDT 討論，根據(jù)該病例的特點(diǎn)，組織各?？平處煆母髯缘膶I(yè)角度對(duì)典型病理的臨床表現(xiàn)、檢查方法、診斷依據(jù)、治療方法等進(jìn)行討論，制定出完善的診治方案，并簡(jiǎn)明扼要地梳理重要知識(shí)點(diǎn)；（5）反饋改進(jìn)，病例學(xué)習(xí)完畢后規(guī)培醫(yī)師集中闡述各自學(xué)習(xí)體會(huì)，分析總結(jié)規(guī)培醫(yī)師遇到的相關(guān)問(wèn)題。

參考孫寶志[7]教授提出的臨床醫(yī)生崗位勝任力模型結(jié)合我院的實(shí)際情況，在教學(xué)結(jié)束后重點(diǎn)考核學(xué)生診療規(guī)范、理論知識(shí)、技能操作、醫(yī)患溝通、團(tuán)隊(duì)合作、自學(xué)意識(shí)和職業(yè)道德方面的崗位勝任力。通過(guò)MDT 運(yùn)用，培養(yǎng)了學(xué)生綜合分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，臨床思維和科研能力，可以使學(xué)生運(yùn)用所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)與臨床知識(shí)，站在臨床醫(yī)生的角度分析、解決疑難問(wèn)題，把典型病例相關(guān)的多學(xué)科知識(shí)關(guān)聯(lián)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，從而提高綜合業(yè)務(wù)能力，拓寬臨床思維。

4 問(wèn)題及展望

綜合現(xiàn)有MDT 教學(xué)，亦有一些需解決的問(wèn)題[5,6]，（1）需要教學(xué)醫(yī)院配備MDT 教學(xué)師資，擁有良好的教學(xué)環(huán)境和豐富的病例資源，具備先進(jìn)的圖書資料檢索系統(tǒng)，方便學(xué)生查閱及閱讀文獻(xiàn)。（2）需要帶教教師以學(xué)生為中心，在教學(xué)討論過(guò)程中作為參與者與學(xué)生互動(dòng)討論。這就要求教師將本身具有的MDT 診療經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)融會(huì)貫通，掌握學(xué)科前沿進(jìn)展。（3）目前一個(gè)MDT 教學(xué)單元所需時(shí)間較長(zhǎng)，可能更適用于大綱上的難點(diǎn)或重點(diǎn)掌握的疾病。（4）初始接觸MDT 教學(xué)時(shí)，規(guī)培醫(yī)師常會(huì)在串聯(lián)知識(shí)、提煉要點(diǎn)、表達(dá)思路、文獻(xiàn)查閱、歸納要點(diǎn)等方面存在問(wèn)題，教師可通過(guò)事先進(jìn)行流程講解，引導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題，適當(dāng)培訓(xùn)規(guī)培醫(yī)師檢索方法及分析文獻(xiàn)方法，提升學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決問(wèn)題的能力，理解多學(xué)科知識(shí)的之間的聯(lián)系，提升文獻(xiàn)獲取信息查閱能力，提高自主學(xué)習(xí)的能力，改善MDT 診治思維，提高崗位勝任力，成為優(yōu)秀的住院醫(yī)師。

總而言之，以勝任力為導(dǎo)向的MDT 培訓(xùn)模式，雖然還在初級(jí)探索階段，但對(duì)于教和學(xué)都產(chǎn)生了積極的促進(jìn)作用。以勝任力為導(dǎo)向的MDT教學(xué)模式，既符合當(dāng)前住院醫(yī)師培訓(xùn)過(guò)程中的教學(xué)需求，又能針對(duì)性地培養(yǎng)規(guī)培生的臨床思維，整體提升規(guī)培生的臨床能力，達(dá)到了教學(xué)相長(zhǎng)的目的，最終達(dá)到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)：培養(yǎng)一批適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展需求的“厚基礎(chǔ)、寬知識(shí)、強(qiáng)能力、高素質(zhì)”的臨床醫(yī)師隊(duì)伍。