柴慧，李睿明

(湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000)

0 引言

國外學(xué)者對(duì)實(shí)體移植器官非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果表明[1]實(shí)體移植器官中，肝移植術(shù)后非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率占比最高。國外多項(xiàng)研究表明[2,3]：非計(jì)劃性再入院會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加、死亡率增高以及病人生活質(zhì)量降低等問題。因此，加強(qiáng)對(duì)肝移植受者非計(jì)劃再入院的認(rèn)識(shí)，尋找有效的干預(yù)措施，對(duì)提高肝移植患者生活質(zhì)量，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有重要意義。

1 非計(jì)劃性再入院的概念

我國學(xué)者周念松[4]將非計(jì)劃性再入院定義為患者前次住院診療結(jié)束后在患者出院時(shí)無法預(yù)測的再入院，這主要是對(duì)于計(jì)劃性再入院而言的。出院-再入院間隔天數(shù)是指：從患者出院的當(dāng)天開始計(jì)算到再次入院天數(shù)的間隔時(shí)間。歐美地區(qū)認(rèn)為非計(jì)劃性再入院是指初次出院后7 天內(nèi)或者8-30 天內(nèi)的再入院，可因急診、急救或擇期而再入院，且再入院的原因與初次住院有關(guān)[5]。目前，國內(nèi)外對(duì)于非計(jì)劃性再入院的概念較為統(tǒng)一，但是在時(shí)間劃分上卻不盡相同?；仡櫸墨I(xiàn)中發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃性再入院的出院-入院天數(shù)從7 天至一年不等，比如美國的研究中非計(jì)劃性再入院天數(shù)習(xí)慣以出院30 天內(nèi)來計(jì)算[6]，而英國的研究通常以28 天來計(jì)算[7]。通常肝移植受者的非計(jì)劃入院的時(shí)間點(diǎn)傾向于30 天，90 天和一年這三個(gè)階段，這可能是因?yàn)楦黜?xiàng)研究中由于各種原因?qū)е碌姆怯?jì)劃性再入院的時(shí)間節(jié)點(diǎn)存在差異有關(guān)。

2 肝移植受者非計(jì)劃性再入院的現(xiàn)狀

肝移植患者是再入院率較高的人群。國內(nèi)陳平[8]等對(duì)142 名接受肝移植的患者進(jìn)行追蹤調(diào)查，顯示一年內(nèi)非計(jì)劃性再入院率達(dá)到了18%。Wilson[9]等人的研究表明，在非計(jì)劃性再入院的肝移植受者人群中，有一半的人會(huì)在出院后的7 天內(nèi)再次入院。以出院后30 天內(nèi)為界限，美國yataco[10]等人對(duì)479 名首次進(jìn)行成人肝移植受者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，肝移植受者30 天內(nèi)的非計(jì)劃性再入院率已達(dá)到29.6%。此外，出院后不同時(shí)間段再入院的比例也有所不同，Seung[11]等人對(duì)在430 名接受肝移植出院人群進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，急診就診和再入院的概率分別從30 天的15.3%和16.0%上升到1 年的43.6%和49%。英國Shankar[12]等人對(duì)280 名肝移植受者進(jìn)行30 個(gè)月追蹤發(fā)現(xiàn)：肝移植受者術(shù)后90 天內(nèi)，有30.3%的肝移植受者出現(xiàn)非計(jì)劃性再入院。

3 非計(jì)劃性再入院的常見原因與影響因素

3.1 常見原因

通常實(shí)體器官移植早期非計(jì)劃再次入院的原因通常是由于手術(shù)，免疫或感染并發(fā)癥。韓國肝移植受者出院后非計(jì)劃性再次入院的最常見原因是肝臟檢查/排斥反應(yīng)升高，占再次入院率32.2%。其次是發(fā)燒和腹痛以及移植后并發(fā)癥[11]。印度肝移植術(shù)后感染和膽道并發(fā)癥是早期和晚期再次非計(jì)劃性再入院的最常見原因[13]。美國肝移植受者非計(jì)劃性再入院的最常見原因?yàn)槟懙啦l(fā)癥[14]。肝移植大而復(fù)雜，種種原因術(shù)后會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥，包括膽道并發(fā)癥、血管并發(fā)癥、排斥反應(yīng)、肺部并發(fā)癥、感染等。值得注意的是，肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥也是轉(zhuǎn)到普通病房肝移植受者非計(jì)劃性再入ICU 的主要原因之一[15]。

3.2 非計(jì)劃性再入院的影響因素

3.2.1 個(gè)體因素

由于病人自身的因素導(dǎo)致非計(jì)劃再入院的原因與很多，比如年齡、病種(慢性疾病)、營養(yǎng)狀態(tài)、住院時(shí)間以及手術(shù)史等。Petal[16]等人分析了肝移植受者出院后30 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院的影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：高齡、男性和住院時(shí)間長是非計(jì)劃性再入院的危險(xiǎn)因素。不僅如此，Son 等[17]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中還發(fā)現(xiàn)高齡的患者將會(huì)增加術(shù)后非計(jì)劃性重返ICU 的風(fēng)險(xiǎn)。Sharma[18]等人對(duì)一年內(nèi)所有非計(jì)劃再入院的肝移植受者進(jìn)行回顧發(fā)現(xiàn)，非計(jì)劃性再入院的人群中營養(yǎng)不良的患者占到31%，故營養(yǎng)不良可作為不同時(shí)間非計(jì)劃再入院的參考指標(biāo)。

gray[19]等人研究顯示高齡且同時(shí)患有多種基礎(chǔ)疾病的肝移植受者預(yù)后較差，術(shù)前血糖控制不佳，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率明顯增加，直接導(dǎo)致非計(jì)劃性再入院率增加。其中尤以膽道并發(fā)癥最為突出，這可能與糖尿病患者肝臟接受者移植前HbA1C 與吻合膽道狹窄形成有關(guān)。多項(xiàng)研究[20,21]也表示：患有糖尿病會(huì)使肝移植受者的5 年生存率下降，且腎臟并發(fā)癥和感染將增加。hoehn[22]等通過對(duì)多中心對(duì)肝移植的12442例患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)：糖尿病患者移植圍術(shù)期的死亡率和30 天非計(jì)劃性再入院率均高于非糖尿病患者。值得注意的一點(diǎn)，國外的一項(xiàng)研究[23]調(diào)查顯示：病人在進(jìn)行肝移植手術(shù)前，短期內(nèi)有其他腹部手術(shù)史會(huì)導(dǎo)致患者非計(jì)劃性再入院率增加，研究認(rèn)為這可能是與手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激有關(guān)。

3.2.2 并發(fā)癥相關(guān)因素

我國肝移植術(shù)后最常見的晚期(肝移植后≥30 天)并發(fā)癥為糖尿病，高血壓，膽道并發(fā)癥，術(shù)后感染，移植排斥反應(yīng)和他克莫司毒性等[24]。肝移植受者術(shù)后的并發(fā)癥往往不是單一而存在的。陳平[8]等人通過調(diào)查肝移植術(shù)后第一年內(nèi)再次住院危險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)移植后并發(fā)癥的數(shù)量和嚴(yán)重程度與非計(jì)劃性再入院的次數(shù)呈正相關(guān)，并發(fā)癥數(shù)量越多，患者發(fā)生非計(jì)劃性再入院率越高。肝移植受者術(shù)后尤以膽道并發(fā)癥最為突出，可明顯降低肝移植受者和移植肝的存活率。有文獻(xiàn)[25]報(bào)道稱：肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥的發(fā)病率可達(dá)20%，是導(dǎo)致院內(nèi)發(fā)病和死亡的主要病因。Senter[26]等人對(duì)1014 名成人肝移植受者進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，患者一旦出現(xiàn)膽道狹窄，不僅會(huì)延長ICU 和普通病房的住院時(shí)間，也會(huì)增加30 天和90 天非計(jì)劃性再入院的發(fā)生率肝移植受者術(shù)后為了防止移植肝發(fā)生排斥反應(yīng)，需要終身服用免疫抑制劑，使得病人抵抗力下降。一些常用的抗排異藥物長時(shí)間服用，不可避免的會(huì)導(dǎo)致一些藥物毒性蓄積。并發(fā)癥個(gè)數(shù)較多的肝移植受者，往往具有更復(fù)雜的出院計(jì)劃和宣教，包括藥物的正確使用，傷口的正確護(hù)理以及其他相關(guān)康復(fù)治療的措施等，病人的任何一個(gè)方面依從性差，都會(huì)導(dǎo)致非計(jì)劃性再次入院。術(shù)后并發(fā)癥對(duì)于再入院的影響要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他影響因素，提示減少并發(fā)癥對(duì)于預(yù)防非計(jì)劃性再入院具有重要意義。

3.2.3 術(shù)后康復(fù)與就醫(yī)相關(guān)因素

由于肝移植手術(shù)成本較高，部分外地求醫(yī)的病人在術(shù)后恢復(fù)期會(huì)提前辦理自動(dòng)出院，回到地方醫(yī)院或家庭休養(yǎng)。Kothari[27]等人研究表明，與其他康復(fù)醫(yī)院和出院地點(diǎn)相比，住院康復(fù)可降低30 天再次非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)，且出院位置與住院后短期內(nèi)的多次入院率有關(guān)。提前出院后居住在家庭或康復(fù)機(jī)構(gòu)的肝移植受者的非計(jì)劃在入院率要高于居住在醫(yī)院的肝移植受者。因此肝移植受者出院后居住地的不同，同樣也是導(dǎo)致非計(jì)劃性再入院的原因之一。另外肝移植受者由于出院準(zhǔn)備服務(wù)不完善，服務(wù)供需不協(xié)調(diào)等原因，無法及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃與抗排異藥物的劑量問題，同樣會(huì)導(dǎo)致再入院。另外，國內(nèi)鞠杰[28]等研究顯示，有些患者在醫(yī)院接受完治療后，由于擔(dān)心出院后不能得到及時(shí)有效的康復(fù)指導(dǎo)，因此不愿出院回家康復(fù)，希望一直住院直到病情痊愈為止。同時(shí)也為了迎合醫(yī)保的住院日規(guī)定，部分患者會(huì)辦理一次出院后在重新入院，分解住院占國內(nèi)大多數(shù)三甲醫(yī)院非計(jì)劃再入院的絕大原因。

3.2.4 機(jī)體與心理因素

肝移植術(shù)是一項(xiàng)創(chuàng)傷較大的手術(shù)，且大多數(shù)肝移植受者術(shù)前存在不同程度的肝功能低下，機(jī)體功能受損等問題，可造成肝移植受者出現(xiàn)疲乏狀態(tài)，加之術(shù)后對(duì)病情的擔(dān)憂，部分肝移植受者術(shù)后會(huì)伴有抑郁和焦慮等心理問題[29]。國外一項(xiàng)薈萃分析[30]顯示：焦慮和抑郁是實(shí)體器官移植后發(fā)病和死亡的危險(xiǎn)因素。隨著住院時(shí)間延長，肝移植受者的焦慮水平增加，也不利于其康復(fù)。抑郁和焦慮這種負(fù)性情緒會(huì)對(duì)移植人群的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響，因?yàn)榫駢毫?dǎo)致病理生理異常，從而導(dǎo)致不良健康狀況。國外另一項(xiàng)薈萃分析顯示[31]，患有抑郁癥的肝移植受者死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加65%，雖然焦慮與死亡率的關(guān)系并不顯著，但患者的心理問題仍不容忽視。雖然目前國內(nèi)并沒有將抑郁和焦慮的篩查作為必要項(xiàng)目，但是這提示我們更應(yīng)該多去關(guān)注肝移植受者的心理狀況。shari[32]等人研究顯示：肝移植術(shù)前使用阿片類藥物的患者將會(huì)增加30 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)，且一年內(nèi)非計(jì)劃性再入院率為65%，非計(jì)劃性再入院的主要原因?yàn)樘弁?。這可能是由于肝移植受者在恢復(fù)期間部分并發(fā)癥等引起的疼痛有關(guān)。

4 降低非計(jì)劃性再入院的措施

4.1 加強(qiáng)肝移植術(shù)圍術(shù)期的管理

肝移植術(shù)大而復(fù)雜，肝移植受者往往需要廣泛的術(shù)前評(píng)估和細(xì)致的術(shù)后管理，圍術(shù)期的精心護(hù)理有利于肝移植受者獲得良好的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。由于個(gè)體差異性和相關(guān)病理生理的影響，病人的病情變化也不盡相同，因此移植團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)制定詳細(xì)的治療和康復(fù)方案，

可通過參考相關(guān)指南與專家共識(shí)等制定相關(guān)集束化護(hù)理管理策略[33]。充足的營養(yǎng)是肝移植術(shù)圍術(shù)期不可或缺的一部分，但是由于術(shù)前疾病等因素可導(dǎo)致食欲不振或吸收障礙，以及術(shù)后飲食限制和飲食習(xí)慣的改變患者很容易發(fā)生營養(yǎng)不良[34]。因此移植營養(yǎng)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該制定實(shí)施圍手術(shù)期營養(yǎng)方案，以便實(shí)現(xiàn)更好的營養(yǎng)指標(biāo)。同樣術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃是確保病人快速康復(fù)的保證。肝移植受者在術(shù)后非計(jì)劃性再入院的原因通常與并發(fā)癥有關(guān)，早期識(shí)別并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，對(duì)于降低患者術(shù)后非計(jì)劃性再入院率具有重要的意義。移植團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)根據(jù)病人病情的恢復(fù)情況，制定康復(fù)方案。另外肝移植受者由于對(duì)病情的擔(dān)憂、對(duì)手術(shù)的恐懼以及對(duì)術(shù)后恢復(fù)的未知等原因可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的心理負(fù)擔(dān)，醫(yī)護(hù)人員要重視肝移植受者的心理狀況，及時(shí)掌握患者的心理變化，根據(jù)其自身狀況，選擇合適的疏導(dǎo)方式，盡量消除肝移植受者的負(fù)性情緒，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

4.2 做好高危人群的篩查

營養(yǎng)、并發(fā)癥、術(shù)前基礎(chǔ)情況等多種因素都會(huì)增加肝移植受者非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)。篩查出非計(jì)劃性再入院的高危人群，有助于護(hù)理措施更具備針對(duì)性。在肝移植患者出院前，根據(jù)患者的病情恢復(fù)程度，做好相應(yīng)的護(hù)理，最大可能的降低肝移植受者術(shù)后非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)。盡管目前國內(nèi)外還未有肝移植受者非計(jì)劃性再入院的相關(guān)篩查的特異性工具，但是國外關(guān)于非計(jì)劃性再入院的研究較早，已經(jīng)形成很多關(guān)于老年患者30 天內(nèi)非計(jì)劃性再入院[35]的相關(guān)篩查工具，在這一方面仍值得我們借鑒與學(xué)習(xí)。

4.3 制定出院計(jì)劃并加強(qiáng)出院指導(dǎo)

出院計(jì)劃[36]的目的是減少住院時(shí)間和計(jì)劃外的再次住院，并改善出院后的服務(wù)協(xié)調(diào)。近幾年來，隨著加速外科康復(fù)理念的發(fā)展，液體管理、各種疼痛控制、早期進(jìn)食和早期活動(dòng)等措施，加速了肝移植受者的康復(fù)，縮短了肝移植受者的住院時(shí)間[37]。國內(nèi)研究[38]顯示快速康復(fù)方案在肝移植中是安全可行，可有效減少ICU 住院時(shí)間和普通病房住院時(shí)間，而且也不會(huì)提高肝移植受者非計(jì)劃性再入院率以及術(shù)后死亡率。Brustra[39]等研究也證實(shí)加速康復(fù)ERAS 可有效減少肝移植術(shù)后的住院時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率，并具有降低住院費(fèi)用的間接優(yōu)勢。但是過早出院的后果可能會(huì)造成較高的再入院率和較低的住院護(hù)理質(zhì)量，因此肝移植受者在出院時(shí)，仍應(yīng)做好細(xì)致的評(píng)估。在確定病人具有出院指征的基礎(chǔ)上，根據(jù)病人的恢復(fù)程度盡量縮短住院時(shí)間，才不會(huì)額外增加病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)。否則，若僅僅聚焦于縮短住院時(shí)間，病人也很有可能因病人自身準(zhǔn)備不足而導(dǎo)致出院后出現(xiàn)排異、感染等并發(fā)癥問題而再次入院，因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)努力權(quán)衡好肝移植受者術(shù)后恢復(fù)情況和住院時(shí)間，考慮術(shù)后并發(fā)癥等相關(guān)因素對(duì)非計(jì)劃性再入院率之間的利弊。

饒建華[38]等研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)出ICU 后就開始接受移植健康宣教的肝移植受者，非計(jì)劃再入院率要低于出院當(dāng)天或前一天接受健康宣教的肝移植受者。臨床上可以在患者等待肝移植期間就開始有計(jì)劃的對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)健康教育，使肝移植受者在生理與心理上做好充分的準(zhǔn)備。肝移植患者術(shù)后需要堅(jiān)持復(fù)雜的治療方案，包括正確服用抗排異藥、定期測定藥物血藥濃度、飲食上不能進(jìn)食增強(qiáng)免疫力的食物、有引流管的病人要做好引流管的護(hù)理宣教、以及術(shù)后康復(fù)鍛煉等。對(duì)于出院后需重點(diǎn)的注意事項(xiàng)，比如抗排異藥物的按時(shí)按量的正確服用；進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒蹂憻?，如太極拳、空手跳繩等；避免長時(shí)間居家引起的假性疲勞；保持樂觀的情緒和適當(dāng)?shù)木X性，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力等不適癥狀時(shí)，及時(shí)就醫(yī)有效識(shí)別早期并發(fā)癥等內(nèi)容更加加強(qiáng)指導(dǎo)。由于存在年齡、文化程度等差異，為確?；颊邔?duì)出院宣教與自我護(hù)理內(nèi)容的正確理解與掌握，可采用填寫問卷與提問等多種方式了解患者對(duì)于自身疾病的掌握情況，確?；颊叩恼_理解與掌握。導(dǎo)致肝移植受者非計(jì)劃性再入院的原因多樣，這提示我們對(duì)于非計(jì)劃再入院的高危人群，在做出院宣教時(shí)，更應(yīng)該有計(jì)劃、有針對(duì)性的指導(dǎo)。

4.4 做好延續(xù)護(hù)理

肝移植受者首先要學(xué)會(huì)如何自我評(píng)估，并且具備一定的風(fēng)險(xiǎn)自我識(shí)別能力。部分病人在出院后仍不可避免的會(huì)出現(xiàn)缺乏相關(guān)疾病康復(fù)的專業(yè)知識(shí)，藥物使用不規(guī)律、社區(qū)、基層醫(yī)院無法滿足其醫(yī)療需求等情況，這樣不僅會(huì)影響患者的康復(fù)，同樣也會(huì)增加患者非計(jì)劃性再入院的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行隨訪時(shí)，應(yīng)了解病人的疾病狀況和個(gè)體特點(diǎn)，及時(shí)普及居家護(hù)理相關(guān)知識(shí)，耐心解答病人的疑惑，并給予相關(guān)的指導(dǎo)和幫助。

方東萍[40]等人研究顯示，肝移植受者的自我管理能力與原發(fā)疾病、文化程度、家庭支持等密切相關(guān)?；颊咴诟我浦残g(shù)后可能會(huì)經(jīng)歷身體、認(rèn)知和心理社會(huì)功能的下降，從而影響他們對(duì)護(hù)理和治療的堅(jiān)持。治療的成功取決于患者的積極配合和對(duì)治療方案以及護(hù)理的堅(jiān)持。不堅(jiān)持治療會(huì)對(duì)移植器官的功能和存活產(chǎn)生不利影響。與其他常規(guī)手術(shù)相比，肝移植面臨更多的挑戰(zhàn)。移植初期，自身免疫功能最低，易受到各種病原體的侵襲，機(jī)體內(nèi)的條件致病菌在免疫力低下時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡w造成患者的感染，因此肝移植受者居家護(hù)理時(shí)，發(fā)生當(dāng)出現(xiàn)感染時(shí)，應(yīng)遵醫(yī)囑有針對(duì)性的選擇抗菌藥物，同時(shí)合理使用免疫抑制藥，加強(qiáng)全身支持治療和對(duì)癥治療。雖然國內(nèi)肝移植受者的自我管理教育開展較早，但由于肝移植受者術(shù)后長期服用免疫抑制劑，機(jī)體免疫力下降以及自我管理的復(fù)雜性仍需要進(jìn)一步提高患者的自我管理水平，肝移植受者術(shù)后的自我管理能力是保持移植肝長期存活、減少并發(fā)癥的發(fā)生、避免非計(jì)劃性再入院的重要保證。

5 小結(jié)

目前肝移植受者術(shù)后非計(jì)劃性再入院率較高。盡管大量研究對(duì)肝移植受者術(shù)后再入院影響因素進(jìn)行了廣泛探索，及不斷完善移植術(shù)后管理模式，但是由于不同地區(qū)和醫(yī)院非計(jì)劃性再入院的原因不盡相同，使得醫(yī)療工作者們應(yīng)確定原因后，再采取相應(yīng)的措施。明確肝移植受者非計(jì)劃性再入院的相關(guān)的危險(xiǎn)因素也是實(shí)施干預(yù)的基礎(chǔ)。進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的篩查工具是制定干預(yù)措施的先決條件，由于目前仍舊缺乏肝移植受者特異性非計(jì)劃在入院的篩查工具，使得對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的非計(jì)劃性再入院人群篩查難度增加，后期關(guān)于篩查工具有待進(jìn)一步開發(fā)與應(yīng)用。了解再入院的原因及影響因素將有助于醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的再入院風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估并進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，從而加強(qiáng)肝移植受者的術(shù)后管理，從而降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)，這也要求醫(yī)院要進(jìn)一步提高對(duì)在住患者的醫(yī)療服務(wù)水平。另外國內(nèi)目前未有與肝移植術(shù)后非計(jì)劃性再入院的相關(guān)研究，因此仍需要更多學(xué)者進(jìn)行多方面探索。