范恩碩，劉鵬

(1.長春中醫(yī)藥大學針灸推拿學院2019 級研究生，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，吉林 長春 130000 )

0 引言

失眠是我國長期存在且發(fā)病率較高的公共健康問題之一。除睡眠出現(xiàn)障礙外，失眠患者還會表現(xiàn)出相應的日間認知障礙(如注意力不集中、記憶力減退等)、植物神經(jīng)功能紊亂(如胸悶、心慌、焦慮、煩躁等)，嚴重者還會出現(xiàn)短期體重下降、機體免疫力低下及內(nèi)分泌功能紊亂的表現(xiàn)[1]。藥物口服療法和認知行為療法是慢性失眠的主要治療手段。而長期的藥物治療存在濫用、依賴等不良現(xiàn)象，還可能患者認知能力障礙。而認知行為療法因副作用小，且長遠療效好，不斷被研究人員探索和驗證[2]，所以在臨床實踐中可以發(fā)現(xiàn)認知行為療法的應用越來越廣泛且相關的種類越來越豐富。

1 失眠的發(fā)病機制研究

1.1 不良的認知功能狀態(tài)

失眠的發(fā)病核心之一為患者的認知以焦慮或抑郁等負面狀態(tài)的形式呈現(xiàn)，即負面情緒導致的不良情緒，作為失眠患者的易感因素、誘發(fā)因素及持續(xù)因素，易使患者對失眠產(chǎn)生不合理的認知模式，而失眠的認知模式、行為模式及神經(jīng)認知在整個過程中循環(huán)往復并相互影響，同時形成一定程度的情緒記憶，可通過條件反射的方式誘導和加速嚴重的焦慮或抑郁狀態(tài)，形成自身循環(huán)的惡性延續(xù)，使患者始終處于持續(xù)高覺醒狀態(tài)，最終導致失眠的發(fā)生[3]。

1.2 相關腦區(qū)的異?；顒?/h3>

過度覺醒為失眠的另一重要發(fā)病機制，主要表現(xiàn)為患者身體、認知及皮層活動增加。靜息態(tài)腦區(qū)功能異常主要集中在靜息態(tài)腦網(wǎng)絡層面，其中丘腦為覺醒系統(tǒng)與注意網(wǎng)絡的關鍵節(jié)點，其精神活動水平增高，從而影響睡眠的啟動與維持，提示過度覺醒的發(fā)生[4]；原發(fā)性失眠患者的雙前中央回、邊緣系統(tǒng)及左海馬旁回等ReHo 均增高，提示：失眠患者的情緒相關腦區(qū)活動異常，且與焦慮抑郁情緒過度活動程度密切相關[5]；失眠患者不僅存在睡眠障礙，而且還可出現(xiàn)情緒環(huán)路調(diào)節(jié)功能下降，這與杏仁核對失眠刺激而引起的過度性反應有關；除此之外，失眠患者的雙側(cè)海馬區(qū)與左額中回連接增強，并與失眠患病的嚴重程度密切相關[6]。

1.3 相關神經(jīng)遞質(zhì)的改變

GABA 在腦組織中的含量與睡眠-覺醒的深度呈正相關，其中的GABAA 亞型的識別結(jié)合相應遞質(zhì)等減弱或降低、介導和調(diào)控神經(jīng)元的興奮性減低，引起失眠的發(fā)生[7]；HPA 軸功能亢進，激活腦部杏仁核組織的GC 受體，使CRH 的分泌與釋放增加，從而引起覺醒的增加、慢波睡眠減少，使得失眠的發(fā)生或加重[8]；褪黑素的分泌異常，影響與視交叉上核的受體相結(jié)合，出現(xiàn)睡眠-覺醒障礙，誘導失眠的發(fā)生或進一步加重[9]。失眠作為神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)功能失調(diào)的動因之一的同時，也可過度激活神經(jīng)系統(tǒng)并對其造成一定程度的損害，其中包括神經(jīng)元、膠質(zhì)細胞、自主神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)改變及功能紊亂。

2 認知行為療法的特點

2.1 認知行為療法基于認知模式而非外界事件本身，即人們的感受與行為來源于思維方式[10]。

2.2 認知行為療法是有時間限制的，不像其他的心理療法可能持續(xù)數(shù)年，認知行為療法一般在呈現(xiàn)問題方面只進行為期16 階段的干預，Beck 寫道對于沮喪、焦慮等方面僅需要4-14 階段的治療，治療時間有限性這一特點不僅適用于成人，而且同樣適用于兒童與未成年人，盡管在成人治療方案中提取到的指南人需要進一步的探索以符合共同治療的目標，并于薈萃分析及問題解決等方面獲得發(fā)展。同樣對年輕的沮喪和強迫癥患者而言，經(jīng)驗性應用認知行為療法亦不會超過為期20 個治療階段[11]。

2.3 認知行為療法意識到患者與治療師之間的有效治療關系，盡管這并非治療過程中的關注重點，但其中的溫暖、共鳴、真誠、互敬、合作等因素在治療過程中發(fā)揮積極的作用。治療師的關注重點在于引導患者通過認識并改正扭曲的認知模式達到自愈的效果[12]。

2.4 認知行為療法注重合作與積極參與的重要性，醫(yī)患作為統(tǒng)一整體，其中患者積極參與治療流程，投身于階段任務及家庭性任務的完成等方面，治療師根據(jù)經(jīng)驗幫助患者對于自身思維進行有效的理性分析，并通過調(diào)查問卷等方式對于患者的關注問題進行了解，同時鼓勵患者自我質(zhì)疑[13]。

3 認知行為療法在失眠中的應用

朱茜[14]等在對照組口服右佐匹克隆片的基礎上，給予觀察組以認知行為療法(其中包括限制刺激、控制睡眠、重建認知及訓練放松等干預措施)，經(jīng)過為期4 周的治療后，觀察組在臨床顯效率、治療前后PSQI 積分變化情況、治療前后GWB得分變化情況等方面均較對照組有顯著性改善，說明在藥物糾正內(nèi)源性生物節(jié)律的同時，配以行為認知改善患者的情緒障礙，對于指導失眠的效果更為明顯。陳添玉[15]等的研究表明，體驗過認知行為療法的失眠患者：睡眠有所改善、對于失眠的接納程度得到提升、抗干擾能力有一定程度的增強、對催眠類藥物或抗焦慮類藥物的依賴性降低、人際關系得到改善、軀體癥狀明顯緩解、自我效能和調(diào)節(jié)能力得以提升。宋婧[16]等運用認知行為倆發(fā)聯(lián)合疏肝解郁膠囊對失眠患者進行干預，結(jié)果顯示：聯(lián)合療法在PSQI 評分降低、焦慮抑郁情緒改善、認知能力提升、SF-36 生活質(zhì)量評分增長等方面均優(yōu)于對照組，肯定了認知行為療法在改善焦慮、抑郁等不良情緒狀態(tài)、提升認知程度，從而減緩失眠方面的效果。于學平[17]等采取針刺與認知行為療法有機結(jié)合的方式治療原發(fā)性失眠，結(jié)果表明：在綜合療效總有效率方面、PSQI 評分治療前后對比變化情況均優(yōu)于單純針刺的對照組，說明在原有常規(guī)針刺基礎上配以認知療法使療效更為顯著，可作為失眠治療方案中的更優(yōu)選擇。

4 討論

長期的失眠對于日常體能的恢復有一定的阻礙作用，患者長期以往會感覺到乏力、疲憊；與此同時，患者的精神狀態(tài)得不到很好的恢復，患者會表現(xiàn)出焦慮、煩躁、抑郁、失落等多種不良情緒狀態(tài)，不僅如此，同時發(fā)生改變的還有患者的免疫調(diào)節(jié)能力明顯減弱，患者患心腦血管等疾病的風險明顯增高。認知行為療法作為失眠治療方案的非藥物一線治療措施，其主要效能體現(xiàn)在改善失眠患者的焦慮、抑郁等不良情緒障礙、糾正患者對于睡眠方面的諸多錯誤認知或認知障礙，從而改變對于睡眠的不良習慣，獲得充足的睡眠。但現(xiàn)存的認知行為療法種類繁多、標準不一，很難做到完全的標準化，故將認知療法的治療流程及預期標準的規(guī)范需要我們進一步探索。