徐靜 劉坤 王超紅 雷娜 梅朝蓉

摘要：目的分析西藏藏族三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）的臨床特征。方法 收集2013年1月至2017年1月我院收治的87例三陰性乳腺癌患者資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，分析其基本情況、病理特征、臨床特征。結(jié)果 87例藏族三陰性乳腺癌患者，年齡26-80歲（平均年齡52.71±10.65歲）。80例（91.95%）患者因捫及乳房包塊就醫(yī)。62例患者（71.26%）存在腫瘤家族史。70例（80.46%）患者存在不良生活習(xí)慣。III-IV期者有50例（57.47%）。在中位隨訪時(shí)間24個(gè)月過程中，發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者占93.11%。結(jié)論 西藏藏族三陰性乳腺癌具有獨(dú)特的臨床特征，易在診斷后早期發(fā)生復(fù)發(fā)，且內(nèi)臟轉(zhuǎn)移發(fā)生率高。

關(guān)鍵詞：西藏藏族 三陰性乳腺癌 臨床特征

Clinical characteristics of Triple Negative Breast Caner in Tibetan patients

Xu Jing， Mei Chaorong， Liu Kun， Lei Na， Wang Chaohong， Huang Ye， Lei lili，Chen Qi

（Department of Oncology，Hospital of Chengdu Office of People，s Government of Tibetan Autonomous Region ， Chengdu，Sichuan 610041 ，China）

[Abstract] Objective TO analyze the Clinical characteristics ?in Tibetan patients with Triple-Negative Breast Cancer（TNBC）. Methods Regression analyses were performed for 87 Triple-Negative Breast Cancer from January 2013 to January 2017.The distribution of epidemiological and pathological features of these patients was described and analyzed.Results ?The median age was 52.71±10.65 years（rang from 26 to 80 years）。91.95% patients due to breast mass.71.26% patients has family history.80.46% patients has bad habits. 57.47% patients in stage III to stage IV.93.11% patients recurred and metastatic in 24 months.Conclusion ?TNBC in Tibetan patients has unique clinical characteristics ，Tt is prone to recur shortly with a high local recurrence rate.Metastatic rate is high in visceral organ.

[Key words] Tibetan patients ?Triple-Negative Breast Cancer Clinical characteristics

【中圖分類號(hào)】R737.9 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）14--02

乳腺癌是世界各地女性最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率逐漸增加，是女性癌癥死亡的主要原因，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[1-2]。2018年全球女性乳腺癌發(fā)病率和死亡率分別是46.3/105和13.0/105，均呈上升趨勢(shì)[3]。我國(guó)由于基數(shù)大，乳腺癌發(fā)病人數(shù)及死亡人數(shù)均居世界首位，分別占世界乳腺癌發(fā)病及死亡人數(shù)的17.6%和15.6%[4-5]。乳腺癌的預(yù)后與臨床分期密切相關(guān)。有研究表明，I期乳腺癌患者的5年生存率達(dá)80%以上，隨著臨床分期增加，生存率也逐漸下降。

分子生物學(xué)技術(shù)在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及耐藥機(jī)制研究中地廣泛應(yīng)用使得乳腺癌的診療模式由循證醫(yī)學(xué)逐漸向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式為乳腺癌患者帶來了新的選擇[6]。2000年P(guān)erou[7]等首次提出了乳腺癌分子分型的概念，基于雌激素受體（ER），孕酮受體（PR）和ERBB2受體（HER2）狀態(tài)及Ki-67水平高低將乳腺癌分成LuminalA型、LuminalB型、Her-2陽(yáng)性型、三陰性型[8]。三陰性乳腺癌定義為ER、PR、Her-2均陰性[9]。在臨床實(shí)踐中，三陰性乳腺癌多表現(xiàn)為分化低、組織學(xué)分級(jí)高，復(fù)發(fā)率高、總生存期短[10]。目前在藏族乳腺癌患者研究較少，故本研究目的在于探討西藏藏族三陰性乳腺癌臨床特征，為藏族三陰性乳腺癌的診療提供一定的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月至2017年1月在我院腫瘤科住院且符合以下納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的三陰性乳腺癌患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過華西醫(yī)院病理確診的初治乳腺癌，在西藏居住達(dá)十年以上，同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：長(zhǎng)期居住平原的乳腺癌患者，患有嚴(yán)重精神疾患，無法溝通者。所有患者均為女性，年齡26-80歲（平均年齡52.71±10.65歲）。

1.2 研究方法

建立乳腺癌患者診療信息數(shù)據(jù)庫(kù)，完整收集患者臨床資料：年齡，絕經(jīng)狀態(tài)，起病病因，病理資料：腫塊大小，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，組織學(xué)類型，分級(jí)，腫瘤分期，激素表達(dá)水平，轉(zhuǎn)移情況。病理組織學(xué)分類參考2003年WHO乳腺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)第3版;乳腺癌分子分型參考2015年St.Gallen共識(shí)。臨床分期參照2017年AJCC癌癥分期指南第八版乳腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

調(diào)查資料利用EpiData 3.0軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，采用GraphPad Prism5統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析計(jì)算，運(yùn)用中位數(shù)、均數(shù)、構(gòu)成比、發(fā)生率等對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

1.4 ?一般資料

12例（13.79%）患者發(fā)病年齡小于35歲，39例（44.83%）患者發(fā)病年齡≥50歲，36例（41.38%）患者發(fā)病年齡在35至49歲之間;其中39例（44.83%）患者處于未絕經(jīng)狀態(tài)，48例（55.17%）患者發(fā)病時(shí)處于絕經(jīng)狀態(tài)。87例乳腺癌患者中有62例（71.26%）存在腫瘤家族史。80例（91.95%）患者因捫及乳房包塊就醫(yī)，有3例（3.54%）患者因乳房疼痛就醫(yī)，4例（4.51%）因其他疾病發(fā)現(xiàn)。87例乳腺癌患者者，存在不良生活習(xí)慣（吸煙、飲酒、高脂肪飲食、進(jìn)食生肉食物）者70例（80.46%）。見表1

1.4.1臨床病理特征

本研究結(jié)果顯示87例三陰性乳腺癌患者者，包塊在2cm以內(nèi)者有18例，構(gòu)成比為20.68%。69例患者就診時(shí)包塊大于2cm或直接侵及真皮。淋巴結(jié)陽(yáng)性者有51例（58.62%） ，36例患者就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。就診時(shí)分期在I-II期者有34例（39.08%），III-IV期者有50例（57.47%），另外有3例分期不詳。Ki-67≥20%者78例。見表2、表3

1.4.2復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移部位

在中位隨訪時(shí)間24個(gè)月的隨訪過程中，局部復(fù)發(fā)者有9例（10.35%），發(fā)生轉(zhuǎn)移者有72例（82.76%） ，未發(fā)生轉(zhuǎn)移者僅有8例。見表4

2.討論

分子生物學(xué)技術(shù)在乳腺癌的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及耐藥機(jī)制研究中廣泛應(yīng)用使得乳腺癌的診療模式由循證醫(yī)學(xué)逐漸向精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)變，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)模式為乳腺癌患者帶來了新的選擇[6]。根據(jù)雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）以及人類表皮生長(zhǎng)因子受體（Her-2）、Ki-67表達(dá)對(duì)乳腺癌進(jìn)行分子分型。Her-2免疫染色0或（+）判定為陰性，（+++）判定為陽(yáng)性，（++）者需要進(jìn)一步熒光原味雜交（FISH）進(jìn)行驗(yàn)證。若FISH結(jié)果為陽(yáng)性則判定為陽(yáng)性，陰性則判定為陰性[11]。St.Gallen專家組接受美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)/美國(guó)病理醫(yī)師學(xué)院ER/PR指南的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，即≥1%的腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞核陽(yáng)性即判斷為ER/PR陽(yáng)性[12-13]。2013年Deyarmin[14]等對(duì)ER的IHC檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性細(xì)胞介入1%-10%之間的病例進(jìn)行基因表達(dá)譜分析結(jié)果提示ER表達(dá)介入1%-10%的患者在分子分型上更接近ER陰性。2015年St.Gallen 早期乳腺癌國(guó)際專家共識(shí)中特別指出ER介入1%-10%之間屬于激素受體不確定狀態(tài)，對(duì)于這一問題本研究暫不概述。三陰性乳腺癌是指ER、PR、Her-2均不表達(dá)的一種類型，其生物學(xué)特性和臨床預(yù)后都很特殊的亞群。

乳腺癌可發(fā)生任何年齡，20歲以前少見，30歲以后發(fā)病率逐漸上升，40-50歲較高，絕經(jīng)后發(fā)病率繼續(xù)升高。本研究結(jié)果顯示西藏藏族三陰性乳腺癌患者發(fā)病在35歲以上者75例，約占86.21%，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似。

乳腺癌主要以乳房包塊為臨床表現(xiàn)，約占81.8%。本研究顯示藏族三陰性乳腺癌患者就診主要原因?yàn)閽屑叭榉堪鼔K（約占91.95%），就診時(shí)包塊≥2cm者有69例（約占79.3%），就診時(shí)分期達(dá)III-IV期者有50例（57.47%）。這表明可能存在當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)學(xué)教育局限，體檢普遍性較低，居民對(duì)自身體檢重視不夠，局部地區(qū)醫(yī)療條件有限等導(dǎo)致不能早期發(fā)現(xiàn)病變。

不同于漢族人群，藏族居民由于高海拔、教育條件等因素，有大量飲酒、高脂肪高熱量飲食、進(jìn)食生肉、不潔飲食等生活習(xí)慣。目前已證實(shí)高熱量高脂肪飲食、大量飲酒會(huì)增加患乳腺癌的危險(xiǎn)度。本研究顯示有70例（80.46%）患者有長(zhǎng)期大量飲酒、高脂肪、喜食生肉等習(xí)慣。這提示藏區(qū)居民的生活習(xí)慣在乳腺癌發(fā)展過程中有促進(jìn)作用。

目前多項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)乳腺癌家族史是乳腺癌重要的危險(xiǎn)因素，有一級(jí)親屬乳腺癌家族史的婦女患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)更高。本研究87例乳腺癌患者中有62例存在腫瘤家族史（71.26%）。這表明了解腫瘤家族史，對(duì)腫瘤的早期干預(yù)有一定的指導(dǎo)意義。

Ki-67是一種細(xì)胞增殖相關(guān)性抗原，反應(yīng)其增殖活性。Ki67指標(biāo)越高，提示腫瘤的增殖速度和腫瘤內(nèi)增殖細(xì)胞的比例相對(duì)更大，表明腫瘤的惡性程度越高[15-16]。2011年St.Gallen早期乳腺癌國(guó)際專家共識(shí)曾提出將14%作為Ki-67陽(yáng)性指數(shù)高低的界限值，引起廣泛爭(zhēng)議。后在2013年St.Gallen早期乳腺癌國(guó)際專家共識(shí)中，大部分專家同意采用20%作為Ki-67陽(yáng)性指數(shù)高低的界限值[17]。本研究結(jié)果顯示87例西藏藏族三陰性乳腺癌患者中Ki-67≥20%者78例（89.67%）。III-IV期有45例（57.69%）。再次證明了Ki-67與腫瘤惡性程度正相關(guān)，三陰性乳腺癌分化低，分期偏晚，預(yù)后較差，易發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。

在中位隨訪時(shí)間24個(gè)月過程中，發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)者9例，肺轉(zhuǎn)移者有22例，肝轉(zhuǎn)移者15例，16例發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，10例發(fā)生腦轉(zhuǎn)移，多部位轉(zhuǎn)移者9例，僅未發(fā)生轉(zhuǎn)移者僅8例。這也證明三陰性乳腺癌組織分化程度低，惡性度高，易發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。且由于其特殊的宗教信仰及民族習(xí)慣，較少采取積極治療方式，部分患者應(yīng)宗教信仰采取保守治療或終止治療，因此總病程也較其他地區(qū)乳腺癌患者縮短。

綜上，西藏藏區(qū)三陰性乳腺癌就診主因?yàn)槿榉堪鼔K，絕大多數(shù)發(fā)病率在35歲以上，就診時(shí)多偏晚，II-IV期。治療不規(guī)范、不積極者占大部分。藏族地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)條件有限、教育程度有限及特殊的宗教信仰，導(dǎo)致較多的乳腺癌患者就診時(shí)已不屬于早期。因此加強(qiáng)對(duì)藏族居民的疾病宣教工作、教育工作，改善其生活習(xí)慣，對(duì)藏族乳腺癌的診治工作有一定的臨床意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Haifa R，Amina M，Rim B，et al.Target therapy for metastatic breast cancer[J].Tunis Med.2018;96（8-9）：465-471.

[2]Akram， M， Iqbal M，Daniyal M， et al.， Awareness and current knowledge of breast cancer. Biol Res， 2017. 50（1）：33.

[3]張雪，董曉平，管雅喆，任萌，郭冬利，賀宇彤.女性乳腺癌流行病學(xué)趨勢(shì)及危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展[J].腫瘤防治研究，2021，48（1）：87-92.

[4]Chen WQ，Zheng RS，Baade PD，et al. Cancer statistics in china，2015[J]. CA cancer j clin，2016，66（2）：115-132.

[5] World Health Organization.Global Cancer Observatory（GCO）：Cancer Today [EB oL][2020-04-01]

[6] 俞雅晴.PRR11蛋白在乳腺癌中的表達(dá)及意義[D].西南醫(yī)科大學(xué)，2018：1-64.

[7] Perou CM，Sorlie T，Eisen MB，et al. Molecular portraits of human breast tumors [J].Nature，2000，406：747-752.

[8] 令狐銳霞，司文，李瑩，楊俊蘭.3846例乳腺癌流行病學(xué)及臨床病理學(xué)分析[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015，（10）：1017-1021，1038.

[9] 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì).中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范（2019年版）[J].中國(guó)癌癥雜志，2019，29（8）：609-679.

[10] CancerDawood S.Lei X，Litton JK，et al. Impact of body mass index on survival outcome among women with early stage triple-negative breast cancer[J]. Clin Breast Cancer，2012，12：364-372.

[11] 劉戰(zhàn)濤，宋艷秋.三陰性乳腺癌的臨床病理特征及預(yù)后因素分析[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2020，14（5）：337-343.

[12] 李明，楊文濤.2015年St.Gallen早期乳腺癌國(guó)際專家共識(shí)中病理相關(guān)問題的解讀[J].中華病理學(xué)雜志，2016，45（5）：293-296.

[13] Hammond ME，Hayes DF，Wolff AC，et al， American society of clinical oncology/college of american pathologists guideline recommendations for immunohistochemical testing of estrogen and progesterone receptors in breast cancer[J].J Oncol Pract，2010，6（4）：195-197.

[14] Deyarmin B ，Kane JL，Valente AL ，et al.Effect of ASCO/CAP guidelines for determining ER status on molecular subtype[J].Ann Surg Oncol，2013，20（1）：87-93.

[15]戴麗娜.新輔助化療對(duì)乳腺癌患者ER、PR、HER-2及Ki67表達(dá)的影響[J].首都食品與醫(yī)藥，2021，28（3）：47-48.

[16]夏銀娣，朱慧庭，王慶萍，蔣蓓琦，賀其志.乳腺癌患者Ki67指數(shù)的臨床意義[J].中國(guó)醫(yī)刊，2017，52（1）：68-71.

[17]Goldhirsch， A.， Winer EP， Coates AS ，et al.， Personalizing the treatment of women with early breast cancer： highlights of the St Gallen International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer 2013. Ann Oncol， 2013. 24（9）： 2206-23.