黃麒銘，安冬，段宇奇，趙宇輝

(河北省唐山市工人醫(yī)院燒傷整形一科，河北 唐山 063000)

1 擴張皮瓣的應用

擴張皮瓣的應用，是燒傷整形外科的一大進步。與過去應用于整形與修復手術中的皮片、任意皮瓣移植術相比，擴張皮瓣有如下優(yōu)點：①能為患者提供修復缺損的充足組織；②擴張皮瓣相較于普通皮瓣，皮瓣內側支血液循環(huán)豐富；③擴張皮瓣與缺損周圍的皮膚基本一致。擴張皮瓣移植后的并發(fā)癥主要有動脈供血不足、靜脈回流障礙、感染、皮瓣下血腫、皮瓣裂開等。盡管隨著擴張皮瓣技術的不斷改進，擴張皮瓣血運障礙及壞死發(fā)生的比例逐漸降低，但擴張皮瓣實際臨床應用中仍不可避免的出現(xiàn)血運障礙及壞死，成為當前擴張皮瓣并發(fā)癥研究的重點，血運障礙和皮瓣壞死也成為擴張皮瓣轉移后最引人關注的焦點，不僅為病人帶來痛苦的同時增加了病人的經(jīng)濟負擔。如何降低擴張血運障礙發(fā)生率、是我們需要共同研究的方向。

2 擴張皮瓣血運障礙的因素

發(fā)生血運障礙影響因素眾多，可大致分為內外原因兩種[1]。外部原因是非皮瓣因素引起，包括全身情況(如糖尿病、惡病質等)、手術中皮瓣的厚度不同、手術操作不當(電凝過度使用等)、皮瓣設計不當、轉移術后護理不周等。內部原因是由皮瓣供血不充分或血液回流障礙引起，包括皮瓣內供血血管灌注壓、皮瓣設計的長寬比例、感染、皮瓣下淤血、皮瓣張力過大等。在大多數(shù)情況下，外部因素可通過圍手術期的排查、精準細致的術中操作和專業(yè)的術后護理等避免或降低其發(fā)生率。而內部因素引起的術后血運障礙較難處理。因此仍有待研究。

2.1 長寬比例

經(jīng)過長久的臨床經(jīng)驗積累，目前公認的黃金比例頭面頸部、軀干部或四肢、小腿下端比例依次為 3.0：1-3.5：1；2：1；1.0：1-1.5：1[2]。但是實際的臨床工作中，即使是符合黃金比例擴張皮瓣，在轉移術后依舊有皮瓣壞死的可能。且以靜脈回流障礙為主[3-4]。臨床上為了能盡可能的發(fā)揮擴張皮瓣的最大作用，手術中常會增加輔助切口，以達到皮瓣最大應用效率，且可以使皮瓣鋪平，達到美觀的效果。輔助切口可能會導致皮瓣長寬比例變大或縮小，且切口會破壞內部血液循環(huán)，是皮瓣血液供應及血液回流繞行。與皮瓣蒂部距離增加等都是發(fā)生術后血運障礙的重要影響因素。

2.2 張力

謝志新等[5]對135位皮瓣轉移術后的患者進行了皮瓣成活與張力大小的關系的臨床研究。結果表明縫合張力越大皮瓣壞死率越大，縫合張力越小皮瓣成活率越高，由此可見，皮瓣壞死的可能性與皮瓣縫合壓力呈正相關。

隨著擴張器不斷注水，擴張器對皮瓣壓力逐漸變大，擴張皮瓣張力增強[6]，劉金超等[7]認為由于隨著擴張器增大，其對皮瓣的壓力可鍛煉皮瓣內血液循環(huán)，從而導致皮瓣內再生出豐富的側支循環(huán)，如若張力突然消失可是側支循環(huán)蜿蜒加長，從而導致靜脈回流障礙，甚至是血栓形成。皮瓣壞死率增加。臨床進行擴張皮瓣轉移時，需保留擴張皮瓣一定的張力[8]，應將皮瓣遠端縫合數(shù)針牽引，擴張皮瓣轉以后縫合應保持與擴張器存在時相同的張力。通過分析，認為傳統(tǒng)的任意皮瓣在無張力的情況下轉移術后成活最好，而擴張皮瓣轉移術需保持一定合適的張力以增加其成活率。

2.3 包膜

包膜的形成是由于擴張器通過無菌手術埋置于皮下后，刺激皮下組織產(chǎn)生異物反應，從而形成包膜，包膜能起到固定的作用[9]，其主要成分為膠原纖維[10]，既包膜的實質為瘢痕。包膜組織結果可大致分為四層[11]：①細胞層，含有較多的成纖維細胞；②細胞纖維層，含有較豐富的成纖維細胞及毛細血管網(wǎng)；③彈力層；④纖維板層，含有豐富的膠原纖維[12]。

包膜組織是形成于植入物和機體軟組織之間的內層組織。在皮下組織擴張器的周圍常會形成很厚的包膜，大量研究表明擴張皮瓣內包膜有豐富的血液循環(huán)。Bengtson BP[13]等用豬模型證明，擴張皮瓣包膜內有豐富的血液循環(huán)，且有包膜的皮瓣成活率明天大于無包膜的皮瓣成活率。因擴張皮瓣包膜內豐富的血液循環(huán)，一般情況下手術需保留包膜用來增加皮瓣成活率[14-15]。但如果包膜太厚反而限制了皮瓣的伸展。但紀影暢[16]等在曾印證如小心的祛除包膜，而不破壞血液循環(huán)，術后加強換藥，加壓包扎，皮瓣亦可成活。皮瓣的伸展性優(yōu)于比未去除包膜的擴張皮瓣。關于包膜的去留，尚無定論，多數(shù)臨床工作者主張保留包膜[17-18]。

2.4 部位

由于不同部位的擴張皮瓣特點不同導致血運障礙的發(fā)生率也不盡相同。頭面部的血液循環(huán)豐富[19-20]，皮瓣容易設計，比例大都合理，血運障礙發(fā)生率較低。其他部位如臀部，頸部[21]，胸部[22]由于皮瓣比例設計、部位不宜包扎，制動不良等多種因素導致血運障礙發(fā)生率明顯高于頭面部。

2.5 囊內壓

擴張器在注水過程中，會不斷地對擴張皮瓣形成遞增的壓力，魯開化等[23]指出，適當?shù)膲毫纱龠M擴張皮瓣內分泌生長因子，從而使擴張皮瓣內形成豐富的血液循環(huán)。擴張器內的壓力還可以為擴張器內血液循環(huán)營造適當?shù)娜毖毖醐h(huán)境，適當?shù)娜毖毖醐h(huán)境可是生長因子促進內皮細胞的增殖及側支血管的增粗增厚。如果頻繁大量的注水，會使擴張皮瓣囊內壓過大，甚至導致皮瓣壞死。還會增加住院患者的痛苦。

當擴張器注水到末期，擴張器對擴張皮瓣形成的壓力相對固定，擴張皮瓣內的血液循環(huán)及微循環(huán)逐漸適應擴張器的壓力，生長因子的分泌逐漸減少，但是通過改進擴張方式既多次少量的注水，這樣可持續(xù)的刺激生長因子的分泌，以擴張器皮膚變白，無血色反應為標準，可回抽部分擴張液，直至擴張皮膚出現(xiàn)血色反應。如此反復的擴張回抽，是目前比較合理的擴張方式。能有效的預防擴張皮瓣出現(xiàn)血運障礙[24]。

3 擴張皮瓣血運障礙臨床表現(xiàn)

3.1 動脈供血不足

表現(xiàn)為皮瓣蒼白且無血色，輕度按壓皮瓣，皮瓣無明顯顏色變化。用手指觸摸皮瓣，可觸及皮瓣較周圍皮膚溫度下降。嚴重者可發(fā)生動脈危象，導致皮瓣壞死。應及時給與熱敷或血管擴張?zhí)幚怼Ｈ绫Ｊ刂委煷胧┬Ч粷M意，需急診手術重新吻合動脈血管。

3.2 靜脈回流障礙

表現(xiàn)為皮瓣腫脹，且皮瓣顏色呈紫色。嚴重者可出現(xiàn)皮瓣靜脈危象，皮瓣遠端壞死，涉及血管吻合的皮瓣需重新進行吻合，普通皮瓣需加強換藥治療，包扎時適當給與加壓包扎。護架烤燈照射皮瓣，技能給與適當溫度，還有利于皮瓣血運觀察，可通過指壓復色判斷皮瓣血運恢復情況，也可通過適當改變體位促進靜脈回流，亦可通過低分子肝素等抗凝藥物或高壓氧治療挽救皮瓣血運[25]。

4 總結

擴張皮瓣的應用，仍在不斷地創(chuàng)新和研究中，因擴張皮瓣相較于普通皮瓣的眾多優(yōu)勢，可作為整形外科修復重建手術的首選。在臨床工作者們的探索和研究下，研究出了改進擴張皮瓣擴張方式、皮瓣延遲術等有效手段，不斷攻克手術的不足和弊端，現(xiàn)已經(jīng)取得了很大的進步。但預防擴張皮瓣轉移術后發(fā)生血運障礙仍需我們進一步探索更新的更有效的方法。既能使擴張皮瓣發(fā)揮最大效率，并獲得較好的術后效果和較少的并發(fā)癥，是我們共同探索的方向。