姚瑤 徐國(guó)興

息肉樣脈絡(luò)膜血管病變(Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)以反復(fù)發(fā)作的漿液性或出血性色素上皮脫離為特征[1]。黃斑區(qū)及視乳頭周圍的息肉狀病灶常常引起不同程度的視力下降[2]，隨著病程進(jìn)展，因視網(wǎng)膜下或玻璃體腔大量出血導(dǎo)致視力急劇降低，預(yù)后不佳。研究表明，光動(dòng)力治療(photodynamic therapy，PDT)或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth Factor, VEGF)可用于治療PCV[3-4]?？筕EGF是目前主流治療方案，但是因?yàn)橘M(fèi)用高、治療周期長(zhǎng)、容易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)限制了臨床應(yīng)用。本研究對(duì)比研究2015年6月至2018年6月臨床確診PCV患者采用PDT、抗VEGF或聯(lián)合治療的預(yù)后，以期尋找治療周期更短、性價(jià)比更高的治療方案?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2015年6月至2018年6月臨床確診的PCV患者33例(33眼)，用隨機(jī)數(shù)字法分為抗VEGF組、PDT組和抗VEGF+PDT組。從出現(xiàn)自覺(jué)癥狀到就診的病程為6天～2個(gè)月,平均病程(1.1±0.6)個(gè)月。其中抗VEGF組12例，男7例，女5例，年齡47～79歲，平均 (62.83±11.76)歲，平均病程(1.2±0.3)個(gè)月；PDT組11例，男6例，女5例，年齡48～77歲，平均 (63.17±11.65) 歲，平均病程(1.1±0.2)個(gè)月；抗VEGF+PDT組10例，男6例，女4例，年齡47～78歲，平均(64.57±10.69)歲，平均病程(1.1±0.1)個(gè)月。三組臨床一般資料完整，經(jīng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P>0.05)，具可比性。本研究所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)，并經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)吲哚菁綠血管造影(Indocyanine Green Angiography，ICGA)、光學(xué)相干斷層掃描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography, OCTA)等檢查結(jié)果以及PCV診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行確診；(2)伴有視力降低、視物有暗影、暗點(diǎn)或變形患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴影響本研究結(jié)果的其他眼部疾病或病變患者；(3)曾經(jīng)接受過(guò)抗VEGF治療、PDT或上述聯(lián)合治療的患者；(4)玻璃體積血程度影響OCTA及ICGA檢測(cè)患者。

1.2治療方法

PDT治療組，測(cè)量患者的身高、體重等基本參數(shù)，按提供的公式計(jì)算維替泊芬的劑量。術(shù)前30min復(fù)方托吡卡胺散瞳患眼。治療時(shí)經(jīng)肘靜脈緩慢輸入維替泊芬(諾華公司)，控制在11min內(nèi)注射完畢，于此同時(shí)患眼點(diǎn)奧布卡因表面麻醉，5min后用689 nm波長(zhǎng)的激光照射病灶區(qū)域，功率600 mW/cm2，持續(xù)照射時(shí)間83 s。術(shù)后按說(shuō)明書(shū)指導(dǎo)患者做好避光防護(hù)。

康柏西普治療組，患者玻璃體腔注射康柏西普0.05mL，整個(gè)過(guò)程在內(nèi)眼手術(shù)室進(jìn)行，并嚴(yán)格按內(nèi)眼手術(shù)操作進(jìn)行。治療前患眼點(diǎn)抗菌眼藥水qid，3天，術(shù)前10～15 min開(kāi)始表面麻醉3次，術(shù)后采用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。采用標(biāo)準(zhǔn)3+prn治療方案，即每個(gè)月注射一針，連續(xù)注射3針后根據(jù)需要決定是否繼續(xù)注射。

康柏西普+PDT治療組，采用康柏西普眼內(nèi)注射后5～7天行PDT治療，治療方式同上。后續(xù)根據(jù)需要決定是否繼續(xù)進(jìn)行抗VEGF注射。

治療后復(fù)查，若OCTA或 ICGA結(jié)果出現(xiàn)如下情況仍需進(jìn)行再次治療(與第一次治療最好間隔2月以上)：沒(méi)有得到有效停止的黃斑區(qū)原滲漏或者新的活性病灶滲漏的存在。

1.3觀察指標(biāo)

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測(cè)兩組患者治療前1 天及治療后1月、2月、3月、1年時(shí)最佳矯正視力(BCVA)水平，并由于小數(shù)視力不連續(xù)，以Log MAR視力表示，Log MAR=lg (1/小數(shù)視力)。 (2) 黃斑中心凹厚度(CMT)：采用OCT檢查兩組患者治療前1天及治療后1月、2月、3月、1年時(shí)CMT變化。(3) 不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療后相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況(包括高眼壓、結(jié)膜充血、玻璃體積血或視網(wǎng)膜下出血加重)，并進(jìn)行比較分析。

隨訪1年復(fù)查患者遠(yuǎn)期療效評(píng)估。治療后隨訪1年，治療后3個(gè)月、6 個(gè)月、1年行OCT、ICGA檢查記錄患者息肉病灶減少情況及消退率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1比較兩組患者的最佳矯正視力(BCVA)

結(jié)果顯示，治療前1 天三組患者BCVA比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而經(jīng)聯(lián)合治療后1月、2月、3月，抗VEGF+PDT組BCVA明顯高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

康柏西普+PDT組治療后1年與治療3月時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康柏西普組治療后1年與3個(gè)月時(shí)比較，視力提高(P<0.05)；PDT組治療后1年視力低于3個(gè)月(P<0.05)。治療后1年，康柏西普+PDT組與單獨(dú)康柏西普組比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著高于PDT組(P<0.05)。

表1 三組患者治療前后最佳矯正視力(視角對(duì)數(shù)，LogMAR)

2.2黃斑中心凹厚度(CMT)比較

治療前1天三組CMT比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1月～3月，康柏西普+PDT組的CMT與PDT組、康柏西普組比較后，康柏西普+PDT組CMT顯著降低(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

康柏西普+PDT組治療后1年與治療3月時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；康柏西普組治療后1年與治療后3個(gè)月比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；PDT組治療后1年高于治療后3個(gè)月(P<0.05)。治療后1年，康柏西普+PDT組與康柏西普比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但均顯著低于PDT組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后黃斑中心凹厚度比較

2.3三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

康柏西普+PDT組治療后不良發(fā)生率為10.0%，而康柏西普組發(fā)生率為50.0%，PDT組為27.27%。聯(lián)合組的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯降低，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較(例)

2.4遠(yuǎn)期療效

治療后隨訪1年，康柏西普組息肉病灶減少4例(33.3%)，PDT組息肉病灶減少6例(54.5%)，康柏西普+PDT組息肉病灶減少7例(70.0%)?？蛋匚髌?PDT組治療后息肉病灶減少率顯著高于其他2組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=19.53，P<0.05)。

3 討論

1982年Yannuzzi等學(xué)者首次描述PCV，并于1990年正式命名。該病多見(jiàn)于50～65歲，單眼發(fā)病常見(jiàn)。光動(dòng)力治療(photodynamic therapy，PDT)在眼科的應(yīng)用始于年齡相關(guān)性黃斑變性(Aged Related Macular Degeneration, ARMD)[6]，此后由于其全身和局部并發(fā)癥及抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth Factor, VEGF)藥物的推廣應(yīng)用而逐漸被取代。息肉狀脈絡(luò)膜血管病變 (polypoidal choroidal vasculopathy , PCV)作為與ARMD類似的脈絡(luò)膜新生血管性疾病，經(jīng)歷了同樣的從PDT治療為主到抗VEGF治療為主的轉(zhuǎn)變，然而，PCV患者行抗VEGF治療時(shí)需要更長(zhǎng)久、更多次數(shù)的注射才能達(dá)到控制病情發(fā)展的效果[7-9]，許多患者由于無(wú)法承擔(dān)長(zhǎng)期的治療費(fèi)用而最終放棄治療。

本研究對(duì)比觀察單獨(dú)抗VEGF治療(康柏西普)、PDT治療和康柏西普+PDT治療PCV的療效。結(jié)果表明，在治療前最佳矯正視力相似的情況下，康柏西普聯(lián)合PDT組患者治療后1月、2月、3月的最佳矯正視力顯著高于單獨(dú)康柏西普治療和PDT治療。然而，在治療后一年，康柏西普治療和康柏西普+PDT組最佳矯正視力無(wú)差別，均優(yōu)于PDT組，說(shuō)明康柏西普聯(lián)合PDT治療可以更快地讓視力恢復(fù)達(dá)到高峰。結(jié)合各組黃斑中心凹厚度恢復(fù)情況，提示抗VEGF治療可以更快地消退黃斑水腫，促進(jìn)出血和滲液的吸收，而PDT治療在消退黃斑水腫方面的作用弱于抗VEGF，但是PDT能夠讓病情更快地穩(wěn)定，并減少了抗VEGF藥物的使用，從而減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究發(fā)現(xiàn)，PDT和PDT聯(lián)合康柏西普治療對(duì)息肉病灶的消退效果明顯好于康柏西普組，說(shuō)明PDT更快穩(wěn)定病情、減少?gòu)?fù)發(fā)是通過(guò)直接消除息肉病灶起作用[10]。

對(duì)比PDT和抗VEGF治療的不良反應(yīng)，雖然抗VEGF治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但是僅表現(xiàn)為眼內(nèi)壓一過(guò)性升高、結(jié)膜下出血等輕癥不良反應(yīng)。而PDT治療則出現(xiàn)一定比例的視網(wǎng)膜下出血，并可能引發(fā)玻璃體積血加重，從而導(dǎo)致視力下降。有研究表明，PDT治療后的視網(wǎng)膜下出血與年齡、病史、激光斑數(shù)量、合并高血壓糖尿病等無(wú)關(guān)，而與光敏劑的劑量有關(guān)[11]。有學(xué)者認(rèn)為，再出血與PDT治療后VEGF表達(dá)水平升高有關(guān)[12]，也有研究表明其發(fā)生病因與PDT治療后部分區(qū)域脈絡(luò)膜再灌注血流量反應(yīng)性增加相關(guān)[13]。因此，如果在PDT治療中聯(lián)合抗VEGF玻璃體腔注射有望通過(guò)對(duì)抗由于PDT治療造成的繼發(fā)性VEGF升高，減少脈絡(luò)膜血流量，從而減少PDT后視網(wǎng)膜下出血并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究中，康柏西普聯(lián)合PDT治療組未出現(xiàn)視網(wǎng)膜下出血可能于此有關(guān)。該結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[14-15]。

綜上所述，采取PDT聯(lián)合抗VEGF藥物治療，有助于加快息肉消退和黃斑區(qū)水腫吸收，減少抗VEGF給藥次數(shù)，減少視網(wǎng)膜下出血并發(fā)癥的發(fā)生率，從而獲得良好的療效。