陳丹丹，莊 若，周潔玉，畢榮華，郜陽陽

(1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院 a.護(hù)理部，b.兒科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001)

醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(medical device-related pressure injury，MDRPI) 是指患者在使用醫(yī)療器械過程中，對(duì)局部皮膚和/或皮下組織造成的壓力性損傷，局部皮膚損傷的形狀與醫(yī)療器械形狀大致相似[1]。引起壓力性損傷的常見的醫(yī)療器械主要包括無創(chuàng)通氣設(shè)備、氣管插管、靜脈留置針、氧氣鼻塞或面罩、經(jīng)皮氧飽和度探頭、鼻胃管等。無創(chuàng)通氣設(shè)備(noninvasive ventilation，NIV) 作為治療急性呼吸衰竭的首選設(shè)備，調(diào)查[2]顯示，無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)的面部壓力性損傷的發(fā)生率在5%～50%左右，不僅使患者的醫(yī)療性損傷及醫(yī)療費(fèi)用增加，而且可能由于設(shè)備與皮膚的接觸面發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥而造成依從性下降，通氣設(shè)備及患者不耐受、不配合，影響無創(chuàng)通氣治療的效果。病情危重的新生兒通常需無創(chuàng)輔助通氣，由于其特殊的生理狀態(tài)及疾病的影響，患兒往往存在軀體活動(dòng)障礙、體質(zhì)量偏小、營養(yǎng)不良、局部微循環(huán)障礙、缺血缺氧、水鈉潴留、凝血功能障礙等情況，使得新生兒成為了發(fā)生無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的高危人群[3]。目前，無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI正受到世界性的廣泛關(guān)注，也是全球性健康問題的一大挑戰(zhàn)。本文就無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的危險(xiǎn)因素，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，護(hù)理干預(yù)和管理策略的最新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MDRPI的危險(xiǎn)因素

1.1 新生兒自身因素

1.1.1皮膚生理性特點(diǎn) 新生兒皮膚角質(zhì)層尚未發(fā)育成熟，皮膚嬌嫩，表皮與真皮間的結(jié)締組織和彈性纖維組織形成較少，發(fā)育不良，難以提供組織解剖結(jié)構(gòu)上的支持，當(dāng)受到外界的不良刺激時(shí)，易產(chǎn)生不同程度的皮膚損傷[4]。胎齡越小，皮膚的角質(zhì)層發(fā)育越差，屏障功能越薄弱，發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)就越高。此外，由于新生兒皮膚酸堿度偏中性，且顏面部pH值相較于額部和前臂明顯偏高，當(dāng)其受到醫(yī)療器械壓迫時(shí)更加脆弱[5]。

1.1.2營養(yǎng)狀況 危重新生兒大部分存在攝入不足、營養(yǎng)不良的情況，營養(yǎng)不良患兒主要表現(xiàn)為皮下脂肪組織減少，局部肌肉組織萎縮，多器官功能調(diào)節(jié)失衡，當(dāng)使用無創(chuàng)通氣設(shè)備等醫(yī)療器械時(shí)，則更易導(dǎo)致與醫(yī)療器械連接界面緊密接觸部位的循環(huán)障礙，使局部皮膚處于缺血、缺氧狀態(tài)，皮膚損傷的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。

1.1.3軀體活動(dòng)受限 患兒軀體活動(dòng)受限是指患兒不能自主改變體位，長期處于被動(dòng)體位。患兒在無創(chuàng)通氣時(shí)常常較為煩躁，哭鬧不安，為達(dá)到輔助通氣的治療效果，對(duì)患兒使用藥物讓其處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)，活動(dòng)能力下降，MDRPI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。

1.2 護(hù)理因素臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療器械所導(dǎo)致的壓力性損傷的認(rèn)知及關(guān)注度不夠，沒有防范MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，是造成MDRPI高發(fā)的原因之一[7]。若護(hù)理人員不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)患兒使用無創(chuàng)通氣設(shè)備等醫(yī)療器械的高危風(fēng)險(xiǎn)因素，相關(guān)護(hù)理能力不足，則會(huì)增加發(fā)生MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 無創(chuàng)通氣設(shè)備因素

1.3.1力學(xué)因素 分為壓力和摩擦力。無創(chuàng)通氣設(shè)備通常需與局部皮膚緊密接觸，才能維持其工作壓力，達(dá)到治療效果，無創(chuàng)通氣設(shè)備的鼻塞、面罩等材質(zhì)硬度大、彈性差、透氣性不佳[8]、固定過緊對(duì)局部皮膚產(chǎn)生高于毛細(xì)血管壓的壓力，造成局部皮膚血液及淋巴液回流障礙，缺血缺氧，同時(shí)被其覆蓋的局部皮膚不易觀察，極易造成壓力性損傷。當(dāng)使用無創(chuàng)通氣設(shè)備時(shí)，患兒往往存在不適感，表現(xiàn)為躁動(dòng)不安，無創(chuàng)通氣設(shè)備與皮膚接觸面摩擦力增加，壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。

1.3.2時(shí)間因素 綜合國內(nèi)外研究可見，使用醫(yī)療器械的時(shí)間與MDRPI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系，一項(xiàng)回顧性研究[9]顯示，重癥監(jiān)護(hù)病房使用無創(chuàng)正壓通氣的患者，累計(jì)使用無創(chuàng)通氣設(shè)備的時(shí)間越長，發(fā)生頭面部MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)越大。有研究[10]顯示，新生兒進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療超過5天是發(fā)生MDRPI的一大風(fēng)險(xiǎn)因素。

2 MDRPI的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具

目前尚無適合新生兒使用的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。但臨床較為常用的主要包括NSRAS新生兒皮膚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、Braden-Q 兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、NSCS新生兒皮膚狀況評(píng)分表、Starkid 皮膚評(píng)估量表及Glamorgan兒童壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表。國內(nèi)外多采用NSRAS量表和Braden-Q量表進(jìn)行新生兒壓力性損傷評(píng)估。

2.1 NSRAS量表該量表包括6個(gè)條目，即患兒一般生理情況、精神狀態(tài)、移動(dòng)、活動(dòng)、營養(yǎng)和潮濕，各條目根據(jù)患兒自身情況的不同，分值為1～4分，總分6～24分。得分越高，則表示壓力性損傷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。研究[11]顯示，該量表得分為5分時(shí)，敏感性和特異性分別為83%和81%，陽性分?jǐn)?shù)和陰性分?jǐn)?shù)的預(yù)測(cè)值分別為50%和95%。Sari等[12]將NSRAS量表進(jìn)行土耳其本土化并研究其預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)土耳其版的NSRAS量表有較好的可靠性及有效性，國內(nèi)學(xué)者[13]將其進(jìn)行漢化并應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，NSRAS量表具有良好的預(yù)測(cè)能力，可有效識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)因素。雖NSRAS量表對(duì)新生兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)有著較高的預(yù)測(cè)能力，但未將醫(yī)療器械的使用情況納入風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估之中，內(nèi)容仍不夠完善，因此，護(hù)理人員在對(duì)新生兒進(jìn)行MDRPI評(píng)估時(shí)，還需要結(jié)合患兒自身的特殊情況進(jìn)行綜合評(píng)估。

2.2 Braden-Q量表該量表包括7個(gè)條目，即移動(dòng)度、活動(dòng)度、感知覺、潮濕、摩擦力與剪切力、營養(yǎng)和組織與灌注，各條目評(píng)分1～4分，總分7～28分，得分越低則表示發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)越高。研究[14]顯示，當(dāng)最佳界值為18時(shí)，敏感性和特異性分別為81%和55%，陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為12%和95%。Wacek 等[15]將Braden-Q量表應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中，以幫助識(shí)別有發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的新生兒并及早進(jìn)行干預(yù)，取得良好的效果。由于Braden-Q量表缺乏對(duì)醫(yī)療設(shè)備使用情況的評(píng)估，其在評(píng)估MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)存在一定局限性。一項(xiàng)關(guān)于Braden-Q量表預(yù)測(cè)能力的Meta分析[16]結(jié)果顯示，Braden-Q量表對(duì)住院新生兒的壓力性損傷具有中等的預(yù)測(cè)效度和敏感性以及低的特異性，有必要進(jìn)一步開發(fā)和修改該工具以用于新生兒人群。Chamblee等[17]對(duì)Braden-Q量表進(jìn)行修訂和調(diào)整，形成Braden-QD量表，該量表共包括7個(gè)條目，即移動(dòng)、感知覺、摩擦力/剪切力、營養(yǎng)、組織氧合及灌注、醫(yī)療器械數(shù)量、位置重置/皮膚保護(hù)，各條目分值0～2分，其中醫(yī)療器械數(shù)量最高得分為8分，總分值0～20分，分值越高，則說明MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。該研究結(jié)果顯示，當(dāng)最佳界值為13分時(shí)，敏感性和特異性分別為86%和59%。吳光英等[18]將Braden-QD量表進(jìn)行漢化并進(jìn)行信效度的研究，發(fā)現(xiàn)漢化版Braden-QD量表經(jīng)過驗(yàn)證后具有良好的信效度，可對(duì)我國住院患兒壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但目前Braden-QD量表在國內(nèi)并未得以廣泛應(yīng)用，還需大量的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證其實(shí)用性。

目前，我國使用的壓力性損傷評(píng)估量表主要由國外學(xué)者設(shè)計(jì)研發(fā)，雖有簡易方便、經(jīng)濟(jì)無創(chuàng)，能及時(shí)評(píng)估患兒壓力性損傷危險(xiǎn)因素，被廣泛應(yīng)用，但由于新生兒這一特殊的人群，且使用無創(chuàng)通氣設(shè)備的新生兒更是有著特殊性，故應(yīng)通過大量的臨床研究，并結(jié)合我國無創(chuàng)輔助通氣患兒的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)出更適用于我國新生兒的中國本土化的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具。

3 MDRPI的護(hù)理干預(yù)

3.1 皮膚評(píng)估2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》建議[19]，在使用無創(chuàng)通氣設(shè)備前評(píng)估患兒是否存在移動(dòng)受限、活動(dòng)受限、局部摩擦力、PI史、水腫、皮膚濕度等風(fēng)險(xiǎn)因素。劉曉黎等[20]預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議臨床醫(yī)務(wù)人員考慮面罩相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括面罩的種類、材質(zhì)、硬度、佩戴方法和使用時(shí)間對(duì)MDRPI的影響。同時(shí)，該證據(jù)總結(jié)建議臨床醫(yī)務(wù)人員熟悉發(fā)生無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的高危部位，包括鼻部、耳后、口唇、面頰部等。陳金等[21]MDRPI預(yù)防的證據(jù)總結(jié)中推薦檢查與醫(yī)療器械接觸的局部及周圍皮膚每天≥2次；對(duì)于容易發(fā)生局部或全身水腫患兒，與醫(yī)療器械交界處的皮膚檢查和評(píng)估頻次更高(>2次/天)。在對(duì)醫(yī)療器械重新定位和護(hù)理活動(dòng)中，及時(shí)評(píng)估局部皮膚情況。劉曉黎等[20]建議若持續(xù)使用無創(chuàng)通氣設(shè)備應(yīng)每4 h評(píng)估一次皮膚完整性；建議增加對(duì)重癥患者、認(rèn)知障礙、發(fā)生局限性或全身性水腫，易激惹患者的評(píng)估次數(shù)。

3.2 正確選擇、佩戴與固定連接界面2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》建議[19]，選擇醫(yī)療器械時(shí)，考慮設(shè)備對(duì)組織造成的最小損害、適合患者尺寸/形狀；在合適和安全的情況下，對(duì)接受氧氣治療的新生兒，變換氧氣輸送裝置位置，減輕鼻面罩對(duì)鼻面部的壓力。劉曉黎等[20]預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議盡可能選擇材質(zhì)柔軟，大小合適的連接界面；結(jié)合設(shè)備說明書和患者情況，正確佩戴和固定，松緊適宜。

3.3 壓力再分布2019 版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》建議[19]，定期旋轉(zhuǎn)或重新定位、為醫(yī)療器械提供物理支撐，以減少壓力和剪切力、若條件允許，盡快移除醫(yī)療設(shè)備。劉曉黎等[20]預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議制定無創(chuàng)通氣設(shè)備變換策略，包括位置變換、連接界面的變換等。Newnam等[22]在新生兒患者的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，用鼻導(dǎo)管和面罩交替進(jìn)行氧療，結(jié)果顯示1期MDRPI的發(fā)生率比連續(xù)使用鼻導(dǎo)管或氧氣面罩要低，安全性要高。

3.4 保持皮膚清潔和適度濕潤應(yīng)保持無創(chuàng)通氣設(shè)備下局部皮膚的清潔和適度的濕潤。陳金等[21]MDRPI預(yù)防的證據(jù)總結(jié)中推薦使用pH值平衡的皮膚清洗劑；使用皮膚保護(hù)產(chǎn)品，避免局部皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，增加MDRPI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 預(yù)防性使用敷料綜合國內(nèi)外相關(guān)研究、指南以及大量的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性使用敷料可預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的發(fā)生。2019 版《壓瘡 /壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實(shí)踐指南》建議[19]，使用預(yù)防性敷料降低醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)，如泡沫敷料、水膠體敷料等；不要在醫(yī)療器械的下方使用預(yù)防性敷料過多，避免增加醫(yī)療器械處的壓力。劉曉黎等[20]預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI證據(jù)總結(jié)中增加了在使用預(yù)防性敷料時(shí)，若敷料破損、移位、松動(dòng)或飽和，應(yīng)予以更換，每次更換時(shí)，認(rèn)真檢查并清潔器械下方和周圍的皮膚。

3.6 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，MDRPI的預(yù)防和處理需要臨床醫(yī)護(hù)多學(xué)科的合作，改善患者結(jié)局。劉曉黎等[20]預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI證據(jù)總結(jié)中建議要形成有醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師和呼吸治療師組成的多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)團(tuán)隊(duì)，并要構(gòu)建可實(shí)施分工明確的預(yù)防策略。

3.7 教育與培訓(xùn)目前臨床護(hù)理人員對(duì)MDRPI的認(rèn)知及關(guān)注度不高，大多數(shù)臨床護(hù)士的觀念仍停留在傳統(tǒng)概念上的壓力性損傷，對(duì)MDRPI更是沒有風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)，成為MDRPI高發(fā)的原因之一。護(hù)士對(duì)MDRPI的預(yù)防和處理知識(shí)大多來源于同事間經(jīng)驗(yàn)交流和院內(nèi)的效果培訓(xùn)，極少能通過查閱效果文獻(xiàn)和指南獲取，導(dǎo)致對(duì)MDRPI的評(píng)估和護(hù)理干預(yù)缺乏科學(xué)性、規(guī)范性和統(tǒng)一性。陳金等[21]醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷預(yù)防的證據(jù)總結(jié)推薦教導(dǎo)醫(yī)療從業(yè)者如何進(jìn)行全面的皮膚評(píng)估，要納入對(duì)如下情況識(shí)別的技術(shù)：指壓變白、局部皮膚發(fā)紅發(fā)熱、皮膚水腫和硬結(jié)；對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行教育，教育其對(duì)醫(yī)療器械下的皮膚進(jìn)行檢查，包括如何安全移開醫(yī)療器械以清晰地觀察，皮膚及組織出現(xiàn)何種變化時(shí)需引起警覺和醫(yī)療介入等。劉曉黎等[20]預(yù)防無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI證據(jù)總結(jié)建議定期對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行無創(chuàng)通氣設(shè)備使用注意事項(xiàng)、并發(fā)癥、皮膚保護(hù)等相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)。臨床醫(yī)務(wù)人員要時(shí)刻保持高度警覺，降低新生兒無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的發(fā)生率改善新生兒臨床結(jié)局。

4 MDRPI管理策略

新生兒MDRPI發(fā)生率已經(jīng)成為評(píng)價(jià)新生兒護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，通過行之有效的管理策略來規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，不僅能降低發(fā)生率，同時(shí)可提高臨床護(hù)理人員新生兒皮膚管理能力，提升護(hù)理質(zhì)量，提高患兒家屬滿意度，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員信任感。國內(nèi)外的一些研究在壓力性損傷指南的指導(dǎo)下，結(jié)合護(hù)理管理的一些理念，探究新生兒的器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防和處理。國內(nèi)常用的管理策略主要有基于證據(jù)的集束化護(hù)理，前瞻性護(hù)理管理，目標(biāo)管理以及失效模式與效應(yīng)分析；國外目前關(guān)于MDRPI的管理策略的最新研究有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，SECURE模式，護(hù)士驅(qū)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估及管理計(jì)劃，風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防流程圖管理模式。

4.1 國內(nèi)管理策略的研究

4.1.1集束化護(hù)理 是以最佳循證護(hù)理證據(jù)為依據(jù)，將諸多經(jīng)過循證的護(hù)理干預(yù)措施結(jié)合在起來而形成的一套護(hù)理方案，該方案包括一系列簡單明確且操作性強(qiáng)的循證護(hù)理實(shí)踐措施，其目的在于為患者提供更為優(yōu)化和科學(xué)的護(hù)理方案。由美國健康促進(jìn)研究所(IHI)首先提出，目前在國內(nèi)應(yīng)用廣泛。晏玲等[23]將基于證據(jù)的集束化護(hù)理應(yīng)用于預(yù)防危重患兒壓力性損傷中，包括高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、自制水枕和新型敷料的應(yīng)用、體位管理、人員教育及知識(shí)培訓(xùn)等方面，運(yùn)用循證的方法，構(gòu)建成可操作性強(qiáng)的集束化護(hù)理方案，有效減少 NICU 危重新生兒壓力性損傷的發(fā)生，提高新生兒臨床護(hù)理質(zhì)量。

4.1.2前瞻性護(hù)理管理 是通過正確評(píng)估和預(yù)測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)因素、前瞻性的干預(yù)，盡最大可能減少不良結(jié)局事件發(fā)生的一種護(hù)理管理模式。由Boakes[24]在2009年研究構(gòu)建并應(yīng)用。丁楊等[25]運(yùn)用前瞻性護(hù)理管理預(yù)防新生兒MDRPI發(fā)生，主要措施有構(gòu)建相關(guān)流程和具體干預(yù)措施；加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)；減小皮膚表面壓力；重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與危險(xiǎn)因素識(shí)別；保持皮膚完整性。該研究顯示前瞻性護(hù)理管理可有效降低MDRPI的發(fā)生率，說明前瞻性護(hù)理管理可在一定程度上預(yù)防MDRPI發(fā)生。

4.1.3目標(biāo)管理(Management By Objectives，MBO) MBO是以順利完成目標(biāo)為宗旨，通過對(duì)目標(biāo)任務(wù)進(jìn)行分解和執(zhí)行，使管理活動(dòng)緊密圍繞既定目標(biāo)的一種管理模式。由管理學(xué)家Peter Drucker在其著作《管理實(shí)踐》中最先提出，目前被護(hù)理學(xué)者們普遍應(yīng)用于護(hù)理安全質(zhì)量管理中。孫經(jīng)俠等[26]將MBO應(yīng)用于全麻患者M(jìn)DRPI管理中。通過MBO，有效降低了MDRPI發(fā)生率，并認(rèn)識(shí)到減除壓迫和進(jìn)行局部皮膚保護(hù)是預(yù)防MDRPI的重點(diǎn)工作，合理及規(guī)范使用醫(yī)療器械，以減少M(fèi)DRPI的發(fā)生。

4.1.4失效模式與效應(yīng)分析(Failure Mode and Effects Analysis，F(xiàn)MEA) 通過設(shè)立假說、原因分析、措施制定來預(yù)防可能存在的臨床風(fēng)險(xiǎn)，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。最初來源于美國軍隊(duì)進(jìn)行流程管理，1990年后引入醫(yī)療行業(yè)。經(jīng)升琴等[27]將其應(yīng)用于預(yù)防PICC所致的MDRPI中，評(píng)估PICC操作流程中存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)高失效的風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行篩查，對(duì)失效原因進(jìn)行分析、制定并實(shí)施改進(jìn)措施，研究結(jié)果顯示運(yùn)用FMEA可有效降低PICC相關(guān)MDRPI的發(fā)生率。

4.2 國外管理策略的研究

4.2.1持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(continuous quality improvement，CQI) CQI是基于全面質(zhì)量管理的的質(zhì)量管理理論，該理論注重對(duì)過程的管理和環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制，能夠讓員工主動(dòng)參與設(shè)計(jì)計(jì)劃并實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)流程的組織過程，實(shí)現(xiàn)為人們提供符合或超過預(yù)期的高質(zhì)量服務(wù)的目的。Monarca等[28]將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)用于降低住院患者M(jìn)DRPI發(fā)生率中，該持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目目的是在一個(gè)醫(yī)院建立一個(gè)以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南，用于預(yù)防醫(yī)療設(shè)備相關(guān)的壓力損傷(MDRPIs)，并在醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)施一種新的鼻胃管固定裝置，將壓力卸至鼻孔。該項(xiàng)目分為2個(gè)階段，持續(xù)12個(gè)月，第一階段包括制定指導(dǎo)方針和多種教育機(jī)會(huì)。第二階段包括評(píng)估和隨后轉(zhuǎn)換為新的鼻胃管固定裝置，通過該項(xiàng)目的推進(jìn)，有效降低了MDRPI的發(fā)生率.

4.2.2SECURE模式 是一種用于預(yù)防和管理醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷的安全預(yù)防管理模式，由Gefen 等[29]研究構(gòu)建并應(yīng)用，主要包括6方面內(nèi)容：皮膚/組織評(píng)估(Skin/tissue)、教育(Education)、 領(lǐng)導(dǎo)/合作(Champion/ collaborate)、理解(Understanding)、報(bào)道(Report)、 評(píng)估(Evaluate)。該研究表明可通過SECURE模式對(duì)MDRPI進(jìn)行預(yù)防及管理，利用高科技數(shù)字化設(shè)備，結(jié)合信息化手段，促進(jìn)醫(yī)療護(hù)理專業(yè)的高新技術(shù)發(fā)展，降低MDRPI發(fā)生率。

4.2.3護(hù)士驅(qū)動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估及管理計(jì)劃(standard clinical assessment and management plans，SCAMPs) 是以現(xiàn)有的指南和管理策略為指導(dǎo)，制定的一種新的標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，由Kulik等[30]研究創(chuàng)建。該研究利用SCAMPs，對(duì)心臟外科術(shù)后患兒進(jìn)行護(hù)士驅(qū)動(dòng)的壓力性損傷預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化臨床評(píng)估和入院管理計(jì)劃，規(guī)范護(hù)理評(píng)估流程和預(yù)防干預(yù)方案，有效減少了住院患兒的壓力性損傷的發(fā)生。

4.2.4風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防流程圖管理模式 是一種將風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防及管理干預(yù)措施納入流程管理圖中，具有通俗易懂，操作簡單，應(yīng)用方便等特點(diǎn)。由Rodrigues等[31]研究構(gòu)建并應(yīng)用，壓力性損傷的預(yù)防流程圖中涵蓋的內(nèi)容主要有入院時(shí)患者皮膚評(píng)估；使用Braden-Q量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行預(yù)防護(hù)理。通過流程圖管理有效提高護(hù)士皮膚護(hù)理的能力，在入院早期篩查出高風(fēng)險(xiǎn)患兒并給予干預(yù)措施，降低發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

綜合國內(nèi)外的研究發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)者已經(jīng)關(guān)注到新生兒MDRPI，并從其危險(xiǎn)因素、評(píng)估、護(hù)理干預(yù)及管理策略進(jìn)行了不同程度的臨床研究，也取得了相應(yīng)的臨床研究成果，但就新生兒無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI來說，目前的關(guān)注度仍不高，大多學(xué)者根據(jù)成人無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的相關(guān)研究成果對(duì)新生兒這一特殊人群進(jìn)行管理，但仍缺少適合新生兒人群使用的MDRPI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表和詳細(xì)的臨床指南與護(hù)理規(guī)范，為新生兒人群無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI提供預(yù)防和護(hù)理干預(yù)的補(bǔ)充指導(dǎo)。結(jié)合目前新生兒無創(chuàng)通氣設(shè)備相關(guān)MDRPI的現(xiàn)狀，臨床工作中亟待大樣本、多中心的臨床研究，同時(shí)將MDRPI相關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行更全面的分析，指導(dǎo)新生兒無創(chuàng)通氣相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的制定，以便臨床工作中對(duì)高?；純哼M(jìn)行早識(shí)別、精準(zhǔn)識(shí)別，對(duì)高?；純褐贫▊€(gè)性化的治療、管理措施，進(jìn)而降低 MDRPI 發(fā)生率，改善患兒尤其是高?；純旱念A(yù)后，提高護(hù)理質(zhì)量。