張華文，李靜怡

慢性阻塞性肺疾病急性加重(Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease，AECOPD)指以呼吸道癥狀急性加重、癥狀變化程度超過日常變異范圍為特征的臨床事件，是慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD)病程中重要的一部分[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，46%的COPD患者至少經(jīng)歷過1次AECOPD，是COPD患者住院治療的首要原因[2]，AECOPD的發(fā)生可降低患者的運(yùn)動耐力和活動能力、加速肺功能惡化及疾病進(jìn)展，是導(dǎo)致COPD患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，積極預(yù)防和治療AECOPD及相關(guān)并發(fā)癥至關(guān)重要。肺康復(fù)作為COPD治療的一項(xiàng)重要的非藥物干預(yù)方法，可顯著改善患者呼吸困難癥狀，提高呼吸肌耐力和呼吸效率，改善肺功能、活動耐力和心理狀態(tài)，提高患者自信心和生活自理能力，促進(jìn)患者長期堅(jiān)持健康的行為[3]，且可減少COPD急性加重的發(fā)生率，已被多項(xiàng)指南[1，4-5]及相關(guān)研究[6]推薦用于COPD的治療中，但是其在AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭議[7-9]。本文重點(diǎn)對肺康復(fù)在AECOPD患者中應(yīng)用的開始時(shí)機(jī)、開展場所、實(shí)施形式、有效性與安全性等進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 肺康復(fù)形式

1.1氣道廓清技術(shù) AECOPD患者氣道分泌物顯著增多、常有黏痰或膿痰且不易排出，極易導(dǎo)致肺部感染癥狀反復(fù)出現(xiàn)，影響氣體交換功能。氣道廓清技術(shù)可幫助患者松動和排除分泌物，促進(jìn)氣體交換，主要包括咳嗽訓(xùn)練、體位引流、胸部叩擊、振動等。臨床專家建議，重癥患者若可以進(jìn)行早期活動，推薦將氣道廓清方案和早期活動結(jié)合以促進(jìn)患者肺功能和呼吸肌肉功能恢復(fù)[10]。Westerdahl等[11]對瑞典70所醫(yī)院117名物理治療師的橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，88.9%的物理治療師認(rèn)為協(xié)助AECOPD患者清除痰液是管理AECOPD的重要方面，75%會在治療過程中使用氣道廓清技術(shù)。譚旭等[12]的研究顯示，振動呼氣正壓技術(shù)在短期內(nèi)對改善患者通氣功能，緩解呼吸困難癥狀，以及促進(jìn)患者肺康復(fù)顯著優(yōu)于胸廓高頻振蕩技術(shù)。

1.2神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激是運(yùn)動訓(xùn)練的一種替代康復(fù)技術(shù)，通過調(diào)整刺激的強(qiáng)度(振幅)、頻率、持續(xù)時(shí)間和波形等，從而誘發(fā)特定的肌肉收縮，緩解肌肉痙攣、減緩疼痛、改善四肢肌肉力量和活動能力，而且神經(jīng)肌肉電刺激可避免運(yùn)動訓(xùn)練中可能出現(xiàn)的呼吸困難、循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷加重等不良反應(yīng)，適用于AECOPD患者的早期康復(fù)治療[3]。研究表明，中重度AECOPD不影響患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療，且在患者可耐受的情況下可優(yōu)先選擇高頻神經(jīng)肌肉電刺激[13]。Chaplin等[14]研究顯示，神經(jīng)肌肉電刺激治療效果與使用頻率無關(guān)，35 Hz與50 Hz均能明顯改善患者四肢肌肉力量及步行耐受時(shí)間。Lopez-Lopez等[15]研究顯示，采用神經(jīng)肌肉電刺激治療每天2次較每天1次可顯著改善患者肌肉力量、疲乏狀態(tài)和呼吸困難癥狀。除對四肢進(jìn)行肌肉電刺激以外，膈肌作為最主要的呼吸肌，對維持正常呼吸功能起到了關(guān)鍵的作用，近年來臨床上開始應(yīng)用電刺激治療膈肌的研究。馬晶晶等[16]研究顯示，脈沖頻率30～40 Hz、每日2次的體外膈肌起搏治療能有效改善COPD患者肺功能。范子英等[17]研究顯示，對重度及極重度COPD急性加重期患者進(jìn)行早期體外膈肌起搏治療，脈沖頻率為30～50 Hz，每日1次，可緩解呼吸機(jī)疲勞，改善呼吸困難。目前關(guān)于神經(jīng)肌肉電刺激方案的最佳實(shí)踐沒有達(dá)成共識，未來仍需探索神經(jīng)肌肉電刺激在AECOPD中的應(yīng)用。

1.3運(yùn)動訓(xùn)練 運(yùn)動訓(xùn)練包括主動運(yùn)動和被動運(yùn)動，主動運(yùn)動訓(xùn)練包括體位的改變、床椅轉(zhuǎn)移、直立行走、康復(fù)操、太極拳或是使用各種道具和器械如彈力帶、握力器和踏板等作為訓(xùn)練方法進(jìn)行有氧運(yùn)動、抗阻力訓(xùn)練和拉伸訓(xùn)練等，當(dāng)患者無法進(jìn)行主動運(yùn)動時(shí)應(yīng)采用被動運(yùn)動。一般建議每周可進(jìn)行3～5次有氧運(yùn)動，時(shí)間為20～60 min，每周2～3 d應(yīng)進(jìn)行1～3組抗阻力訓(xùn)練，每組重復(fù)8～12次[3]。然而由于環(huán)境、設(shè)備不同，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身?xiàng)l件選擇適合的工具開展運(yùn)動訓(xùn)練。運(yùn)動的時(shí)間、強(qiáng)度和頻率無需遵循固定模式[18]，運(yùn)動前必須做好全面評估，根據(jù)患者情況選擇合適的運(yùn)動方式和時(shí)間。

1.4呼吸肌訓(xùn)練 呼吸功能鍛煉能夠增加呼吸肌張力，增加最大吸氣壓，從而改善呼吸肌功能[19]，其方法包括縮唇呼吸鍛煉法、腹式鍛煉法及將縮唇呼吸及腹式呼吸聯(lián)合擴(kuò)胸、彎腰等動作整合成的呼吸操等。循序漸進(jìn)的呼吸鍛煉不僅能鍛煉呼吸肌，同時(shí)也增強(qiáng)四肢肌力和耐力，從而預(yù)防呼吸肌疲勞導(dǎo)致的呼吸衰竭，由此改善呼吸系統(tǒng)癥狀，對提高患者活動耐力具有良好的效果[20]。

1.5營養(yǎng)支持 AECOPD患者因疾病原因自身能量消耗增加，導(dǎo)致呼吸肌更易疲勞，其營養(yǎng)狀況對患者免疫功能、組織器官功能和疾病轉(zhuǎn)歸均會產(chǎn)生影響。陳光熹等[21]研究顯示，通過與營養(yǎng)科醫(yī)生配合針對患者制訂個(gè)性化營養(yǎng)方案并培養(yǎng)飲食習(xí)慣，定期隨訪，有效改善了AECOPD患者肺功能和免疫功能，降低了住院時(shí)間和病死率。在臨床護(hù)理評估中，應(yīng)加強(qiáng)對患者營養(yǎng)狀況的分析，給予科學(xué)合理的營養(yǎng)支持干預(yù)，以延緩病情進(jìn)展，改善預(yù)后[22]。

2 AECOPD肺康復(fù)的開始時(shí)機(jī)

AECOPD患者開始肺康復(fù)時(shí)機(jī)目前尚沒有統(tǒng)一推薦意見。我國2018年發(fā)布的《中國呼吸重癥康復(fù)治療技術(shù)專家共識》[23]推薦在患者入院24～48 h即開始實(shí)施康復(fù)介入；多項(xiàng)指南[5，7，24]推薦在AECOPD患者出院后或處于疾病穩(wěn)定期再行肺康復(fù)；相關(guān)指南[7]推薦對AECOPD患者出院后3周內(nèi)進(jìn)行肺康復(fù)，而反對AECOPD患者實(shí)施早期院內(nèi)肺康復(fù)，但是證據(jù)來源為極低級別。有研究者支持在住院期間或出院后立即開始肺康復(fù)[19，25]。

3 AECOPD肺康復(fù)的實(shí)施場所

3.1醫(yī)院內(nèi)肺康復(fù) 由于出院后實(shí)施肺康復(fù)面臨各種阻礙因素，目前的研究多是醫(yī)院內(nèi)或基于醫(yī)院內(nèi)的肺康復(fù)干預(yù)措施。Tang等[26]對AECOPD住院患者從入院第2天開始至出院前實(shí)施有氧運(yùn)動和上下肢抗阻訓(xùn)練及氣道廓清技術(shù)、活動能力評估、功能訓(xùn)練等，研究結(jié)果顯示，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理干預(yù)期間發(fā)生的不良事件，有利于保障患者安全和改善患者預(yù)后。黃斐斐等[27]研究顯示，對老年AECOPD患者在入院1周內(nèi)開始進(jìn)行肺康復(fù)治療，可有效減輕患者癥狀，提高其活動耐量。姚文飛等[28]對AECOPD患者于入院第3天即開始肺康復(fù)直至出院，結(jié)果顯示患者的肌力、運(yùn)動能力明顯提高、癥狀得到緩解。

3.2居家肺康復(fù) 居家肺康復(fù)可作為長期維持的康復(fù)方式，用于加強(qiáng)肺康復(fù)效果。Cox等[29]研究結(jié)果顯示，患者對于居家肺康復(fù)的依從性顯著高于醫(yī)院內(nèi)肺康復(fù)(78.3%vs34.1%)，居家肺康復(fù)患者預(yù)后較好、病情加重的概率更低，隨訪90 d內(nèi)無死亡病例。Stickland[30]研究顯示，基于家庭的遠(yuǎn)程肺康復(fù)可以加強(qiáng)對患者的監(jiān)督、提高患者對于肺康復(fù)項(xiàng)目的依從性，該研究中高達(dá)93.5%的患者完成了居家遠(yuǎn)程肺康復(fù)，且可降低COPD急性發(fā)作概率。說明居家肺康復(fù)項(xiàng)目能顯著改善患者肺功能狀態(tài)，取得與醫(yī)院內(nèi)康復(fù)同樣的效果。但一項(xiàng)研究顯示，居家肺康復(fù)并未改善患者參與肺康復(fù)項(xiàng)目的積極性，只有38.5%(10/26)的患者開始肺康復(fù)[31]，這可能與該研究為單中心小樣本研究及患者個(gè)人興趣不同或缺乏社會支持等個(gè)體性差異因素有關(guān)。

3.3基于社區(qū)的肺康復(fù) 研究顯示，超過80%的AECOPD患者是通過門診治療，基于社區(qū)的肺康復(fù)干預(yù)對AECOPD可能是一項(xiàng)有效的治療措施，以增加患者的依從性、有效預(yù)防AECOPD再次復(fù)發(fā)[32]。相關(guān)研究推薦對AECOPD患者實(shí)施基于社區(qū)和家庭的肺康復(fù)項(xiàng)目[7，33]，但是由于證據(jù)有限且開始肺康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)及最適宜的方案仍不確定，推薦級別為中度推薦。Machado等[32]采用類試驗(yàn)研究方法納入醫(yī)院門診就診的AECOPD患者23例，研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組靜息時(shí)呼吸困難癥狀、呼吸頻率、血氧飽和度、肌肉力量等顯著改善，但是由于該研究為小樣本非隨機(jī)對照試驗(yàn)，未來仍然需要有效、可靠、可行、成本適宜以及確切的結(jié)局指標(biāo)的研究設(shè)計(jì)，以驗(yàn)證基于社區(qū)的肺康復(fù)在AECOPD中的應(yīng)用效果。

4 肺康復(fù)的有效性及安全性

4.1肺康復(fù)的有效性 肺康復(fù)在AECOPD患者中的應(yīng)用已取得顯著成果。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，早期肺康復(fù)可改善患者活動能力、肌肉力量、健康相關(guān)生活質(zhì)量，減少再入院率、降低患者病死率等[34-35]。但有研究得出不同的結(jié)論。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)中納入的3篇隊(duì)列研究分析結(jié)果顯示，早期肺康復(fù)增加患者再入院率[36]，出現(xiàn)結(jié)果不一致的原因可能與納入研究對象的異質(zhì)性以及肺康復(fù)干預(yù)措施的不同有關(guān)。Gree-ning等[37]在英國的2所教學(xué)醫(yī)院急診科進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示，肺康復(fù)組患者1年內(nèi)的病死率顯著高于對照組(OR=1.74，95%CI:1.05～2.88，P=0.03)，認(rèn)為早期肺康復(fù)不利于患者的長期預(yù)后。由此可見，肺康復(fù)在AECOPD中的有效性仍存在爭議，這可能與患者疾病嚴(yán)重程度、肺康復(fù)開始干預(yù)時(shí)機(jī)、干預(yù)措施、運(yùn)動強(qiáng)度等因素有關(guān)。

4.2肺康復(fù)的安全性 AECOPD患者由于通氣障礙、肺氣體交換異常、外周肌肉功能障礙、心功能障礙等多種因素影響而導(dǎo)致運(yùn)動不耐受，出現(xiàn)呼吸困難與循環(huán)負(fù)荷加重等，這給早期肺康復(fù)的實(shí)施帶來了不同程度的困難。Tang等[26]在實(shí)施肺康復(fù)干預(yù)期間報(bào)道1起與研究相關(guān)的嚴(yán)重不良事件，該患者在運(yùn)動過程中突發(fā)房顫，經(jīng)過床旁檢查、治療休息后，患者恢復(fù)正常并完成了肺康復(fù)。多項(xiàng)研究報(bào)道研究期間未發(fā)生不良事件或不良事件被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理未造成嚴(yán)重后果，或者研究期間發(fā)生的不良事件與早期肺康復(fù)干預(yù)措施無關(guān)[32，38]。目前研究結(jié)果顯示，AECOPD患者行早期肺康復(fù)是安全的，但是應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員的密切監(jiān)控下實(shí)施相關(guān)干預(yù)。

5 AECOPD患者實(shí)施肺康復(fù)的依從性

肺康復(fù)依從性高的患者，其治療效果也隨之提高。Milner等[39]的研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者31例，其中有24例(77.42%)拒絕參加肺康復(fù)，最終僅有6例(19.35%)參與完成肺康復(fù)，且6例患者訓(xùn)練時(shí)間均小于預(yù)期的30～40 min，訓(xùn)練場所也由預(yù)期的院內(nèi)體育館改為患者所在病房，由此說明AECOPD患者對于肺康復(fù)可接受性較低，應(yīng)采用更為靈活的可供患者選擇的干預(yù)措施以提高患者的參與性。Cox等[29]進(jìn)行的醫(yī)院內(nèi)肺康復(fù)研究結(jié)果顯示，僅有34.1%的患者可以完成肺康復(fù)干預(yù)措施。英國一家醫(yī)院進(jìn)行的肺康復(fù)項(xiàng)目納入286例AECOPD患者，其中只有31.12%的患者參與了訓(xùn)練，且只有15.03%的患者最終完成肺康復(fù)訓(xùn)練[40]。由此可見，AECOPD患者對于早期肺康復(fù)的參與性與依從性均處于較低水平，這可能與患者疾病較重、缺乏運(yùn)動能力、干預(yù)措施不恰當(dāng)、未感知到肺康復(fù)的效果以及缺乏社會支持等多種因素相關(guān)[41]。未來的研究可根據(jù)患者具體情況制訂具有針對性的個(gè)案管理計(jì)劃，循序漸進(jìn)且靈活安排肺康復(fù)內(nèi)容、進(jìn)行肺康復(fù)知識的健康宣教，進(jìn)行社區(qū)肺康復(fù)、居家肺康復(fù)或者遠(yuǎn)程康復(fù)等措施，以期提高患者肺康復(fù)依從性，使患者順利完成肺康復(fù)，促進(jìn)患者康復(fù)。

6 小結(jié)

近年來，肺康復(fù)在AECOPD中的作用及重要性越來越受到重視，積極開展肺康復(fù)有助于緩解患者急性加重癥狀，增加活動耐力、減少住院天數(shù)和住院費(fèi)用，提高出院后的社會適應(yīng)能力。但是，目前對于AECOPD患者實(shí)施肺康復(fù)的有效性、安全性尚有爭議，對于肺康復(fù)的開始時(shí)機(jī)及實(shí)施方案也未達(dá)成共識，另外，存在諸多的阻礙因素影響患者對于肺康復(fù)項(xiàng)目的參與度和依從性，在AECOPD患者中開展肺康復(fù)研究仍然面臨著重重困難。未來的研究應(yīng)著重關(guān)注以上幾個(gè)方面，致力于解決AECOPD早期肺康復(fù)實(shí)施過程中的關(guān)鍵未解決問題，尋找適宜的早期肺康復(fù)干預(yù)方案，以使干預(yù)效果最優(yōu)化。