李婷 陳志強(qiáng) 張亞楠 趙卓 延小麗 馬赟
腎病綜合征是一類(lèi)腎臟疾病,主要是腎小球疾病所致的臨床綜合征。具有四大特征:(1)大量蛋白尿,尿蛋白大于3.5 g/天;(2)低蛋白血癥,血漿白蛋白低于30 g/L;(3)水腫;(4)高脂血癥。其分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi),繼發(fā)性腎病綜合征可由于感染、藥物、腫瘤及某些代謝性或者系統(tǒng)性疾病引起;原發(fā)性腎病綜合征主要運(yùn)用腎小球類(lèi)疾病,常見(jiàn)的病理類(lèi)型有:微小病變型腎病、局灶節(jié)段型腎小球硬化、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎及系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。西醫(yī)治療主要是運(yùn)用利尿、降脂、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑等,具有一定療效,但是存在激素依賴(lài)、激素抵抗、毒副作用明顯且容易復(fù)發(fā)等問(wèn)題[1]。臨床實(shí)踐證明,中醫(yī)藥治療本病具有一定優(yōu)勢(shì)。
腎病綜合征患者常伴有水腫的癥狀,故中醫(yī)常將其歸屬于“水腫病”范疇。張景岳云:“凡水腫等證,乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水唯畏土,故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水,脾虛則土不制水而反克,腎虛則水無(wú)所主而妄行?!惫收J(rèn)為其發(fā)病與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。在此基礎(chǔ)上,現(xiàn)代醫(yī)家也作出了相應(yīng)的探討,陳洪宇教授認(rèn)為本病病機(jī)以風(fēng)濕擾腎為主,治療時(shí)以祛風(fēng)除濕、利水消腫并用活血化瘀為根本大法[2]。張寧教授認(rèn)為本病虛實(shí)夾雜,以脾腎虧虛為本,肝失疏泄、濕熱內(nèi)阻、瘀血停滯為標(biāo),治以“固本瀉濁法”,即健脾益腎,兼以調(diào)肝養(yǎng)血、清熱化濕、活血化瘀[3]。何澤云教授認(rèn)為本病乃本虛標(biāo)實(shí)之證,本證主要以脾腎虧虛最為突出,同時(shí)結(jié)合現(xiàn)代人生活習(xí)慣,嗜食肥甘厚味,缺乏運(yùn)動(dòng),礙脾生濕,致水濕停聚,氣機(jī)失調(diào),再受風(fēng)邪、水濕、熱毒等病邪侵襲,故而發(fā)病,治療應(yīng)遵循“從肺治腎”的治療理念[4]。然筆者認(rèn)為本病的病機(jī)多為脾腎氣陽(yáng)不足,血瘀濕阻為患所致。在治療時(shí)并非只拘泥于補(bǔ)虛瀉實(shí)之法,還應(yīng)注重疏利三焦,以恢復(fù)人體氣機(jī)、津液以及血液升降出入的正常運(yùn)行。故本文將闡述疏利三焦法在腎病綜合征治療中的應(yīng)用,以期為臨床上本病的治療提供參考和新的治療思路。
《難經(jīng)·六十六難》言:“三焦者,元?dú)庵畡e使也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑。”即三焦為元?dú)馍党鋈氲耐?。《靈樞·決氣篇》記載:“中焦受氣取汁,變化而赤,是謂血?!币蚨旱纳膳c三焦密切相關(guān)[5]?!鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》曰:“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆。氣水變化于中焦,漚者,氣水方化,而未盛也。及其已化,則氣騰而上,盛于胸膈,故如霧露。水流而下,盛于膀胱,故如川瀆?!奔大w現(xiàn)了上焦宣發(fā),中焦運(yùn)化,下焦氣化,三焦敷布水谷精微和津液的作用。元?dú)鉃槿梭w生命活動(dòng)的原動(dòng)力,源于先天,充養(yǎng)于后天,與脾腎相關(guān),具有推動(dòng)、溫煦、防御、氣化等作用,通過(guò)三焦輸送至身體的五臟六腑及形體官竅,進(jìn)而調(diào)控各臟器組織的生理活動(dòng)和功能。元?dú)饣c充養(yǎng)亦是通過(guò)三焦氣化——上焦主納、中焦主化、下焦主出而完成的[6]。若三焦不利,則元?dú)獾幕c充養(yǎng)受阻。在水液代謝中,水液從脾到肺,再到其他臟腑組織,甚至腎與膀胱,無(wú)論是生理的津液還是病理的水濕,均是以三焦為通路,因而三焦的暢通對(duì)于津液的代謝異常重要[7]?!鹅`樞·邪客篇》:“營(yíng)氣者,泌其津液,注之入于脈,化以為血?!笨梢?jiàn)血液是由津液及營(yíng)氣所構(gòu)成,氣為血之帥,血為氣之母,氣暢則血行,氣壅則血瘀,因而人體的氣、血、津液,三者關(guān)系極其密切,且均與三焦功能密不可分,若三焦壅塞不通,元?dú)廑諟瑲獾耐苿?dòng)和溫煦功能失常,血液運(yùn)行不暢,血瘀不行,且血不利則為水,故血瘀與濕濁水飲內(nèi)生而為患[8]。
腎病綜合征多屬本虛標(biāo)實(shí)之證,以脾腎氣陽(yáng)不足為本,血瘀濕阻為標(biāo),病位主要在肺脾腎,且與三焦氣化功能密切相關(guān)。三焦正常情況下,轉(zhuǎn)利樞機(jī),傳化輸瀉,迭相負(fù)竭,以司其職,若出現(xiàn)三焦不通,“三焦不歸其部”,則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)病證[9]。腎病綜合征患者,脾腎功能失調(diào),元?dú)馍刹蛔?,臟腑功能不利,通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、開(kāi)闔失司,致濕濁水飲內(nèi)生。濕濁水飲內(nèi)盛,壅塞三焦,三焦不通,若元?dú)馍珊洼斔途艿接绊?,?dǎo)致患者體內(nèi)元?dú)獾纳砉δ?,如推?dòng)或溫煦等功能障礙,則會(huì)出現(xiàn)如畏寒肢冷、乏力、腰膝酸軟等臨床表現(xiàn)。若津液代謝受阻,運(yùn)行不暢,一方面可加重濕濁水飲等病理因素的產(chǎn)生,另一方面又可導(dǎo)致水液潴留發(fā)為水腫。漫于上焦,影響于肺,則出現(xiàn)頭面部水腫,衛(wèi)表易受邪襲,易于感冒等癥狀;溢于中焦,易于出現(xiàn)四肢水腫、不思飲食、腹脹、便溏等癥狀;滲于下焦,則出現(xiàn)雙下肢水腫、尿頻、蛋白尿、血尿等癥狀;患者同時(shí)亦會(huì)出現(xiàn)血瘀的情況,故患者常具有面色或膚色黧黑,舌暗有瘀斑、瘀點(diǎn),舌下靜脈曲張等瘀血之象。臨床上本病患者三焦之癥常同時(shí)兼見(jiàn),且濕性重濁粘滯,不宜祛除,故致病邪膠著難祛,病情遷延難愈。因而治療上,常三焦同治,以疏利為主,祛濕利水,以恢復(fù)元?dú)?、津液及血液的運(yùn)行。正如《類(lèi)經(jīng)·藏象類(lèi)》所云:“上焦不治則水泛高原,中焦不治則水留中脘,下焦不治則水亂二便。三焦氣治,則脈絡(luò)通而水道利?!比乖诒静〉陌l(fā)生發(fā)展中起到了重要作用,故而為本病的辨治提供了一定的理論基礎(chǔ)。
腎病綜合征患者,濕濁彌漫,困于上焦,常易出現(xiàn)頭面部浮腫,容易感冒等臨床表現(xiàn),治療應(yīng)因勢(shì)利導(dǎo),采用辛香宣散之品,以助肺氣之宣降,常用藿香、佩蘭、香薷等芳香辛散藥物。藿香氣微溫,味辛甘,入肺脾經(jīng),氣味俱升,屬陽(yáng),可散風(fēng)邪、祛濕毒;香薷氣微溫,味辛,氣味俱升,溫能行氣,辛可解濕熱,味辛潤(rùn)肺,所以主散水腫[10];佩蘭味辛平,主利水道。此類(lèi)藥質(zhì)輕以入上焦,芳香以化濕邪,味辛能散行水氣,以助水之上源[11]。應(yīng)用宣上之品,既有散濕邪水氣之意,又蘊(yùn)有提壺揭蓋之法,以便上下相呼,把握全局。
中焦為脾胃之所居,胃為水谷之海,脾主運(yùn)化水濕,脾胃功能納運(yùn)相得、升降相因、燥濕相濟(jì),為氣機(jī)升降之樞紐。腎病綜合征患者,脾失運(yùn)化釀生濕濁水飲,濕邪阻遏中焦,易于出現(xiàn)膚腫、納呆、腹脹、便溏等癥狀,治療宜燥宜化,升降并用,以促轉(zhuǎn)運(yùn),恢復(fù)脾胃之功能,常用藥物如:陳皮、半夏、白豆蔻、草豆蔻、蒼術(shù)等。陳皮氣溫味苦辛,辛能散,苦能瀉,氣味升多于降,以調(diào)暢氣機(jī);半夏辛平,氣平味升,辛能開(kāi),平能降,亦消痰祛濕;白豆蔻氣大溫,氣味俱升,暖胃消谷;草豆蔻味辛氣溫入脾胃經(jīng),調(diào)和脾胃,溫燥寒濕,運(yùn)行郁濁,性氣頗烈[12];蒼術(shù)味甘微辛入脾胃經(jīng),善行,走而不守,瀉水開(kāi)郁。此類(lèi)藥物藥性偏溫為脾胃所喜,味多苦燥為濕濁所懼,施以此類(lèi)藥物,以恢復(fù)中焦健運(yùn)之功,中焦得健,則水精布,五經(jīng)行,元?dú)馔ǎ袝场?/p>
下焦為腎與膀胱之所在,膀胱者,州都之官;腎者,主水之臟。腎與膀胱同司二便,亦主水道之開(kāi)闔。本病患者下焦不利,則出現(xiàn)足腫、尿頻、蛋白尿、血尿等癥狀,治療宜用甘淡苦寒之品,利濕泄水,常用茯苓、薏苡仁、積雪草、土茯苓、白花蛇舌草等淡滲利濕或苦寒泄?jié)嶂贰\蜍邭馄轿逗?,降中有升,甘平淡滲,燥脾伐水清金,以通水道,下輸膀胱,水道通,小便利;薏苡仁氣微寒味甘,氣降味和,甘以行,寒以清;土茯苓味甘氣平,入腎經(jīng),利水泄?jié)瘢环e雪草與白花蛇舌草性味苦寒,均具有清熱解毒利濕之功。甘淡滲濕以利小便,苦寒降泄以通大便,開(kāi)水閘,利水氣,使?jié)裥皬亩愣?。下焦水臟宜泄利相合,以通水道,去濕濁,復(fù)元?dú)狻?/p>
在臨床上治療腎病綜合征時(shí)還應(yīng)注意:(1)除應(yīng)用疏利三焦法以除濕濁、利水氣,暢通三焦,恢復(fù)元?dú)饧敖蛞旱妮敳纪?,為增?qiáng)祛濕之效還可配伍羌活、獨(dú)活等祛風(fēng)勝濕之品,以期共同祛除體內(nèi)頑固之濕邪;(2)針對(duì)患者元?dú)獾牟蛔悖瑧?yīng)用固本培元之品如黃芪、黨參、白術(shù)、仙茅、仙靈脾等藥物,以培補(bǔ)脾腎,扶助正氣,即所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”;(3)臨床上根據(jù)患者的血瘀情況,常加用活血化瘀通絡(luò)之品如當(dāng)歸、紅花、雞血藤以活血化瘀,同時(shí)適時(shí)運(yùn)用蟲(chóng)類(lèi)藥如地龍、水蛭、土鱉蟲(chóng)等藥物,取其搜剔之性,通達(dá)經(jīng)絡(luò),增強(qiáng)化瘀通絡(luò)之力,以改善患者血瘀狀態(tài);(4)與時(shí)俱進(jìn),正確看待中藥的藥理研究,并應(yīng)用于臨床,如:青風(fēng)藤具有一定的免疫抑制作用[13];鬼箭羽可以減少尿蛋白的排泄,改善腎功能[14];積雪草可以在一定程度上改善腎臟纖維化的程度[15]等,組方時(shí)根據(jù)其性味特點(diǎn)適當(dāng)配伍,亦可增加治療效果。
《醫(yī)學(xué)真理》:“三焦之氣,分而為三,合而為一,乃人身最關(guān)要之腑,一氣不舒,則三氣不暢,此氣機(jī)自然之理。”可見(jiàn)三焦的重要作用。在治療腎病綜合征時(shí),采用疏利三焦的方法,三焦同治以祛除彌漫三焦之邪,但根據(jù)上、中、下三焦的不同特點(diǎn),以及三焦受邪情況,采用相應(yīng)的藥物及組方原則,因勢(shì)利導(dǎo),即所謂“審查表里,三焦別焉”。正如《中藏經(jīng)·論三焦虛實(shí)寒熱生死順逆脈證之法》所言:“三焦總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò),內(nèi)外左右上下之氣也;三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也,其于周身灌體,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此者也?!痹谂R床中還應(yīng)注重患者病情情況,把握整體,辨證施治,即用此法而非拘泥于此方,同時(shí)正確看待中藥的藥理研究,合理配伍,以提高治療效果。