趙進喜 賈海忠 張立山 李志紅 趙勇 張廣中 龐博 劉寧 張楷童

濕邪致病，臨床表現(xiàn)多樣，在消化、呼吸、免疫等多系統(tǒng)疑難雜病中尤為常見，危害甚廣。臨床上，運用辛開苦降、淡滲利濕、芳香化濕等多種方法治療濕邪所致疾病，療效顯著。為進一步深入認識濕邪致病特點和多種祛濕方法的臨床價值，北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室趙進喜教學名師工作坊組織專家，對此進行討論，今匯報如下。

1 濕邪的性質(zhì)及致病特點

劉寧主任醫(yī)師：

“濕”是自然界的六氣之一，《說文解字》曰：“溼，幽溼也，從水。”本義指低下潮濕的地方。當氣候變化異?；蛉梭w正氣不足、抵抗力下降時，濕停留于人體各個部位形成濕邪，即可成為致病因素侵犯人體而發(fā)為疾病。

濕為陰邪，易阻遏氣機，損傷陽氣。《素問·六元正紀大論篇》云：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫。”《溫病條辨》云：“濕為陰邪，其傷人之陽也?！币坏╆枤獠荒芑瘽?，阻于局部導致運行障礙，會產(chǎn)生濕邪，濕邪又進一步阻礙陽氣，形成惡性循環(huán)。濕性重濁、趨下，易襲陰位，《靈樞·百病始生》云：“清濕襲虛，則病起于下?！睗裥爸虏?，多起病于下。

濕邪有外濕和內(nèi)濕之分。外濕多由天地間濕氣導致，內(nèi)濕多由恣食肥甘厚味導致?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬于脾?！逼⑦\失常則不能正常布散精微，導致濕自內(nèi)生。

李志紅教授：

濕邪病因在臨床很常見，主要包括以下幾類：一是外界環(huán)境，主要是季節(jié)與地域因素；二是飲食不節(jié)，嗜食肥甘油膩，過食酒漿；另外，情志因素，包括抑郁或焦慮，也可導致濕邪內(nèi)生。

濕邪致病廣泛，與臨床多種疾病都有關(guān)聯(lián)。如呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，都可以從濕的角度尋求病源?，F(xiàn)代研究也表明，濕邪與免疫系統(tǒng)、腸道微生物等疾病關(guān)系密切。

賈海忠教授：

濕邪病因包括物理性、化學性和生物性三方面。單純的物理性濕邪是指外界環(huán)境濕度大?；瘜W性濕邪是指各種化學物質(zhì)導致的水液潴留。生物性濕邪是指各種細菌、病毒等微生物進入人體，侵犯各個組織器官，引起多個系統(tǒng)疾病，而表現(xiàn)為濕邪致病特點的生物性病邪。

2 濕邪的臨床表現(xiàn)及治療原則

劉寧主任醫(yī)師：

《金匱要略·痙濕暍病脈證》云：“若治風濕者，發(fā)其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”，運用微汗法治療濕邪，代表方有麻黃加術(shù)湯、麻杏苡甘湯等。若癥見脈浮身重，汗出惡風者，以防己黃芪湯益氣除濕；若癥見身重腰中冷，如坐水中者，以腎著湯溫陽除濕。

趙進喜教授：

脾胃在五行屬“土”，與六氣中的濕相對應，故濕邪與脾胃病關(guān)系密切?！督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治》云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”半夏瀉心湯一般認為用于治療寒熱錯雜導致的氣機痞塞，但實際上，辛開苦降治法也是治療濕熱的重要思路。狐惑病、口腔潰瘍等疾病多由濕熱邪毒引起，可選用甘草瀉心湯治之。應用瀉心湯類方時，不一定需要具備典型的寒證臨床表現(xiàn)。但要注重把握病機，判斷濕邪與熱邪的偏重程度，酌定辛開或苦降藥物用量。

薛生白《濕熱病篇》論述濕熱，也認為濕溫病最先傷脾胃。陽明胃熱體質(zhì)，病邪會隨燥化、隨熱化而為陽明病，可用白虎加蒼術(shù)湯、黃連、犀角、地黃、羚角、鉤藤等。太陰脾虛體質(zhì)，病邪從陰化而歸太陰，表現(xiàn)為由理中湯的證候逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂駛柕淖C候。

張廣中教授：

俗話說“內(nèi)不治喘，外不治癬”，難治的皮膚病大多與濕邪有關(guān)。臨床治療濕邪導致的皮膚病，在治療疾病的同時，還要管理好患者，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣。一是，起居有常，按時作息，保護陽氣；二是，食飲有節(jié)，按時吃飯，清淡飲食，避免攝入過多高熱量食物和蛋白質(zhì)；三是，不妄作勞，現(xiàn)代人主要從事腦力勞動，“勞神”也會在一定程度上影響臟腑功能。

張立山教授：

《傷寒論》治濕方法很多，包括針對上焦的薏苡附子散、麻杏苡甘湯，針對中焦的黃連湯、瀉心湯類方，針對下焦的葛根芩連湯、烏梅丸等。治療濕熱最常用的方法為“辛開苦降法”，后世不斷發(fā)展出燥濕溫中法、淡滲利濕法、芳香化濕法等。李東垣治療濕邪常用辛開苦降法，使用荊芥、升麻等辛味藥，合芩、連、柏等苦燥藥，宗仲景之法而不離其方。趙紹琴教授治療濕邪以黃芪、黨參健脾固本，而滯與濕往往可以互化，常配合消導藥物，防止產(chǎn)生積滯。臨床中常見腎精虧虛和精不化氣導致的濕濁痰瘀，單用祛濕藥療效不佳，因此，對于補腎法應給予充分重視。

賈海忠教授：

《素問·至真要大論篇》云：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”，提出濕邪治以苦熱。如雞鳴散中運用吳茱萸，用于治療神經(jīng)炎、心衰、維生素B12缺乏等因素導致的水腫。補陽藥一般用附子、肉桂，散寒濕可用羌活、麻黃、細辛、蒼術(shù)，重癥可用大劑量人參補元氣。臨床中不能僅通過苔膩診斷濕邪。如急性泄瀉嘔吐，因正氣不足多表現(xiàn)為薄白苔。濕邪致病可表現(xiàn)為皮膚滲出、嘔吐、泄瀉、白帶多、水腫等濕象，也可見關(guān)節(jié)腫脹、沉重、麻木，甚至抽搐、癱瘓等癥，多為神經(jīng)損傷癥狀。

3 從濕論治臨床常見病

李志紅教授：

田德祿教授很重視病機的轉(zhuǎn)化。濕邪致病初期多見實證，病久及脾，則會引起脾氣虛損甚至脾陽不振、脾腎陽虛。寒濕初起可用藿香正氣散的五個加減方，進一步發(fā)展到濕熱用三仁湯，熱重于濕用黃芩滑石湯，傷陰用連樸飲。薛生白《濕熱病篇》提出祛濕四法，包括宣法、芳香化濕法、燥濕法、淡滲利濕法，值得重視。

龐博副主任醫(yī)師：

王曉蓮教授治療皮膚病喜用清熱藥、利濕藥。治濕則注重給濕邪出路，多用甘淡利濕、清熱利濕等藥物，如車前子、車前草等，以使?jié)駶釓男”愣?；運用萊菔子、瓜蔞等藥物，以使?jié)駸嶂皬拇蟊愣?。樸炳奎教授認為濕邪是腫瘤的核心病機，臨床常用祛濕藥物，如生薏苡仁、土茯苓、豬苓、茯苓、白術(shù)。趙進喜教授治療腎病，也常用豬苓、茯苓、石韋、茅根等藥物利濕化濁，并認為甘淡利濕藥物可以大劑量使用。

張廣中教授：

皮膚科疾病，若熱重于濕，病情在急性期，皮損表現(xiàn)為紅腫熱痛等，可以應用清熱除濕湯；濕重于熱者，可應用除濕丸；以脾虛濕蘊為主者，可用加減除濕胃苓湯。若患者原有濕邪，又兼見焦慮、抑郁，可用柴胡劑合五苓散加減。帶狀皰疹的治療也常用柴胡劑，病程早期從濕論治可以減少神經(jīng)痛的發(fā)生。體型肥胖、聲高氣粗、口臭便秘者，多以大柴胡湯合五苓散治之；體質(zhì)虛弱者，多以小柴胡湯合五苓散治之；上熱下寒者，多以柴胡桂枝干姜湯合五苓散治之。病邪進入血分，產(chǎn)生出血斑、血皰等，需加涼血、活血藥物；病位在上，多施以清法、散法，病位在下，多施以利法、導法。

趙進喜教授：

對于心神疾病，從濕論治也很有用處。由于濕邪阻遏陽氣、阻滯氣機，可導致清陽不升，所以病人常表現(xiàn)為昏昏欲睡、記憶力減退，此時需要運用化濕治法。曾治療一發(fā)作性睡病的小女孩，舌尖紅舌苔膩，治以麻杏苡甘湯加石菖蒲等藥。服藥一個月以后，癥狀明顯改善。臨床上對于心神疾病，除了從痰論治以外，從濕論治也常有很好的療效。

趙勇主任醫(yī)師：

郭維琴老師治療胸痹心痛濕濁證常用兩類方劑，一類是瓜蔞薤白劑，一類是溫膽湯，其中溫膽湯針對的是痰濕證型。高血壓病常在冬春季節(jié)加重，與寒濕病邪關(guān)系密切。臨床常用五積散治療高血壓，若兼陽虛寒凝濕阻證候，可合用麻黃附子細辛湯。對于平素脾胃運化功能不佳，導致濕濁內(nèi)生，風邪夾濕夾痰上擾的痰濕型高血壓，常用半夏瀉心湯、天麻鉤藤飲等。心律失常也與濕濁有關(guān)，臨床可用五苓散、三仁湯等治療。

張立山教授：

呼吸系統(tǒng)疾病，濕熱和寒濕都很常見。仲景治濕常用厚樸、桂枝、蒼術(shù)，蒼術(shù)可兼通表里，尤其適合治療濕重在表證候。治療濕熱咳嗽常用甘露消毒丹。濕熱咳嗽常表現(xiàn)為痰量較少，痰質(zhì)粘稠，舌苔黃膩，脈濡滑等癥狀。治療濕熱外感發(fā)熱，藿樸夏苓湯療效最佳。三仁湯臨床應用十分廣泛，利尿作用有時甚至優(yōu)于利尿劑。治療濕疹可用麻黃連軺赤小豆湯，該方可幫助濕邪從肌表排出。

治療內(nèi)科疾病在注重臟腑辨證的同時，還需注重皮膚、筋骨、肌肉的癥狀表現(xiàn)。如間質(zhì)性肺炎，屬五體痹內(nèi)合五臟痹，治療需內(nèi)外結(jié)合。后期濕邪表現(xiàn)不明顯，正虛突出時，李東垣多用黃芪扶正。但經(jīng)方中常用黃芪治表濕，如防己黃芪湯，即是治風濕襲表。

賈海忠教授：

濕邪常是生物性濕邪。外界環(huán)境中存在的病邪可通過體表、呼吸道、消化道等途徑進入人體，導致寒濕或濕熱。曾治療一精神分裂癥女孩，望診發(fā)現(xiàn)其下肢布滿抓痕。以甘露消毒丹加減，服藥一周后即明顯好轉(zhuǎn)。

心血管疾病，寒濕和濕熱都很常見。寒濕傷陽，表現(xiàn)為脈遲，方可以真武湯加減。濕熱傷津致燥濕相混，表現(xiàn)為脈濡細，方可以葛根芩連湯合生脈散加減。

風濕病常見濕邪致病，尤多見濕熱病因，當從濕熱論治。但也有患者見舌苔黃膩，選用生地、天花粉而苔膩漸退者，提示黃膩苔不僅見于濕熱。

4 結(jié)語

濕邪是臨床常見致病因素。從濕論治對于多個系統(tǒng)的常見病及疑難雜病的治療都具有重要意義。臨床中應當廣開思路，認識到濕邪致病在全身各系統(tǒng)疾病中的重要意義，深入理解病因病機，基于從濕論治的思路，針對性合理選用治濕方藥，必有利于提高中醫(yī)臨床療效。

趙進喜教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科教研室主任。博士生導師，博士后工作站指導老師。國醫(yī)大師呂仁和教授學術(shù)繼承人。師從中醫(yī)內(nèi)科學專家王永炎院士、腎病糖尿病專家呂仁和教授和腎臟病理專家魏民教授。國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)內(nèi)科內(nèi)分泌重點學科帶頭人。

賈海忠教授簡介

北京慈方醫(yī)院管理公司董事長。主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導師，全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國第三批名老中醫(yī)史載祥教授學術(shù)繼承人。

張立山教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院大內(nèi)科副主任、呼吸病中心副主任。醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)肺病學后備學科帶頭人，國家中醫(yī)藥管理局第四批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承學員。中華中醫(yī)藥學會肺系病分會常務委員，北京中醫(yī)藥學會肺系病專業(yè)委員會副主任委員，北京中醫(yī)藥學會仲景學說專業(yè)委員會副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會肺系病專業(yè)委員會常務理事。

李志紅教授簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院消化科主任醫(yī)師。醫(yī)學博士，博士生導師。師從國內(nèi)著名中醫(yī)消化專家田德祿教授，為第四批全國老中醫(yī)繼承工作繼承人?，F(xiàn)任中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會第三屆委員會委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學會第一屆消化內(nèi)鏡學專業(yè)委員會常務委員，中國醫(yī)促會結(jié)直腸病學分會常務委員，中國中醫(yī)藥信息研究會臨床研究分會常務理事，中國老年學和老年醫(yī)學學會中西醫(yī)結(jié)合分會委員。

趙勇主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師。醫(yī)學博士，師承博士后。世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會介入心臟病學專業(yè)委員會理事，中華中醫(yī)藥學會介入心臟病學專家委員會委員。主要研究中醫(yī)藥治療心力衰竭、高脂血癥以及心律失常。師承著名中醫(yī)郭維琴教授。

張廣中教授簡介

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師。醫(yī)學博士，教授，博士生導師。中國中醫(yī)藥研究促進會皮膚科分會副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會青年中醫(yī)培養(yǎng)工作委員會常務理事，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會皮膚科分會常務理事，北京中醫(yī)藥學會仲景學說專業(yè)委員會副主任委員。

龐博副主任醫(yī)師簡介

中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院國際醫(yī)療部副主任醫(yī)師，博士生導師，醫(yī)學博士，博士后。先后師從祝肇剛、王曉蓮、趙進喜、呂仁和、樸炳奎、花寶金、賀思圣、馮建春等中醫(yī)名家，施今墨學術(shù)流派第四代傳人。

劉寧主任醫(yī)師簡介

北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院針灸科主任醫(yī)師，醫(yī)學博士，第五批國家級名老中醫(yī)劉景源教授學術(shù)傳承人，劉景源名醫(yī)工作室負責人，世界中醫(yī)藥學會聯(lián)合會經(jīng)方專業(yè)委員會理事，北京中醫(yī)藥學會養(yǎng)生學會理事。