宓寶來 劉楊 戴曉輝 王康 魏槃 魏培棟 付國兵

自閉癥，又稱孤獨癥(autism spectrum disorder,ASD)，系廣泛發(fā)育障礙中的代表性疾病，核心癥狀主要表現(xiàn)為社交交流和互動方面存在持續(xù)性的缺陷，以及受限的、重復(fù)的行為模式、興趣或活動[1]。對自閉癥兒童的早期積極干預(yù)具有重要意義，除核心癥狀外，自閉癥的共患問題現(xiàn)也逐漸引起學(xué)者們的重視，包括智能障礙、言語和語言發(fā)育障礙以及其它共患軀體問題等[2]。其中胃腸功能障礙是較為常見的共患軀體癥狀，其發(fā)病率較正常兒童可高出30%[3-4]。在臨床中，基于“小腸氣化”理論認(rèn)識自閉癥共患胃腸功能障礙的病機，并運用振腹推拿手法調(diào)整小腸氣化功能，通過振奮腸腑，升降氣機，促進元氣轉(zhuǎn)輸，以改善共患胃腸功能障礙的自閉癥兒童臨床癥狀，獲得了一定的臨床療效?，F(xiàn)將“小腸氣化”相關(guān)理論及振腹推拿診療思路闡述如下。

1 小腸氣化功能是吸收水谷精微的重要保障

氣化，是氣的功能和氣的運動所產(chǎn)生的變化。小腸氣化理論認(rèn)為小腸之氣在促進飲食物的消化吸收和參與調(diào)節(jié)人體氣機中具有不可替代的重要作用。首先，小腸是人體對飲食物進行消化、吸收精微、下傳糟粕的重要器官。清代高士宗《黃帝內(nèi)經(jīng)素問直解·卷之一》注解：“小腸者……受胃之濁，水谷未分，猶之受盛之官，腐化食物，先化后變，故化物由之出焉?！?/p>

古代醫(yī)家多重脾胃而輕小腸，認(rèn)為胃主受納腐熟，則食物在胃中就可以完成消化過程，實則不然。胃與小腸在結(jié)構(gòu)上相延續(xù)，從胃中傳導(dǎo)出來的飲食物尚處在混沌未分之狀態(tài)，其進一步更完整的消化和吸收要依靠小腸來完成。胃與脾通過經(jīng)絡(luò)相表里，脾主運化，通常認(rèn)為“化”的功能要歸功于脾。但實際上脾之“化”并不能直接從水谷食糜中運化出精微物質(zhì)，此時需要小腸的“氣化”功能將水谷精微從食糜中分離出來，這也是小腸“泌別清濁”功能的基礎(chǔ)，是脾主運化之“化”與小腸氣化之“化”的區(qū)別。清代唐宗?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義》云:“小腸通體皆是油膜相連，其油膜中皆有微絲血管與小腸通，膽之苦汁從微絲血管注入腸中，以化食物，脾之甜肉汁亦注入小腸化物，而物所化之精汁，即從膜中出小腸而達各臟，故曰化物出焉。”此即為小腸“氣化”的具體體現(xiàn)，不應(yīng)與脾胃的功能混談，也不應(yīng)因重脾胃而輕小腸[5]。

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……五經(jīng)并行”，這一論述是對水飲食物運化吸收全過程的總結(jié)。而脾氣轉(zhuǎn)輸，上歸至肺，輸布于全身，濡養(yǎng)五臟六腑、四肢百骸之精，實為小腸“氣化”所得的水谷精微[6]。故小腸的“氣化”功能是其“受盛化物”和“泌別清濁”功能的綜合體現(xiàn)，是“臟腑氣化”功能的重要體現(xiàn)，是保證脾運化精微生成宗氣以成為后天之本的重要基礎(chǔ)。小腸氣化功能正常，則人的生長發(fā)育才有物質(zhì)保障。若小腸氣化功能失調(diào)，則脾運化無源，后天失養(yǎng)，可致百病。

自閉癥共患胃腸功能障礙患者，因小腸氣化功能失調(diào)，常表現(xiàn)為因水谷精微吸收不足所致形氣不足、神機失養(yǎng)。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示約有65%的ASD患者長期便秘，大約一半(47.9%)患者經(jīng)常出現(xiàn)胃痛或腹痛，其他高發(fā)病率消化道癥狀還有諸如惡心、腹瀉等[7]。目前從腦—腸—微生物軸[8-10]來認(rèn)識ASD的基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，胃腸功能障礙所致腸黏膜屏障功能下降、消化道內(nèi)代謝廢物進入血液循環(huán)或為自閉癥發(fā)病和使其核心癥狀加重的原因之一[11]。因此通過調(diào)整小腸氣化功能，恢復(fù)胃腸道功能不僅可以明顯提高ASD患者生活質(zhì)量，也可以一定程度地改善其自閉癥核心癥狀。

2 調(diào)整“小腸氣化”是干預(yù)自閉癥的有效途徑

《景岳全書》曰：“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病……欲求其本，則止一氣字足以盡之。蓋氣有不調(diào)之處，即病本所在之處也?！睔獾漠惓Ｊ前俨〉幕A(chǔ)，本病從氣而論，小腸氣化異常是自閉癥與胃腸功能障礙的共有病機。自閉癥的病機復(fù)雜，可覆蓋人體的形氣神三個層面，病位也涉及多個臟腑，但其病性本質(zhì)為虛所致神弱。《小兒藥證直訣》云“兒本虛怯，由胎氣不成，則神不足”，此為發(fā)病的先天基礎(chǔ)。課題組認(rèn)為調(diào)整小腸氣化是后天病機變化的關(guān)鍵。所謂小腸氣化，“氣”是指小腸可以參與調(diào)節(jié)人體氣機，“化”則是指小腸對飲食物的消化吸收。小腸主降，以通為用，與脾胃共為人體氣機升降的樞紐，飲食物在體內(nèi)的正常消化、轉(zhuǎn)輸、排泄，水谷精微的吸收、布散需要小腸氣化與脾胃運化的共同支持。

自閉癥患者臨床常表現(xiàn)為“神弱”“五遲”“五軟”等形神不足、發(fā)育遲緩之象?；颊呦忍觳蛔悖K腑形氣難充，小腸氣化失職，脾胃運化無力，故見胃腸功能障礙相關(guān)等癥狀。腸胃虛弱，氣血生化乏力，又影響后天充養(yǎng)，以致臟腑精氣更加虧虛，神機失養(yǎng)，加重自閉癥狀。自閉癥與胃腸功能障礙關(guān)系緊密，如李素水等[12]發(fā)現(xiàn)自閉癥癥狀越嚴(yán)重，胃腸功能障礙的發(fā)生率也會越高。自閉癥患兒先天元氣不足，臟腑虧虛，小腸失化，脾胃虛弱，水谷精微難以被攝取，腸腑傳導(dǎo)異常，飲食物無以往下傳遞，殘渣糟粕也無以轉(zhuǎn)運排泄，可見食物不耐受、腹痛、腹脹、便秘等癥狀?！拔覆缓蛣t臥不安”，這些消化道癥狀常嚴(yán)重影響患者睡眠[13]。腸氣不舒，影響肝氣疏泄，患者可見或情緒急躁易怒，或抑郁內(nèi)向，不能支持正常的社交行為。腸腑氣機不暢，中焦樞紐無力，水谷精微難以上歸，宗氣生成乏源，肺氣虛則見患者低聲喃喃自語；心氣不足常見患者膽怯易驚、不能與人對視；小腸與心通過經(jīng)脈絡(luò)屬相表里，受心之濁氣，瀉不藏，心藏神，心濁不能及時下瀉則擾神而見意識精神障礙，如認(rèn)知失常產(chǎn)生的異食、偏食、重復(fù)刻板行為。宗氣無以充養(yǎng)元氣，元氣推動無力則見“五遲”“五軟”等發(fā)育遲緩諸癥。“病之生也，不離乎氣；而醫(yī)之治病也，亦不離乎氣。但所貴者，在知氣之虛實，及氣所從生耳”，據(jù)此可通過調(diào)整小腸氣化來恢復(fù)胃腸功能以及改善自閉癥癥狀。

3 振腹推拿干預(yù)自閉癥共患胃腸功能障礙的實施思路

振腹推拿是由北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院付國兵教授團隊在臧?？平淌谒鶆?chuàng)立的松振法的基礎(chǔ)上，將推拿導(dǎo)引相結(jié)合而形成的臟腑推拿體系[14]，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于治療各類情志、內(nèi)科、兒科、生殖等疾病[15]。振腹推拿手法以腹部振法操作為核心手法，基于“小腸氣化”理論，以調(diào)形補氣為手段，對恢復(fù)胃腸功能障礙相關(guān)癥狀效果明顯，正如《素問·玉機真臟論篇》中言：“氣盛形盛，氣虛形虛，是相得也?！闭窀雇颇茂煼ú粌H能振奮腸腑功能，促進生化氣血，從調(diào)理神闕穴入手，還可升降人體氣機、通調(diào)三焦，以推動元氣階梯轉(zhuǎn)輸，促進宗氣生成布散。形氣養(yǎng)神，神得滋養(yǎng)可改善自閉癥癥狀，以收二病同治之效，最終達到氣順形正神安的目的。

3.1 振腹以振奮腸腑

《古今醫(yī)統(tǒng)大全·刺節(jié)真邪》中載：“按摩者，開關(guān)利氣之道，自外而達內(nèi)者也?！蓖颇檬址m操作于體表，卻可對內(nèi)部臟腑器官產(chǎn)生療效。摩揉法和振法是振腹療法的主要手法，摩揉法是摩法和揉法的融合，醫(yī)者操作時以術(shù)手大小魚際在患者腹部做推收交替的旋轉(zhuǎn)揉動操作，要求帶動皮下組織，并產(chǎn)生透熱入里的效果，使患者自覺有溫?zé)岣小Ｚw毅等[16]認(rèn)為這種溫?zé)岣胁皇菃渭兊臒醾鲗?dǎo)，可能與觸發(fā)人體的某種產(chǎn)熱機制有關(guān)。振法操作時以術(shù)手掌心對準(zhǔn)患者神闕穴，掌根對關(guān)元穴，五指自然張開，拇指和小指置于兩側(cè)胃經(jīng)循行之處，操作時以全掌、掌根、指尖交替用力而產(chǎn)生振動，并使振動以肚臍為中心向腹部深層組織和沿經(jīng)絡(luò)向遠端放射。

胃腸功能障礙主要因為腸腑之氣或郁滯，或虛弱，導(dǎo)致其蠕動節(jié)律紊亂、化物吸收水谷精微能力下降，進而可影響生長發(fā)育。摩腹、揉腹、振腹均從腹部入手，掌下即為小腸。摩揉法可以刺激局部組織溫度升高，擴張組織毛細血管，增加血流速度、物質(zhì)交換效率，以提高小腸的運化吸收能力，飲食營養(yǎng)攝取得以保證，可以有效緩解因吸收障礙導(dǎo)致的發(fā)育問題，從而為自閉癥患者的生長發(fā)育提供物質(zhì)基礎(chǔ)；腸胃等空腔臟器對于振動所產(chǎn)生的組織張力變化較為敏感，振法可以透過各層腹壁組織傳至小腸、大腸、胃等腹腔臟器，由外達內(nèi)，調(diào)整恢復(fù)腸胃蠕動節(jié)律。振腹推拿在施術(shù)部位上直接作用于小腸，可以激發(fā)腸腑經(jīng)氣，提高胃腸運動活力，達到振小腸以助氣化，調(diào)脾胃以促升降的效果。人體腹部氣機順暢，可有效減輕患者的腹痛、腹脹等不適癥狀；配合雙手運腹法，胃腸節(jié)律恢復(fù)，則腹痛、便秘等癥狀可緩解；對于共患慢性胃炎的患者，以指或掌摩胸腹，使掌下透熱以溫運消瘀散結(jié)；以上諸癥的好轉(zhuǎn)，也可減輕自閉癥患者的煩躁癥狀和自殘自傷行為。

3.2 振腹可升降氣機

“人以天地之氣生，四時之法成”，中醫(yī)認(rèn)為人由“氣”構(gòu)成，其中元氣是人體內(nèi)最重要的氣，元氣在人體內(nèi)正常地階梯轉(zhuǎn)輸可以促進生長發(fā)育和生命活動的正常表達，故將元氣稱之為先天之本。元氣貯存于丹田而根于腎，并可借助各臟腑之力通過三焦氣路布散至全身。肝腎居于人體下焦，其氣以升為和；心肺居于上焦，在此合成宗氣并布散至全身，以形成人體之“正氣”，其氣以降為順；脾胃居于中焦，脾氣升清，胃氣降濁，小腸主化共為氣機升降的樞紐。而元氣的階梯轉(zhuǎn)輸，在下依靠腎間動氣鼓動，在上借助宗氣輸布，在中需要脾胃轉(zhuǎn)輸。

《類證治裁》曰：“神生于氣，氣化神，形者神之宅。”氣機升降有序，臟腑安和，此為正形安神之前提，是自閉癥兒童生長發(fā)育的功能保障。振腹療法操作于神闕周圍及其深層的“丹田”，付國兵教授[17]認(rèn)為通過振動臍下之動氣，既可培補患者的先天元氣，又能調(diào)節(jié)脾胃樞紐，斡旋氣機。中焦氣機順暢，可助人體氣機升降，下以溫腎固精，上可補心安神，中以助肝疏泄，從而達到振小腸而益諸臟腑之效。脾胃腸功能健運，樞紐運轉(zhuǎn)正常，三焦通路得以暢通，元氣方可順利布散，從而推動患者生長有力。心火下溫腎水，使腎水不寒，腎水上濟心火，使心火不亢；肺氣清肅下行，以制肝氣升發(fā)太過，肝氣疏達上散，以助肺氣宣發(fā)肅降，如此周流不息，人體氣機順暢，諸臟腑機能才能正常。除神闕穴外，還常點揉中府、云門、膻中、大包等穴位來促進患者大小周天的氣機運行，以輔助元氣運行至全身，從而敦促患者的發(fā)育。

3.3 振腹需形神同調(diào)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“得神者昌，失神者亡”，神是人生命活動的主宰。自閉癥的本質(zhì)是形氣不足、生長發(fā)育的緩慢和異常所導(dǎo)致的神失所養(yǎng)，調(diào)神不離調(diào)形?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》曰“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”，對于自閉癥患者的治則，需以補為主，形神并重。人體之神分藏于五臟[18]，《素問·宣明五氣篇》曰：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志，是謂五藏所藏?！薄独逭茨σg(shù)》：“臍通五臟，真氣往來之門也，故曰神闕。”

道家認(rèn)為神闕是神氣出入人體的門戶，《難經(jīng)》認(rèn)為下丹田是“性命之祖，生氣之源，五臟六腑之本”，是任、督、沖三脈的起源[19]。振腹以神闕穴為中心，通過有節(jié)律的低頻振動，刺激通至五臟，“施治于外，神應(yīng)于中，使之升則升，使之降則降，是其神可使也”[20]。不僅如此，振于臍部，內(nèi)達于丹田，促進元氣從下丹田起，沿督脈上行入腦后，又從任脈經(jīng)泥丸、膻中下行歸于下丹田，如此周流可保清陽轉(zhuǎn)至腦竅，濁陰下泄，從而促進神識清楚。任脈行于人體前正中線，可以調(diào)節(jié)各陰經(jīng)元氣，被稱為“陰脈之?！保遗K腑募穴多位于任脈，以之平衡各臟腑精氣，“陰平陽秘，精神乃治”；振腹時中指正對任脈，手下覆蓋水分、下脘、中脘、氣海、關(guān)元等穴位，配合通任脈、揉膻中、疏兩脅等手法輔助元氣歸藏。以此可調(diào)節(jié)任脈經(jīng)氣，平衡陰陽。并且通過配合使用揉脊、捏脊、叩脊三步手法調(diào)脊柱，通督脈，點風(fēng)池、風(fēng)府、百會、本神、神庭五穴通竅，如此神竅得以充養(yǎng)，有望幫助患者恢復(fù)神識，減輕其自閉癥狀；對于自閉癥患者發(fā)育異常所致“囟軟”“語遲”等癥，臨床上通過歸擠、按壓、推按、梳理、整復(fù)等手法來調(diào)整自閉患者的方顱、解顱；在廉泉穴施指振法，或以短毫針?biāo)俅?，可松舌本，以糾正患者吐字不清的癥狀；《靈樞·平人絕谷篇》曰：“神者，水谷之精氣也”，神的運動變化需要水谷精氣的滋養(yǎng)，最后以點揉足三里、豐隆、三陰交等穴收尾，以激發(fā)經(jīng)氣。

4 結(jié)語

自閉癥患者共患胃腸功能能障礙具有高發(fā)病率的特點，相關(guān)數(shù)據(jù)[21-22]顯示有超過三分之一的自閉癥兒童患有慢性胃炎及慢性非特異性十二指腸炎。胃腸功能障礙相關(guān)癥狀也從多個方面影響自閉癥患者，如食管反流日久可引起食管潰瘍，慢性便秘、腹瀉嚴(yán)重者可引起肛裂、痔瘡甚至脫肛。這些情況使患者產(chǎn)生腹痛、腹脹、嘔吐等不適癥狀，導(dǎo)致煩躁、怪聲呼叫、攻擊性行為和自殘行為等問題的增加?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消化道癥狀的增加與核心癥狀的增加具有正相關(guān)性，由于胃腸道癥狀通常是可以治療的，所以早期的識別干預(yù)具有重要意義[23]。

從“小腸氣化”入手認(rèn)識自閉癥共患胃腸功能障礙的病機，胃腸道功能障礙既是其共患癥狀，又是自閉癥的可疑病因，終止這個惡性循環(huán)非常有必要。振腹推拿通過調(diào)理小腸氣化功能，促進脾胃生化氣血，斡旋氣機，對于調(diào)整胃腸功能療效確切，最終形氣神同調(diào)以治療自閉癥。推拿手法也可以通過刺激身體皮膚內(nèi)的各種感受器，形成神經(jīng)沖動刺激腦發(fā)育[24]。同時，振腹推拿無創(chuàng)傷性，無藥物毒副作用，動作柔且易于接受，對改善自閉癥患者共患癥狀效果明顯，值得進一步研究和推廣。