李廖英子 劉敏

綜觀失眠在《內(nèi)經(jīng)》中的闡釋，多從陰陽(yáng)理論、營(yíng)衛(wèi)理論、開闔樞理論、臟腑理論、神主理論角度出發(fā)，且“貴陽(yáng)”思想貫穿始終。張仲景立法治療失眠，多以不得眠、不得臥、不得睡、不能臥等4種名稱來(lái)稱謂[1]。基于《內(nèi)經(jīng)》理論創(chuàng)立了五苓散、豬苓湯、小建中湯、梔子豉湯等9類湯方[2]。另有諸多條文如第71條、第86條，雖明確提出不得眠，卻未附以方藥治之。現(xiàn)以《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)，旨在將張仲景運(yùn)用藥對(duì)理論治療失眠的思路淺加分析。

1 顧護(hù)胃氣助眠

張仲景極其重視脾胃?！秲?nèi)經(jīng)》中關(guān)于失眠之陰陽(yáng)理論、營(yíng)衛(wèi)理論，無(wú)不與脾胃相關(guān)。衛(wèi)氣內(nèi)入交于營(yíng)陰則寐；外邪困阻，衛(wèi)陽(yáng)浮越，營(yíng)陰不足，陽(yáng)不入于陰則不眠。營(yíng)衛(wèi)、氣血本為同一所指，但說法、功用不同。脾胃生化氣血，則營(yíng)衛(wèi)得充；脾居中州，氣機(jī)升降出入運(yùn)動(dòng)賴其運(yùn)轉(zhuǎn)，則五臟得以協(xié)同發(fā)揮作用?！白闾幟}注心中，從心中循手少陰脈行也”，脾胃不和影響及心亦可發(fā)為失眠?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》曰“陽(yáng)明者，胃脈也……陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”。胃不和，則臥不安?！鹅`樞·邪客》曰“補(bǔ)齊不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道而去其邪”。陰陽(yáng)已通，脾胃得和，陽(yáng)入于陰則安臥[3]。

1.1 調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、溫胃安中助眠——桂枝、芍藥；桂枝、飴糖；芍藥、飴糖

《傷寒論》第102條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。脾胃虛寒，陰盛格陽(yáng)，浮陽(yáng)上擾于心則心煩失眠；寒邪阻滯于中焦氣機(jī)樞紐，陰陽(yáng)交通之道被阻，亦可為失眠。但調(diào)理中焦脾胃則諸癥自消。

小建中，意心煩失眠之病因較為單一，但調(diào)中州即安；也說明脾胃虛弱程度不甚嚴(yán)重，但稍調(diào)固即可。脾欲緩，急食甘以緩之。桂枝湯為底方調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的同時(shí)，加飴糖，倍芍藥。桂枝得飴糖，辛甘化陽(yáng)之力增強(qiáng)；芍藥得飴糖，酸甘化陰之力倍，陽(yáng)有所附則不上浮擾心，營(yíng)陰充足則魂夜安于肝，與桂枝相配則營(yíng)衛(wèi)和[4]。營(yíng)衛(wèi)和則血?dú)庹{(diào)，血?dú)庹{(diào)則陰陽(yáng)和，其臥立至。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為桂枝辛溫，能補(bǔ)益中氣。芍藥苦平，能療腹痛，破寒熱。飴糖入足太陰經(jīng)，《本草經(jīng)疏》認(rèn)為其由既由谷物所制，故主補(bǔ)虛乏。因此，桂枝和飴糖均具有補(bǔ)中益氣，補(bǔ)虛乏和脾胃之功效，二者合用，健脾養(yǎng)胃功效之力倍，對(duì)于脾胃虛寒之證大有裨益。故筆者認(rèn)為，小建中湯治療心煩不眠之主要藥對(duì)為桂枝與芍藥、桂枝與飴糖、芍藥與飴糖。

1.2 保胃氣存津液助眠——大黃、芒硝為主；枳實(shí)、厚樸為輔

關(guān)于保胃氣存津液，廣為人知的就是仲景運(yùn)用三承氣湯治療燥實(shí)類疾病。肺胃通降，外邪不得上犯擾心?！秱摗返?41條“病人小便不利……喘冒不能臥者……宜大承氣湯”。陽(yáng)明多氣多血，易發(fā)燥實(shí)，燥實(shí)則易傷津液，津傷熱擾，發(fā)為失眠。大腸上通于肺，腸腑壅滯導(dǎo)致肺胃之氣不降，邪熱循經(jīng)上擾心神，亦不得臥。當(dāng)立下燥實(shí)，使肺胃之氣通降[5]。氣和則五臟安利，邪不得犯。

大黃芒硝同用，蕩滌腸腑，急下存陰，燥實(shí)除，則腸腑之氣得通，邪熱無(wú)以循經(jīng)上擾心神；同時(shí)，枳實(shí)、厚樸作為大黃、芒硝的輔助藥對(duì)，消脹除滿，安和胃氣。前者滌蕩腸胃，瀉下通積，后者行氣除脹，有助于前者之功。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為大黃苦寒。蕩滌腸胃，推陳致新，安和五臟。芒硝苦寒，逐六腑積聚。兩者合用，通利胃腸，推陳致新。熱結(jié)既下，津液得保，否則易生津虧耗竭之變，這也是兩藥對(duì)在保胃氣存津液功能上的主要體現(xiàn)[6]。

2 清宣郁熱助眠——梔子、淡豆豉

梔子豉湯在太陽(yáng)病篇、陽(yáng)明病篇、厥陰病篇均有所述及。第76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠……梔子豉湯主之”。第221條“陽(yáng)明病……必憷惕煩躁不得眠……梔子豉湯主之”?！秱摫孀C廣注》曰“邪熱未解，必乘其人之虛，而客于胸中……陽(yáng)氣擾亂，不得眠也”。有學(xué)者從臟腑辨證的角度出發(fā)，認(rèn)為本證病位在心。心肺同居上焦，為何以心神受擾為甚？心為陽(yáng)神，居于上焦，繼明照四方，易為陽(yáng)熱所擾。且其對(duì)應(yīng)離卦，如離卦在外之兩陽(yáng)爻，主動(dòng)主功能。今壞治，邪熱內(nèi)陷，心神首先被擾而心煩失眠。

但以梔子淡豆豉兩味，何也？筆者認(rèn)為，此既非心火獨(dú)亢的朱砂安神丸證，也非腎水不足無(wú)以潛藏心火的黃連阿膠湯證；非心陽(yáng)不足的桂枝甘草湯類證，也非心陰虧虛，虛火上炎的天王補(bǔ)心丹證，但陽(yáng)火雍滯于上焦擾神[7]。梔子質(zhì)輕清上浮，上行清胸中郁熱，且通泄三焦，導(dǎo)熱下行，恢復(fù)氣機(jī)升降功能；淡豆豉清熱宣表，使熱從四周而去，氣機(jī)出入功能得以保全。如此配伍，用藥輕靈，正與上焦用藥宜輕相契合，整體上肅清上焦氣機(jī)，氣的升降出入運(yùn)動(dòng)得以恢復(fù)而煩熱自除，而非清心火等苦寒藥物所能解[8]。

3 利水安神助眠

水熱互結(jié)于下焦，上下壅塞，道路不通則陽(yáng)不能下交于陰，陰陽(yáng)失調(diào)則發(fā)為失眠。水液不能上承則虛火擾神而致心煩失眠，渴欲飲水而不解，水氣上犯而嘔咳。腎與膀胱表里經(jīng)，陽(yáng)虛水泛，陰虛、經(jīng)氣氣化不利水熱互結(jié)，均體現(xiàn)了兩者病理上的相互影響[9]。厘清源頭，則有陽(yáng)虛真武重溫陽(yáng)、陰虛豬苓重養(yǎng)陰、經(jīng)氣不利重利水以復(fù)經(jīng)氣，如是諸癥即消，人得安臥。

3.1 養(yǎng)陰利水助眠——阿膠、滑石

《傷寒論》第319條“少陰病，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之”。本證關(guān)鍵在于陰虛導(dǎo)致的水停。少陰陰虛熱化，無(wú)以主水，水停于下，與熱互結(jié)于下焦而致陰陽(yáng)不和，在上心為虛火所擾而心煩。趙羽皇認(rèn)為豬苓湯行陽(yáng)明、少陰二經(jīng)水熱，其旨全在益陰，不專利水[10]。急當(dāng)養(yǎng)陰，以治其源，恢復(fù)少陰氣化功能，同時(shí)利其小便，水火互結(jié)之勢(shì)得解?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為阿膠甘平，用于勞極?；屎ɡ”愕耐瑫r(shí)，能補(bǔ)益精氣。阿膠滑石配伍，利水養(yǎng)陰的同時(shí)，不致壅塞，且阿膠血肉有情之品使益陰之力倍增。體現(xiàn)了《內(nèi)經(jīng)》“胃腎相關(guān)”的基本思想[11]。

3.2 通陽(yáng)化氣助眠——桂枝、澤瀉

《傷寒論》第72條“發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之”[12]。膀胱經(jīng)作為敷布人體最廣的經(jīng)脈，蒸騰氣化使衛(wèi)氣隨水液布散全身；與督脈交于風(fēng)府，則衛(wèi)陽(yáng)得督脈陽(yáng)氣充助而不衰竭。今太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)氣不利，水液無(wú)以蒸騰氣化，衛(wèi)陽(yáng)亦不得運(yùn)行周身體表,前者腎水無(wú)以上注于心，心火上炎，后者衛(wèi)陽(yáng)失其功能而致營(yíng)衛(wèi)不和，故而心煩不眠。此時(shí)當(dāng)以恢復(fù)膀胱氣化為要[13]。

五苓散桂枝、白術(shù)通陽(yáng)化氣，同時(shí)豬苓、茯苓、澤瀉合用利水，減輕膀胱負(fù)荷，則膀胱氣化功能得以恢復(fù)，水液得以蒸騰氣化上濟(jì)心火?！渡颀埍静萁?jīng)》認(rèn)為桂枝辛溫，能平?jīng)_降逆治療上氣咳逆，同時(shí)亦可補(bǔ)中益氣。澤瀉甘寒，消水之力強(qiáng)，且可安養(yǎng)五臟[14]。桂枝澤瀉配伍，通陽(yáng)化氣，邪去神安。原方亦重視使用豬苓茯苓白術(shù)，使燥濕利水之力增強(qiáng)，膀胱氣化功能得復(fù)，陰陽(yáng)立通。

4 調(diào)理心腎助眠

《素問·陰陽(yáng)離合論篇》曰“……少陰為樞”。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上提出了“開闔樞理論”，以指導(dǎo)疾病的治療。少陰居于下焦，內(nèi)寄真陰真陽(yáng)，轉(zhuǎn)樞心神與衛(wèi)陽(yáng)夜歸于腎舍，使其得腎水滋養(yǎng)而夜安[15]。少陰臟水火同處，或寒化或熱化，陰陽(yáng)之氣易不相順接。陰虛水熱互結(jié)而為上述之豬苓湯證；水不潛火時(shí)則以黃連阿膠湯上清心火，下益腎水。少陰陽(yáng)虛，既不能蒸騰氣化使腎陰上濟(jì)于心，心火上炎擾心而失眠；同時(shí)真陽(yáng)不潛，陽(yáng)浮于外，不得入于陰，陰陽(yáng)失和而失眠。前者以交泰丸交通心腎，后者以附子干姜湯峻補(bǔ)腎陽(yáng)。

4.1 交通心腎助眠——黃連、阿膠

《傷寒論》303條“少陰病，二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。少陰病，提示病變部位在少陰，陰虛則陽(yáng)亢，陰陽(yáng)不濟(jì)故晝不精、夜不暝。條文特意列出“心中煩”，而非梔子豉湯“心煩不眠”之類的說法，說明心火雖主要是由于腎陰不足所致，然勢(shì)猛當(dāng)清。成無(wú)己曰“陽(yáng)有余者，以苦瀉之……陰不足者以甘補(bǔ)之”。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為黃連苦寒。主治熱氣。阿膠上文已作論述。黃連阿膠配伍，瀉南補(bǔ)北，心火得清，腎水得滋，陰陽(yáng)得以上下交通，則心煩不得安臥之癥除。相比交泰丸，雖均是用于心腎不交的經(jīng)典方，交泰丸上熱下寒，清熱溫陽(yáng)并行，此方重養(yǎng)陰清熱交通陰陽(yáng)；相比甘麥大棗湯，雖均用于虛火上炎導(dǎo)致的失眠，但治療上側(cè)重部位不同，前者在心腎，后者在脾胃。

4.2 峻補(bǔ)腎陽(yáng)助眠——干姜、附子

《傷寒論》第61條“下之后，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜……干姜附子湯主之”。值得注意的是，此證陰躁在晝?nèi)?。何也？?yáng)氣養(yǎng)神濡筋，煩勞則張。汗下兩法一前一后劇傷陽(yáng)氣，陽(yáng)氣虛則陰寒生[16]。陽(yáng)王于晝，白晝?nèi)蹶?yáng)得外來(lái)陽(yáng)氣之助浮散于外，夜晚陰氣主事故而安靜。急當(dāng)回陽(yáng)。

干姜、生附子純陽(yáng)藥對(duì)，去四逆湯甘草之甘緩，頓服峻補(bǔ)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣固則寤寐有常。此方回陽(yáng)之力甚強(qiáng)。據(jù)記載，許叔微曾以此方治療一汗法導(dǎo)致的衄血、臍血，數(shù)服后血止?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為附子辛溫，破各種沉寒冷痼之疾[17]。干姜辛溫，溫中之力尤強(qiáng)。附子無(wú)姜不熱，二者作為溫陽(yáng)之經(jīng)典藥對(duì)，在治療腎陽(yáng)將脫引起的失眠時(shí)理當(dāng)受到重視。

5 滋養(yǎng)肝肺助眠

氣機(jī)運(yùn)行，左升右降而成一圓運(yùn)動(dòng)。左肝右肺，肝升肺降，如環(huán)無(wú)端，周而復(fù)始。陰陽(yáng)相合，則人得正常寤寐。太陰為開，厥陰為闔；少陽(yáng)為樞，陽(yáng)明為闔。開寓意門戶開啟，太陰為開，氣血壅盛，衛(wèi)氣出表則寤[18]。同時(shí)，宗氣蘊(yùn)于肺，灌注心脈之中助心化赤，五臟得養(yǎng)。闔寓意關(guān)閉，厥陰為闔，夜晚兩陰交盡之時(shí)，血?dú)w于肝，則魂得所養(yǎng)而安。中焦氣機(jī)升降出入，心火腎水水火相濟(jì)，均與厥陰風(fēng)木斡旋有關(guān)。少陽(yáng)為樞，為肝所役使[19]，發(fā)揮其運(yùn)樞功能。

5.1 補(bǔ)養(yǎng)肝血助眠——酸棗仁、川芎為主；茯苓、甘草為輔

《金匱要略·虛勞病篇》曰“虛勞虛煩，不得眠，酸棗仁湯主之”。仲景此方專為肝血不足而設(shè)。入夜，神隨衛(wèi)氣潛藏于腎，魂則隨營(yíng)陰夜歸于肝，得肝血充養(yǎng)，白晝?cè)谏訇?yáng)膽經(jīng)轉(zhuǎn)樞下隨氣血行于脈中?！案握吡`極之本”，煩勞傷肝則精絕，加之火氣乘肝空虛侵犯，魂失養(yǎng)失藏而不得眠；且肝體陰而用陽(yáng)，肝體失用，升發(fā)條達(dá)之性廢，水火失濟(jì)而致不眠。當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)肝血，調(diào)肝之性為己任?！胺蚋沃?，補(bǔ)用酸……益用甘味之藥調(diào)之”，以及“急食辛以散之”[20]。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為酸棗仁酸平，配合芍藥，以酸補(bǔ)肝體，且久服五臟得安。川芎辛溫，能治寒痹，筋脈攣急等經(jīng)氣不利之疾。川芎辛以散肝血，使其血脈調(diào)達(dá)不致郁滯。因此，酸棗仁、川芎藥對(duì)配伍，補(bǔ)肝血，調(diào)肝氣，肝之氣血和暢，則魂有所居，人得安臥[21]。

另有學(xué)者通過數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)此方茯苓、甘草也為不可或缺之藥對(duì)。脾胃主管著氣機(jī)的升降出入運(yùn)動(dòng)，脾胃不運(yùn)，恰似車輪輪軸不用，四周無(wú)以旋轉(zhuǎn)升降，故佐茯苓、甘草藥對(duì)，運(yùn)行中焦脾胃。體現(xiàn)著張仲景固護(hù)脾胃的思想[22]。

5.2 補(bǔ)養(yǎng)肺陰助眠——百合、生地黃；百合、知母；百合、雞子黃

《金匱要略·百合病篇》，開篇即提及“百合病者，百脈一宗……欲臥不能臥”[23]。太陰為開，失用則氣血無(wú)以充斥機(jī)體內(nèi)外。心肺同居上焦，病理上亦相互影響。肺陰虧虛，虛熱內(nèi)擾而失眠，同時(shí)肺失其用，不能助心化赤而致心神不安，五臟不和。

《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為百合甘平。能治邪氣腹脹，補(bǔ)中益氣。余熱充斥中焦脾胃則腹脹，留于心肺則煩熱不得臥[24]。百合益肺補(bǔ)脾，肺氣得降，脾氣得升，氣機(jī)通暢。百合從其顏色、性味來(lái)看，入脾肺，且開合亦與人體晝夜節(jié)律吻合[25]。與生地黃汁、知母、雞子黃配伍，脾肺之氣得通，邪熱得解，陰液得充，失眠自除。

另《傷寒雜病論》中將失眠作為兼證也多有述及[26]，如痰飲郁阻，氣機(jī)升降失調(diào)所引起瓜蔞薤白半夏湯證、小青龍湯證、皂莢丸證。如瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致的枳實(shí)芍藥散證。后世在仲景的基礎(chǔ)上，從清膽火的角度增設(shè)如溫膽湯清熱化痰以安神等治療方面[27]，使失眠的治療體系更加完善。

6 思考與展望

本文通過分析張仲景《傷寒雜病論》中運(yùn)用藥對(duì)理論治療失眠的條文和方劑，發(fā)現(xiàn)張仲景很好地繼承并發(fā)揚(yáng)了《內(nèi)經(jīng)》的學(xué)術(shù)思想[28]，如調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、和暢樞機(jī)、固護(hù)中焦、重視陽(yáng)氣，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)臟腑自身的功能特性予以合適的方藥。其對(duì)失眠的闡釋，病機(jī)總與熱火瘀痰有關(guān)，治療不離五臟和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)氣血。心為陽(yáng)神，論述多從“心陽(yáng)”入手；腎乃元陰元陽(yáng)之根本，論述總括“腎陰腎陽(yáng)”；脾喜燥惡濕，陰邪易犯，論述多從“虛寒”入手；陽(yáng)明多氣多血之腑，論述多從“燥實(shí)”入手；膀胱經(jīng)遍布人體最廣，易為邪擾，論述多從“氣化”入手。且張仲景時(shí)代溫?zé)岵×餍?，津液易為熱傷，清熱的同時(shí)因注意保存津液；同時(shí)，戰(zhàn)亂頻繁，人憂思忿怒，精血暗耗，宜補(bǔ)養(yǎng)陰血。故張仲景在其論述中，對(duì)養(yǎng)陰血、清熱等方面尤為重視，而痰濕、水飲、瘀血等有形實(shí)邪，多作為失眠兼證述及[29]。藥對(duì)主要體現(xiàn)著醫(yī)者診治疾病的主要思路[30]，今欲以分析張仲景治療失眠之藥對(duì)，期在完善臨床治療失眠的方法，不當(dāng)之處請(qǐng)同道予以指正。