霍耐月 賈博宜 趙鑫 張若宣

原發(fā)性肝癌簡稱肝癌，是指肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌，主要包括肝細胞性肝癌、膽管細胞性肝癌和混合性肝癌三種類型。肝癌為中國常見惡性腫瘤之一，是目前中國第4位的常見惡性腫瘤及第3位的腫瘤致死病因，嚴重威脅我國人民的生命和健康[1-2]。肝癌起病隱匿，進展迅速，預后極差，素有“癌中之王”之稱。近年來，隨著惡性腫瘤防治研究的不斷深入和完善，中醫(yī)藥在防治肝癌方面的獨特優(yōu)勢日益凸顯，廣泛的運用到臨床診療之中。

呂文良教授是中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，博士生導師，國家中醫(yī)藥管理局“十二五”肝病重點專科負責人及學術(shù)帶頭人，從事肝病臨床、教學及科研工作30余年，呂教授理論功底深厚，臨床經(jīng)驗豐富，尤其對肝癌的臨床治療見解獨到，療效顯著。筆者有幸跟師學習一年，聆聽教誨，受益頗多，現(xiàn)將所學經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 以扶正祛邪為肝癌辨治特色

1.1 謹查病機——以脾氣虧虛為基礎，以痰濕、瘀血、邪毒為關(guān)鍵

傳統(tǒng)中醫(yī)學雖無原發(fā)性肝癌稱謂，但多根據(jù)其臨床表現(xiàn)歸為“肝積”“肥氣”“癥瘕”“積聚”等范疇。關(guān)于本病的認識，歷代醫(yī)家多有論述，如《諸病源候論·虛勞積聚候》云：“虛勞之人，陰陽傷損，血氣凝澀，不能宣通經(jīng)絡，故積聚于內(nèi)也?！薄痘罘C要》曰：“壯人無積，虛人則有之，脾胃虛弱，氣血兩虛，四時有感，皆能成積。”《醫(yī)宗必讀》中言：“積之成者，正氣之虛也，正氣虛而后邪氣踞之。”脾胃為后天之本，氣血生化之源，素體脾氣虛弱，氣血化生不足，臟腑失于濡養(yǎng)，功能失調(diào)，不能化生衛(wèi)氣以抵御外邪，以致邪毒留戀，或脾胃虛弱，飲食失節(jié)，失于運化，濕聚痰凝。而肝為剛臟，主疏泄、藏血，條暢氣機，邪毒痰濕不化，反與氣血搏結(jié)，以致氣機失調(diào)，氣血失和，瘀血內(nèi)生，積于肝絡，化生癌腫?？梢姡伟╇m病位在肝，然與脾之關(guān)系最為密切。呂文良教授[3]臨床研究結(jié)果亦表明，肝癌患者治療前出現(xiàn)癥狀的頻率，以脾虛的癥狀、體征出現(xiàn)頻率最高，主要表現(xiàn)為體倦乏力、神疲懶言、身體困重和齒痕舌。與方肇勤教授[4]領(lǐng)銜的臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性肝癌患者的脾氣虛為證候主要表現(xiàn)相一致。呂教授認為，肝癌以脾氣虛弱為基礎，以痰濕、瘀血、邪毒等病理變化為關(guān)鍵，二者互相作用，相互影響，形成本虛標實、正虛邪實之證，無正虛則不致受邪，無邪實則不致肝癌。

1.2 扶正祛邪——健脾益氣貫穿始終，祛邪尤需把握時機

呂教授贊同李中梓在《醫(yī)宗必讀·積聚》中的觀點：“初者，病邪初起，正氣尚強，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補；末者，病魔經(jīng)久，受病漸久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補?！眳谓淌谥赋?，疾病早期，若積聚未堅，正虛不甚，治療則以祛邪抗癌為主，兼以益氣扶正，采用清熱解毒、活血化瘀等法，重在祛邪，以宣通經(jīng)脈，消散癌腫，避免瘤體進一步生長。中期邪毒亢盛，正氣虧耗，臟腑失調(diào)，氣血失和，痰瘀毒互結(jié)，治療則宜攻補兼施，祛邪與扶正并重，以減少傳變。晚期癌腫累及多臟，氣血大傷，甚則損及真元，治療則宜先益氣扶正，待機體正氣稍復，可任攻伐，乃可輔以祛邪抗癌。呂教授認為，肝癌的發(fā)生是在脾氣虧虛的基礎上形成，而癌腫的持續(xù)生長，又會進一步耗傷氣血，故肝癌的治療當以健脾益氣貫穿疾病治療過程始終，氣旺方能抵御邪毒，運化痰濕，推動血行。而祛邪則至關(guān)重要，因癌腫會耗傷正氣，若不能及時祛除，久則移易它臟，難于救治。尤需把握祛邪抗癌的時機，在疾病不同階段適時調(diào)整祛邪藥物的用藥比例，使癌毒得以及時祛除，氣血得以沖和，邪去正安。

2 呂文良教授治療肝癌辨證用藥經(jīng)驗

2.1 扶正不留邪，補氣不滯中

《內(nèi)經(jīng)》記載：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！薄镀⑽刚摗て⑽柑搶崅髯冋摗匪疲骸捌⑽钢畾饧葌?，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。” 呂教授針對肝癌脾氣虛弱，常用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥、黃精、大棗、甘草等藥物，尤以黃芪、白術(shù)為主。黃芪，味甘，性微溫，歸脾、肺經(jīng)，具有補氣健脾，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿消腫，托毒生肌等功效?！侗静輩R言》載：“黃芪，補肺健脾，實衛(wèi)斂汗，驅(qū)風運毒之藥也?！睆堝a純稱其：“補氣之功最優(yōu)，故推為補藥之長，而名之曰耆也。”白術(shù)，性溫，味甘、苦，入脾、胃經(jīng)，功能益氣健脾，燥濕利水，止汗，安胎等?！侗静輩R言》曰：“白術(shù)，乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥。脾虛不健，術(shù)能補之；胃虛不納，術(shù)能助之?！眳谓淌诔Ｅ湮橄囗毝?，既能益衛(wèi)固表，祛邪外出，又能補脾健運，運化痰濕?，F(xiàn)代藥理學研究表明，補氣藥如黃芪、白術(shù)等具有調(diào)節(jié)免疫、抗氧化、抗腫瘤等作用[5-6]。

呂教授強調(diào)補益藥多壅滯，易致中滿，用藥需注意做到“扶正不留邪，補氣不滯中”。呂教授運用補藥同時常加用風藥，如防風、升麻等。風藥既能疏風解表而衛(wèi)外，又能勝濕而助運。呂教授還常配伍理氣藥同用，如陳皮、厚樸、香附等，既可以疏理氣機，又可以健脾助運。而風藥多辛散，理氣藥多溫燥，故用量宜小。補益脾氣意在恢復臟腑功能，運化得復則痰濕得化，衛(wèi)氣得生則外邪得除，氣味不宜過于滋膩厚重，以防壅滯中焦而致中滿。

2.2 活血不破血，化瘀不逐瘀

瘀血是肝癌發(fā)生發(fā)展過程中的重要病理因素，應用活血化瘀藥物治療肝癌，已成為中醫(yī)學界的共識。唐容川《血證論》記載：“瘀血在經(jīng)絡臟腑之間，則結(jié)為瘤癮，瘕者或聚或散，氣為血滯，則聚而成形?！蓖跚迦卧凇夺t(yī)林改錯》中指出：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者，必有形之血也”，主張以活血化瘀之法治療。隨著實驗醫(yī)學的發(fā)展，對惡性腫瘤治療探索不斷加深，有學者提出活血化瘀藥物有促進腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。研究顯示在血瘀狀態(tài)下，可在一定程度上抑制原發(fā)腫瘤的生長及肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生。其機理可能與血瘀證荷瘤肝轉(zhuǎn)移小鼠血清白細胞介素-18和肝細胞生長因子的水平降低，抑制了腫瘤細胞與肝血竇內(nèi)皮細胞的粘附，抑制了腫瘤細胞在肝內(nèi)的生長、運動、侵襲，從而使荷瘤小鼠在血瘀狀態(tài)下的肝轉(zhuǎn)移受到抑制有關(guān)。而活血化瘀類藥物可作用于腫瘤細胞的增殖和擴展、腫瘤血管形成、腫瘤細胞的脫落等方面，進而對腫瘤的轉(zhuǎn)移有一定的促進作用[7-8]。

呂教授認為，應用活血化瘀藥物治療肝癌，要做到“有是證用是藥”，方能“有故無殞”。重在調(diào)和氣血，以致和平，故應以藥性平和的活血化瘀藥物為主，宜緩不宜急，宜靜不宜動，治血當以化瘀為要，行散力強則易耗血動血，增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風險。呂教授謂之“活血不破血，化瘀不逐瘀”。在配伍上，呂教授主張補氣藥物與活血化瘀藥物同用，且劑量宜大。如呂教授常用黃芪配伍莪術(shù)，常重用黃芪(60～200 g)，既可補氣活血，又不破血逐瘀。正如國醫(yī)大師朱良春所說：“黃芪能補五臟之虛，莪術(shù)善于行氣、破瘀、消積。莪術(shù)與黃芪同用，可奏益氣化瘀之功，病變往往可以消弭于無形?！毙煊衩返萚9]認為益氣藥與活血藥用量的選擇和比例是益氣活血抗癌成敗的關(guān)鍵，主張益氣藥的量應大于活血藥 (7∶3～6∶4)。用藥選擇方面，呂教授常用山楂、生地、三七等。山楂性微溫，味酸、甘，歸脾、胃、肝經(jīng)，入血分，功善活血、消積，《本草綱目》謂：“化飲食，消肉積，癥瘕，痰飲痞滿吞酸，滯血痛脹?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》謂其：“山楂，若以甘藥佐之，化瘀血而不傷新血，開郁氣而不傷正氣，其性尤和平也?！鄙匦院?，味甘苦，既能清熱涼血，又能活血生新?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：“味甘寒，主折跌絕筋、傷中，填骨髓、逐血痹。作湯可除寒熱積聚，而除痹生者尤良。久服，輕身、不老。”《本草求真》謂其：“折跌筋傷，而且血瘀、血痹之癥者，無不采其同入，以為活血生新之用。”三七性溫，味甘微苦，歸肝、胃經(jīng)，入肝經(jīng)血分，功善止血，又能化瘀生新，《醫(yī)學衷中參西錄》載：“三七，善化瘀血，又善止血妄行，為吐衄要藥……化瘀血而不傷新血，允為理血妙品?！爆F(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，山楂、生地、三七等均具增強免疫、抗腫瘤的作用，故呂教授常將其作為活血化瘀、抗腫瘤首選之品[10-12]。

2.3 祛邪不傷正，解毒不敗胃

邪毒留戀，纏綿不解在肝癌發(fā)生發(fā)展過程中起了重要的作用。《中藏經(jīng)》載：“腫瘤發(fā)生，非獨氣血壅滯所致，更有五臟六腑蓄毒不流之因?！敝袊且粋€乙肝大國，約85%的肝癌患者攜帶HBV感染標志，慢性HBV感染是肝癌的最主要病因[13]。根據(jù)其致病的特點，將乙肝病毒歸屬于濕熱疫毒邪氣，故常應用清熱解毒類藥物治療肝癌?，F(xiàn)代藥理學研究表明，清熱解毒類藥物可通過誘導腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖、阻滯腫瘤細胞周期等機制發(fā)揮抗腫瘤作用[14]。呂教授認為，在肝癌的治療過程中，特別是乙肝病毒所致的肝癌，尤其需要應用清熱解毒類中藥治療，但其藥性多苦寒，苦寒之藥多敗胃，正如《素問·生氣通天論篇》云：“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，故用藥應根據(jù)濕熱疫毒程度以及患者自身體質(zhì)不同調(diào)整用藥劑量和用藥時機，宜中病即止，以免攻伐太過敗傷脾胃。用藥常選取蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、半邊蓮等藥物清熱而不傷胃，且常佐以高良姜、干姜、吳茱萸、神曲、甘草等藥物寒熱并用以防敗傷脾胃。

3 注重調(diào)理體質(zhì)

關(guān)于體質(zhì)的認識，早在《內(nèi)經(jīng)》時代即有論述，后經(jīng)張仲景、葉天士等醫(yī)家豐富和發(fā)展?，F(xiàn)代醫(yī)家王琦教授系統(tǒng)的提出了中醫(yī)體質(zhì)學，并明確了“體質(zhì)可分” “體病相關(guān)”及“體質(zhì)可調(diào)”三個關(guān)鍵科學問題[15-16]。研究表明，人群中個體體質(zhì)類型與年齡、性別、心理素質(zhì)、生活條件、飲食結(jié)構(gòu)、地理環(huán)境、職業(yè)、遺傳等諸多因素之間存在相關(guān)性[17]。

呂教授認為，體質(zhì)偏頗與肝癌有著密切的聯(lián)系，影響著肝癌的發(fā)生、發(fā)展與疾病轉(zhuǎn)歸。肝癌的發(fā)生、發(fā)展是一個緩慢的、長期的、復雜的病理過程，需要從根源上改變腫瘤滋生的“土壤”，也就是改善體質(zhì)偏頗狀態(tài)，才能有效的防治肝癌。呂教授認為，中醫(yī)在調(diào)治體質(zhì)偏頗方面的具有明顯的優(yōu)勢。呂教授推崇葉天士“王藥無近功，多服自有益”之論，強調(diào)調(diào)理體質(zhì)偏頗，不能急功近利而選用剛猛之藥，須以平和之劑長期服用，王藥緩圖。改善體質(zhì)要因時、因地、因人制宜?！端貑枴毭握撈吩唬骸疤旄驳剌d，萬物悉備，莫貴于人，人以天地之氣生，四時之法成?！眳谓淌诔８鶕?jù)四時節(jié)氣對人體的影響，“用寒遠寒，用涼遠涼，用溫遠溫，用熱遠熱”，做到“必先歲氣，無伐天和”而法時用藥?！夺t(yī)學源流論》言：“人稟天地之氣以生，故其氣體隨地不同。西北之人，氣深而厚，……東南之人，氣浮而薄。”呂教授常根據(jù)不同區(qū)域的地理環(huán)境對人體的影響，調(diào)整藥物性味側(cè)重和用量，如東南氣候多溫和，用藥宜涼宜輕，西北氣候多寒冷，用藥宜溫宜重?！鹅`樞·壽夭剛?cè)帷份d：“人之生也，有剛有柔，有強有弱，有陰有陽?！眳谓淌诔８鶕?jù)體質(zhì)偏頗人群年齡、性別、先天稟賦的不同調(diào)整不同藥物的用量，同時指導其養(yǎng)成良好的飲食習慣，膳食均衡不偏嗜。通過修煉養(yǎng)生樁、太極拳、八段錦、八卦掌等，練習吐納導引以養(yǎng)形，樹立恬淡虛無、少私寡欲之志以養(yǎng)神，以求達到調(diào)理體質(zhì)偏頗從而防治腫瘤的目的。

4 重視防治結(jié)合

肝癌生物學特性復雜，常起病隱匿，多數(shù)患者早期并無明顯癥狀，及至確診時已為疾病晚期，常發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，疾病進展迅速，預后較差。肝癌的發(fā)病機制極為復雜，常與遺傳、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病遷延不愈等多種因素有關(guān)，幾種因素常相互影響、共同作用。因此，呂教授強調(diào)，肝癌的診治應重視防治結(jié)合。防治結(jié)合，在未病時，可避免肝癌的發(fā)生，在已病時，可防止肝癌的轉(zhuǎn)移、復發(fā)。傳統(tǒng)中醫(yī)學和現(xiàn)代醫(yī)學中均非常重視防治結(jié)合。中醫(yī)學理論核心思想之一的治未病思想，其主要內(nèi)容包括“未病先防、已病防變、瘥后防復”三個方面，充分體現(xiàn)了中醫(yī)學防治結(jié)合的理念，是中醫(yī)學指導腫瘤防治的重要原則，而西醫(yī)學針對腫瘤提出的“三級預防”策略，其主要目標即為防止腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、復發(fā)，降低發(fā)生率，提高生存率，亦是防治肝癌的重要措施。

呂教授指出，防治肝癌要充分利用各學科的優(yōu)勢?，F(xiàn)代醫(yī)學對疾病的認識綜合了人體解剖學、生理學、病理學、生物化學、藥理學等基礎學科，著眼于微觀研究，從組織、細胞、分子、基因?qū)W水平深入研究腫瘤的發(fā)生發(fā)展機制以及其生長侵襲、復發(fā)轉(zhuǎn)移等生物學特性，通過生化、影像及病理檢查等手段早期發(fā)現(xiàn)診斷肝癌，并通過及時應用手術(shù)切除、介入治療、放化療等手段消滅肝癌細胞。同時針對遺傳、免疫、病毒感染、致癌物刺激、慢性疾病遷延不愈等多種因素進行干預以預防腫瘤的發(fā)生。而中醫(yī)學以辨證論治和治未病思想為指導，根據(jù)不同患者的體質(zhì)差別，制定個體化的防治方案，從多角度、深層次、全方位把握肝癌的發(fā)生發(fā)展、病情轉(zhuǎn)歸和疾病本質(zhì)，既能有效的控制肝癌的發(fā)生發(fā)展，又可對各種治療手段起到減毒增效的作用，必將為肝癌的防治開辟新的前景。

5 病案舉隅

患者，男，57歲，2019年1月15日初診。主因右脅部隱痛1年半余就診?；颊咭倚透窝撞∈?0余年，6年前診斷為乙型肝炎肝硬化代償期，后堅持服用恩替卡韋分散片抗病毒治療，HBV-DNA陰性，肝功能正常。2017年6月因右脅部隱痛行上腹部MR，提示肝S6段可見占位性病變，考慮肝癌、肝硬化。于北京某醫(yī)院住院行肝癌介入術(shù)治療，術(shù)后復查肝功能檢查未見異常，甲胎蛋白：4.64 ng/mL。2019年1月11日，患者因勞累及酒食不節(jié)后出現(xiàn)右脅部隱痛，伴乏力，納呆，腹脹，下肢浮腫，大便粘膩不暢，1～2次/日，小便短少。舌質(zhì)暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑。復查甲胎蛋白：36.66 ng/mL，上腹部MR示：肝S6段肝癌介入術(shù)后；肝硬化，動脈期肝S5/6交界區(qū)可見強化影，考慮異常灌注，建議短期復查。辨為濕熱中阻、邪毒內(nèi)侵，治以清熱利濕，解毒去邪。處方：生黃芪50 g、炒白術(shù)12 g、防風9 g、土茯苓20 g、芒硝12 g、白花蛇舌草30 g、蒲公英30 g、人工牛黃沖服0.3 g、白芍30 g、焦三仙各10 g、佩蘭10 g、荷葉15 g、石菖蒲9 g、車前草15 g、蜜甘草12 g，30劑，每日一劑，早晚飯后溫服。

2019年2月20日二診，患者訴乏力較前減輕，納增，下肢浮腫減輕，時有腹脹，仍覺右脅部隱痛，生氣后加重，夜間尤為明顯，大便不暢，1次/日，舌質(zhì)紫暗，舌體胖大，苔薄黃，脈弦細澀。辨為肝郁脾虛，氣血失和，毒損肝絡。治以疏肝健脾，理氣活血，解毒和絡，藥用前方去佩蘭、荷葉、石菖蒲、車前草，加陳皮20 g、厚樸20 g、大腹皮30 g、香附12 g、九香蟲9 g、生地15 g、紅景天20 g，生黃芪增至60 g，共30劑，服法同前。

2019年4月18日三診，患者訴右脅部隱痛較前明顯減輕，乏力較前減輕，腹脹不明顯，納食尚可，下肢已無浮腫，大便質(zhì)可，1次/日?；颊卟∏檩^前好轉(zhuǎn)，囑患者上方隔日一服，繼服3個月，同時囑患者節(jié)制飲食，調(diào)暢情志，勞逸結(jié)合。

2019年7月10日四診，患者近況良好，右脅部隱痛已不明顯，無心慌，時有乏力，汗出，食少，夜寐安，大便不成形，1～2次/日，小便調(diào)。舌質(zhì)淡暗，舌體胖大，苔白，脈弦細弱。辨為脾氣虧虛，邪毒留戀證。治以健脾益氣，清解毒邪。藥用前方去大腹皮、香附、九香蟲、生地、紅景天，加生黃芪至80 g，共30劑，隔日一劑，早晚飯后溫服。2019年11月復查甲胎蛋白：6.24 ng/mL，上腹部MR：肝S6段肝癌切除及介入術(shù)后；肝硬化；動脈期肝S5/6交界區(qū)強化影，考慮異常灌注，與2019年1月相比無明顯改變，建議短期復查。隨訪至今未訴明顯不適。

按 此患者為老年男性，肝癌介入術(shù)后，邪氣不盛，正氣虛弱，初診時因飲食不節(jié)、過度勞累，以致濕熱中阻，邪毒內(nèi)侵，故見右脅部隱痛，腹脹肢腫，大便粘膩不暢。邪毒久郁經(jīng)絡，氣機不暢，氣血失和，毒損肝絡，則見右脅部隱痛夜間明顯，生氣后加重，舌質(zhì)紫暗等癥。患者病久脾胃虛弱，氣血化生不足，且長期服用解毒抗癌、理氣活血藥物耗傷正氣，以致正氣虧虛而見乏力、汗出、食少等癥。故根據(jù)患者不同階段病機變化，分別以祛邪解毒、活血化瘀、益氣扶正等為治療大法，方以玉屏風散為主方加味，正虛明顯，則加重黃芪、白術(shù)、甘草等用量；痰濕明顯，則加車前草、佩蘭、荷葉、土茯苓、芒硝等去濕化痰軟堅；氣滯血瘀明顯者，則加陳皮、厚樸、香附等理氣健脾除滿，加生地、九香蟲、焦山楂等活血化瘀；若邪毒明顯者，則加白花蛇舌草、半枝蓮、蒲公英、人工牛黃等清熱解毒之品，同時加焦三仙、陳皮等消積化滯，以防苦寒之品敗傷胃氣。諸藥共用，扶正不留邪，祛邪不傷正，共奏健脾益氣燥濕，清熱解毒化痰，軟堅散結(jié)消腫之功。