顏澄杰

（昆山市康復(fù)醫(yī)院，江蘇 蘇州）

0 引言

腦卒中后疲勞（PSF）的患病率因所選測量工具、地域和病程等因素不同，可達(dá)39%~75%。PSF對(duì)患者的生活質(zhì)量、康復(fù)、功能、重返工作崗位和死亡率有不利影響。根據(jù)Rudberg AS等[1]的調(diào)查，卒中后12個(gè)月的患者提出需要優(yōu)先解決的問題中平衡和行走困難占第一位（49%），而卒中后疲勞占第二位（29%）。

PSF的發(fā)生機(jī)制尚不明確，其危險(xiǎn)因素與性別、損傷部位（丘腦損傷、腦白質(zhì)疏松）、損傷程度（NIHSS評(píng)分、改良Rankin量表得分）、抑郁、睡眠障礙等有關(guān)，其主要相關(guān)因素可分為生物學(xué)因素、軀體及行為相關(guān)因素和心理相關(guān)因素[2]。卒中患者后可能出現(xiàn)客觀疲勞和主觀疲勞，前者多為重復(fù)體力或腦力活動(dòng)導(dǎo)致的生活工作能力下降，而后者為傾向于疲憊、厭倦和厭惡努力的感覺。

關(guān)于PSF的研究面臨的最主要的問題是對(duì)PSF的評(píng)估和診斷缺乏共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)。主要有幾個(gè)原因：（1）目前的評(píng)估以患者自我報(bào)告的量表評(píng)估為主，缺乏成熟的客觀測量手段。（2）不同量表的診斷閾值缺少有力證據(jù)支持。（3）缺乏針對(duì)卒中人群專門設(shè)計(jì)的評(píng)估手段。

目前對(duì)PSF的評(píng)估方法主要包括量表評(píng)估、生理指標(biāo)和生化指標(biāo)。本文針對(duì)PSF不同評(píng)估方法的研究進(jìn)展做一綜述。

1 量表評(píng)估

PSF的臨床評(píng)估采用最多的是量表法。PSF往往涉及多個(gè)維度，但目前使用的評(píng)估量表中未能體現(xiàn)。Skogestad IJ等[3]檢索并分析了使用較廣的8種量表和3種在卒中人群中驗(yàn)證有效的量表。他們將這11種量表的總共156個(gè)條目合并歸類為4個(gè)維度：疲勞特征、對(duì)受檢者的影響、嚴(yán)重程度和管理應(yīng)對(duì)，發(fā)現(xiàn)沒有量表可以覆蓋所有維度。最常用的三個(gè)量表，即疲勞嚴(yán)重程度量表（Fatigue Severity Scale, FSS）、視覺模擬疲勞量表（Visual Analog Scale Fatigue,VAS-F）和健康調(diào)查簡表（the MOS Item Short from Health Survey, SF-36）的活力分量表間甚至沒有重疊的維度。

1.1 疲勞嚴(yán)重程度量表（FSS）

FSS曾被應(yīng)用于一般人群和慢病人群，目前是PSF研究中使用最廣泛的量表。FSS-9由9個(gè)條目組成，每個(gè)條目1~7分，計(jì)算平均分作為總分，分?jǐn)?shù)越高表明疲勞程度越嚴(yán)重。有學(xué)者指出，F(xiàn)SS-9的前兩項(xiàng)，即“當(dāng)我感到疲勞時(shí)我的動(dòng)力也隨之減退”和“運(yùn)動(dòng)使我感到疲勞”，在卒中人群中顯示出了不可接受的高均方值，省略這兩項(xiàng)的FSS-7版本在卒中人群中顯示出了更好的心理測量特性，能更好地檢測疲勞隨時(shí)間推移的變化[4]。因而越來越多PSF相關(guān)的研究開始考慮使用FSS-7作為評(píng)估工具。同時(shí)，作為一個(gè)回顧性評(píng)估量表，F(xiàn)SS的回憶偏倚不可避免。Lenaert B等[5]比較了30名卒中患者基于PsyMateTM系統(tǒng)收集的實(shí)時(shí)疲勞體驗(yàn)與FSS之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)評(píng)估前1天的疲勞水平與FSS結(jié)果高度相關(guān)，它可以解釋FSS-9版本40%的差異和FSS-7版本44%的差異。提示FSS作為單一的回顧性測量不能體現(xiàn)過去一段時(shí)間日常生活的疲勞情況。

1.2 視覺模擬疲勞量表（VAS-F）

VAS-F使用方便且廣泛。它的總分為0~100分，分?jǐn)?shù)越高，疲勞程度越高。受檢者在10 cm的線上劃線，以“mm”為單位，通過測量無疲勞點(diǎn)到劃線的距離得到分值。Nadarajah M[6]比較發(fā)現(xiàn)VAS-F與FSS有良好的同時(shí)效度，但VAS-F維度單一的缺點(diǎn)也很明顯，與卒中的關(guān)聯(lián)不強(qiáng)。

1.3 SF-36的活力分量表（SF-36 Vitality）

SF-36活力分量表包含4個(gè)問題，每一題6個(gè)選項(xiàng)，通過標(biāo)準(zhǔn)化的SF-36評(píng)分手冊(cè)來計(jì)算活力領(lǐng)域的總得分?？偟梅衷?~100分，得分越低，疲勞程度越嚴(yán)重。Mead GE等[7]使用SF-36活力分量表評(píng)估卒中后疲勞，發(fā)現(xiàn)女性、年齡增長、心理健康狀況降低與卒中后的疲勞程度更高相關(guān)，且PSF與隨后的生存期有關(guān)。

1.4 多維疲勞目錄（Multidimensional Fatigue Inventory,MFI-20）

MFI-20量表是一個(gè)20項(xiàng)的自我報(bào)告量表，涵蓋了疲勞的五個(gè)維度：整體疲勞、身體疲勞、活動(dòng)減少、動(dòng)力減少和精神疲勞。每個(gè)項(xiàng)目1~5分，每個(gè)維度4~20分，分?jǐn)?shù)越高代表疲勞越嚴(yán)重。MFI涉及維度較多，評(píng)估更全面。

1.5 腦卒中神經(jīng)疲勞指數(shù)（Neurological Fatigue Index for Stroke, NFI-Stroke）

NFI-Stroke量表最早為多發(fā)性硬化患者設(shè)計(jì)，其英文版本在卒中人群中已經(jīng)過驗(yàn)證。國內(nèi)陳宏梅等[8]對(duì)其進(jìn)行了漢化，并驗(yàn)證中文版NFI-Stroke量表Cronbach's α系數(shù)為0.912，內(nèi)容效度為0.952，與FSS得分相關(guān)系數(shù)為0.729。但該量表目前在研究中使用并不廣泛。

其他被用于PSF評(píng)估的量表還有個(gè)人強(qiáng)度目錄（Checklist Individual Strength, CIS），疲勞評(píng)價(jià)量表（Fatigue Assessment Scale, FAS），精 神 疲 勞 量 表（Mental Fatigue Scale, MFS），改良疲勞影響量表（Modified Fatigue Impact Scale, M-FIS），心境量表（Profile of Mood States，POMS），荷蘭多因素疲勞量表（Dutch Multifactor Fatigue Scale, DMFS）等，但所涉及的研究數(shù)量較少。

2 生理指標(biāo)

2.1 閃光融合頻率測試

閃光融合是指受檢者在接受斷續(xù)的光刺激時(shí)，隨著頻率的增加，會(huì)感到不再是斷續(xù)的刺激，而是連續(xù)的光刺激。引起連續(xù)感覺的最小頻率，也稱為閃光融合頻率（Critical Flicker Frequency, CFF）。Duan T等[9]使用閃光融合頻率作為疲勞檢測方法，發(fā)現(xiàn)精神疲勞后較無疲勞狀態(tài)CFF明顯降低。

2.2 反應(yīng)時(shí)間

反應(yīng)時(shí)間是指刺激到身體進(jìn)行反應(yīng)的時(shí)間間隔，主要反應(yīng)人體神經(jīng)和肌肉系統(tǒng)的協(xié)調(diào)性和快速反應(yīng)能力。研究發(fā)現(xiàn)長時(shí)間任務(wù)誘導(dǎo)的精神疲勞狀態(tài)下，大腦認(rèn)知效率降低，注意力、記憶力減弱。

2.3 經(jīng)顱磁刺激

Kuppuswamy A等[10]使用經(jīng)顱磁刺激TMS評(píng)估皮質(zhì)脊髓興奮性，發(fā)現(xiàn)高水平PSF患者的靜息皮質(zhì)脊髓興奮性更低，表現(xiàn)出較高的運(yùn)動(dòng)閾值，對(duì)驅(qū)動(dòng)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)輸出的輸入具有較低的興奮性，建議將病變半球運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)區(qū)的低興奮性作為治療靶點(diǎn)。

其他大腦疲勞的客觀評(píng)估方法，如速度知覺法、注意力分配測試，在卒中人群中的應(yīng)用需更多證據(jù)支持。

3 生化指標(biāo)

以往研究提示犬尿氨酸、色氨酸、C反應(yīng)蛋白、血清細(xì)胞因子、乳酸、肌酸激酶、葡萄糖、同型半胱氨酸等均與PSF相關(guān)，可能成為PSF的診斷工具[11]。

其中，以犬尿氨酸為代表的免疫炎癥相關(guān)標(biāo)志物研究得到了關(guān)注，因?yàn)樽渲泻箝L時(shí)間不適當(dāng)?shù)丶せ蠲庖邞?yīng)答可能會(huì)誘發(fā)PSF。卒中后細(xì)胞因子可上調(diào)IDO酶（吲哚胺2,3-雙加氧酶）的激活，進(jìn)而產(chǎn)生犬尿氨酸。犬尿氨酸通路可誘導(dǎo)神經(jīng)毒性，也能保護(hù)神經(jīng)元免受炎癥損傷。有研究表明，在卒中后12個(gè)月疲勞評(píng)分升高的受試者中，血清犬尿氨酸水平較高，提示卒中后急性期的某些炎癥標(biāo)志物可以預(yù)測12個(gè)月后的PSF。當(dāng)研究犬尿氨酸通路是否可以預(yù)測隨后的PSF和抑郁時(shí)，Ormstad H等[12]沒有發(fā)現(xiàn)抑郁癥的預(yù)測因子，提示急性炎癥與卒中后抑郁（PSD）沒有直接相關(guān)，PSD和PSF是相互獨(dú)立的疾病。

此外，特定基因也會(huì)影響腦卒中后的炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致PSF[13]。

生物學(xué)標(biāo)志物的檢測可以作為PSF診斷的補(bǔ)充手段，在特定人群中甚至有作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的潛力。隨著蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可能成為新的研究方向。但目前仍沒有能獨(dú)立應(yīng)用于臨床的生物標(biāo)志物。

4 其他方式

相關(guān)研究者在2007年即開發(fā)了通過面對(duì)面訪談方形式獲得PSF診斷的病例定義方式，訪談內(nèi)容涉及引出疲勞的相關(guān)信息，區(qū)分腦卒中神經(jīng)損傷造成的殘疾和疲勞引起的殘疾，鑒別疲勞與缺乏動(dòng)力、冷漠、無聊。他們認(rèn)為PSF患者必須報(bào)告嚴(yán)重的疲勞，且這種疲勞必須影響日常生活活動(dòng)。他們還針對(duì)住院患者和社區(qū)患者設(shè)計(jì)了不同版本。Poulsen MB等[14]以病例定義為診斷標(biāo)準(zhǔn)，得到了使用FSS-7和MFI20界定PSF的最佳閾值為4.9分和12分。

有學(xué)者開發(fā)了預(yù)測出院后PSF風(fēng)險(xiǎn)的列線圖[15]，本質(zhì)是通過危險(xiǎn)因素預(yù)測PSF風(fēng)險(xiǎn)，也可能成為輔助診斷的工具。

5 小結(jié)

目前對(duì)PSF建議最全面的指南是2019年加拿大卒中協(xié)會(huì)更新的第6版卒中患者《最佳實(shí)踐建議：卒中后抑郁、認(rèn)知、疲勞》[16]，但指南對(duì)于PSF的診斷和治療的建議仍缺少高等級(jí)證據(jù)。缺少證據(jù)支持和需要依賴專家共識(shí)可能是目前腦卒中指南中較少涉及PSF的原因。

有學(xué)者建議根據(jù)患者疲勞特征選擇量表，組合使用多個(gè)量表從而全面評(píng)估患者疲勞狀態(tài)，或者根據(jù)本地域人口學(xué)特征開發(fā)新量表。這些方法有助于個(gè)性化診治PSF，但進(jìn)一步的研究仍需要關(guān)于PSF結(jié)果測量方式和測量時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)國際指南，以創(chuàng)建一個(gè)同質(zhì)和可整合的證據(jù)體系。

量表評(píng)估多為主觀自評(píng)工具，大部分器械檢查也需要患者的配合。腦卒中患者可能同時(shí)伴有意識(shí)障礙、失語、認(rèn)知障礙等問題。部分研究中對(duì)于不能配合的患者，研究人員采用朗讀問題，患者告訴他們答案的方式進(jìn)行評(píng)估，增加了誘導(dǎo)偏倚的風(fēng)險(xiǎn)。即便這樣，關(guān)于PSF的試驗(yàn)仍不得不排除大量無法配合的患者。對(duì)于這些患者，PSF仍是康復(fù)訓(xùn)練或臨床治療中需要考慮的問題，因而需要開發(fā)更多客觀評(píng)估方法。