黃巍峰

（廣西醫(yī)大開元埌東醫(yī)院 骨科，廣西 南寧）

0 引言

跟腱（Achilles），是人體中最強(qiáng)壯的肌腱，它提供步態(tài)的推進(jìn)力，承受著人體中最高的負(fù)荷，在跑步、跳躍過程中，所承受的負(fù)荷可高達(dá)體重的12倍[1]。由于對跟腱功能的要求如此之高，跟腱病成為足踝部最為常見的過勞性損傷之一[2]。跟腱病其實是對各種跟腱病變的總稱。在以往傳統(tǒng)，許多術(shù)語被用來描述這一疾病，包括跟腱炎（Achilles Tendinitis）、跟腱?。ˋchilles Tendinopathy）、跟腱周圍炎（Paratenonitis of the Achilles Tendon）、跟腱變性（Achilles Tendinosis）等。

大量組織病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肌腱病或肌腱炎，在組織學(xué)上表現(xiàn)為正常膠原蛋白結(jié)構(gòu)的喪失，纖維平行排列障礙和變薄，細(xì)胞內(nèi)粘液物質(zhì)和纖維間糖胺聚糖增多，然而肉芽組織和炎性細(xì)胞卻大量缺失，因此認(rèn)為“肌腱炎（Tendinosis）”一詞并不恰當(dāng)[3-5]。而術(shù)語“肌腱?。═endinopathy）”更傾向于描述由于過度使用導(dǎo)致的肌腱及其周圍發(fā)生退變的病理狀況。1998年，Maffulli等[6]建議使用“跟腱病”來描述這些跟腱內(nèi)部發(fā)生的病變，隨后這一術(shù)語至今仍被廣泛使用。

目前國內(nèi)外使用“跟腱病”描述這一損傷已基本達(dá)成共識。跟腱區(qū)疼痛、腫脹以及生理功能受限是跟腱病的三大主要臨床癥狀[7]。當(dāng)今，由于人口老齡化、獲得醫(yī)療保健系統(tǒng)的機(jī)會增加、越來越多的人參加體育運(yùn)動等因素，跟腱損傷在普通人群和骨科臨床工作中極為常見，其發(fā)病率正在呈上升趨勢，并對社會產(chǎn)生了直接影響。近年來，盡管越來越多的相關(guān)研究被陸續(xù)報道，但對跟腱病變的確切發(fā)病機(jī)制仍尚未完全清楚，目前國內(nèi)外對跟腱病的病因、病理、分類、診治方案的選擇等方面仍無統(tǒng)一觀點。本文就近年來關(guān)于跟腱病的基礎(chǔ)研究與臨床診治進(jìn)展做一綜述。

1 跟腱的基礎(chǔ)研究

1.1 解剖組織學(xué)研究

跟腱起源于腓腸肌和比目魚肌的肌腱匯合處，完全匯合發(fā)生在跟骨止點上方約8~10 cm處。一般成人的跟腱長約15 cm，跟腱由上而下逐漸變厚變窄，在距跟骨約4 cm處變圓，并逐步變寬止于跟骨后結(jié)節(jié)。跟腱在最寬處平均寬度為6.8 cm，最窄處平均寬度只有1.8 cm，在跟骨止點足跡的寬度為2.0~4.8 cm，平均3.4 cm[8]。跟腱的肌纖維向遠(yuǎn)端行進(jìn)時，它們會相互旋轉(zhuǎn)下行直至跟骨止點，肌腱扭轉(zhuǎn)也會在肌腱中產(chǎn)生一個應(yīng)力區(qū)域，在距跟骨止點2~5 cm最顯著。

跟腱主要從3個來源獲得血液供應(yīng)：肌肉-肌腱移行處，跟骨-肌腱移行處和肌腱系膜。跟腱近端和遠(yuǎn)端的主要血供源于脛后動脈，跟腱中部（距跟腱止點2~6 cm）主要由腓動脈供應(yīng)，其中脛后動脈是跟腱最主要的血供來源。跟腱的正常血液供應(yīng)在不同的年齡和區(qū)域之間是變化的，在30歲以前，跟腱中最豐富的血液供應(yīng)區(qū)是在跟腱止點處，而30歲以后，血管最密集的區(qū)域是在跟腱起源處。由于在跟腱中部的區(qū)域，脛后動脈和腓動脈的毛細(xì)血管之間形成了兩個分水嶺，在任何年齡段，距跟腱止點上方約2~6 cm處的肌腱區(qū)域始終是血管化最少的。而且跟腱中部的區(qū)域也是最窄的，因此該區(qū)域是跟腱損傷的好發(fā)部位，且較差的血液供應(yīng)會影響跟腱損傷的愈合從而導(dǎo)致該區(qū)域跟腱病變的好發(fā)。

跟腱的神經(jīng)供應(yīng)來自上覆的淺表神經(jīng)或鄰近的深部神經(jīng)和脛神經(jīng)及其分支。在肌腱表面或肌腱內(nèi)發(fā)現(xiàn)四種不同的受體。Ⅰ型受體，Ruffini小體是壓力感受器，對拉伸很敏感，但適應(yīng)緩慢；Ⅱ型受體，Vater-Pacinian小體，是運(yùn)動受體，任何運(yùn)動都能被激活；Ⅲ型受體，高爾基肌腱器官，是機(jī)械感受器。它們由被神經(jīng)內(nèi)膜組織包裹的無髓神經(jīng)末梢組成，與梭外纖維串聯(lián)，監(jiān)測肌肉張力的變化；Ⅳ型受體，是作為疼痛感受器的游離神經(jīng)末梢。

正常肌腱被認(rèn)為是一種纖維狀的圓形結(jié)構(gòu)，呈白色，有彈性，因為大部分是無血管的。跟腱顯微解剖結(jié)構(gòu)同人體其他肌腱的組織，其95%的細(xì)胞成分是由腱細(xì)胞和成腱細(xì)胞組成，這些細(xì)胞有不同的大小和形狀，排列成平行的長鏈。其余的細(xì)胞成分包括軟骨細(xì)胞、血管、滑膜和平滑肌細(xì)胞；90%的細(xì)胞外成分是由膠原纖維組成的，占肌腱蛋白質(zhì)的90%或肌腱干重的70%~80%，主要是由縱向排列致密的Ⅰ型膠原（95%）組成，其余的細(xì)胞外成分包括彈性蛋白、基質(zhì)和有機(jī)成分（如鈣）組成；雖然彈性蛋白僅占肌腱干重的2%，但在其斷裂前卻可承受高達(dá)200%的肌腱應(yīng)變能力；正常肌腱基質(zhì)較少，主要由蛋白聚糖和糖胺聚糖組成。衰老和無法提供最佳的組織愈合環(huán)境改變了這種結(jié)構(gòu)，促進(jìn)了黏蛋白、纖維蛋白和Ⅲ型、Ⅶ型膠原的積累。

1.2 生物力學(xué)研究

肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀致密結(jié)締組織，它與肌肉和骨相連接，可以把肌肉產(chǎn)生的力量傳遞給骨骼，從而產(chǎn)生關(guān)節(jié)的運(yùn)動，并能提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。其中跟腱是人體中最強(qiáng)狀、最大、最粗的肌腱。它可同時作用于膝、踝和距下關(guān)節(jié)，通過這種方式提供了人體最佳的運(yùn)動和穩(wěn)定性。在跑步、跳躍過程中，跟腱所承受的負(fù)荷可高達(dá)體重的12倍，占踝關(guān)節(jié)扭力的93%[1]。跟腱具有很高的抗拉強(qiáng)度，是將力從肌肉傳遞到骨骼的理想材料，它能承受50~100 MPa重量，能承受高達(dá)4%的牽拉應(yīng)變，而不會造成微觀結(jié)構(gòu)損傷；在6%應(yīng)變下發(fā)生微觀破壞，在8%~10%應(yīng)變下發(fā)生宏觀破壞或斷裂。當(dāng)跟腱向跟骨止點遠(yuǎn)端行進(jìn)時，跟腱會相互旋轉(zhuǎn)下行直至跟骨止點，左跟腱順時針旋轉(zhuǎn)，右跟腱逆時針旋轉(zhuǎn)，使得在肌腱中產(chǎn)生一個應(yīng)力區(qū)域，這樣就可以在適當(dāng)?shù)牟綉B(tài)或運(yùn)動階段消耗儲存的彈性能量。當(dāng)肌腱組織成分結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時會直接影響其生物力學(xué)性能，研究發(fā)現(xiàn)肌腱的生物力學(xué)指標(biāo)如剛度、最大載荷、極限強(qiáng)度和彈性模量均出現(xiàn)不同程度的下降。

1.3 病理學(xué)研究

跟腱病變的本質(zhì)是一種失敗的愈合反應(yīng)，其表現(xiàn)為肌腱細(xì)胞變性和隨意增殖，膠原纖維斷裂，隨后非膠原基質(zhì)增加，蛋白多糖沉積，血管過度形成，組織質(zhì)量下降。在肌腱病變的組織中，膠原纖維出現(xiàn)不均勻和不規(guī)則的卷曲、松脫和波紋度增加，Ⅲ型膠原增加，缺氧、透明變性、粘液樣變、纖維蛋白樣或脂樣變性、鈣化、纖維軟骨和骨化生可并存[7]。健康的肌腱是相對沒有血管的，新生血管是異常血管出現(xiàn)的一種描述，其持續(xù)的生成和密度增加其實是修復(fù)失敗的一種表現(xiàn)。此外，跟腱病變的宏觀表現(xiàn)可有肌腱直徑增加、表面粗糙、顏色變黃、質(zhì)地變硬、彈性下降、退變性撕裂。

1.4 病因?qū)W研究

目前跟腱病的病因仍有爭議，關(guān)于本病的病因有多種假說，如神經(jīng)源性、血管生成性、撞擊性和“冰山”假說等。目前，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為導(dǎo)致跟腱病的病因是多因素作用的結(jié)果，主要包括內(nèi)在因素和外在因素兩大類，可單獨(dú)或并存。內(nèi)在因素包括：年齡、性別、體重、肌腱溫度、全身疾?。ㄈ珙愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、狼瘡、痛風(fēng)、糖尿病、高膽固醇血癥等）、肌肉無力和不平衡、柔韌性、既往損傷和解剖變異、遺傳易感性和血液供應(yīng)等；外在因素包括：過度的機(jī)械負(fù)荷、不當(dāng)?shù)挠?xùn)練、環(huán)境因素、鞋類以及藥物（如氟喹諾酮類藥物、酒精、類固醇、非甾體類）等。其中，肌腱過度的機(jī)械負(fù)荷被普遍認(rèn)為是導(dǎo)致跟腱病的主要原因。

2 跟腱病的分類

跟腱病是對各種跟腱病變的總稱，其分類和命名尚無統(tǒng)一的規(guī)范。通常根據(jù)其解剖位置分為止點性跟腱?。↖nsertional Achilles Tendinopathy）和非止點性跟腱?。∟oninsertional Achilles Tendinopathy）；前 者 又 稱為跟腱末端病（Achilles Tendon Enthesopathy），指距跟腱止點2 cm 范圍內(nèi)的跟腱病變，后者又稱為中部跟腱?。∕idportion Achilles Tendinopathy），指距跟腱止點2~6 cm的跟腱病變。對于急慢性跟腱病并無明顯的時間界限，有學(xué)者根據(jù)病變時間分為急性（癥狀持續(xù)時間≤2周）、亞急性（癥狀持續(xù)時間3~6周）和慢性（癥狀持續(xù)時間≥6周）3種類型。根據(jù)病變的性質(zhì)可分為跟腱退變和跟腱炎，一般認(rèn)為肌腱的愈合分為炎癥期、增殖期、重塑期三個階段。盡管相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)在肌腱修復(fù)過程的早期可發(fā)現(xiàn)炎癥細(xì)胞的浸潤，但在肌腱束內(nèi)卻未找到炎性滲出物或炎性細(xì)胞，只在腱鞘和肌腱周圍的疏松結(jié)締組織中觀察到炎癥反應(yīng)，因此認(rèn)為肌腱內(nèi)其實并不存在真正的肌腱炎。但有學(xué)者認(rèn)為即使沒有炎癥浸潤的證據(jù)，也不能否認(rèn)炎癥在肌腱病變中的作用，炎癥可能發(fā)生在臨床癥狀之前，最終導(dǎo)致肌腱病。因此，目前臨床上還是普遍認(rèn)為肌腱病是一種由于無炎癥的退化過程所引起的慢性勞損性疾病，但在最新的研究發(fā)現(xiàn)，在跟腱損傷修復(fù)過程中，炎癥和退變可能并非是兩個獨(dú)立的過程，兩者可能具有一定的相互作用。

3 流行病學(xué)

跟腱病是足踝部過度使用最常見的損傷之一[2]，在運(yùn)動員中很常見，占所有跑步損傷的6%~17%。多發(fā)生在職業(yè)運(yùn)動員、運(yùn)動愛好者等跟腱過度使用的人群，它可能會影響9%的休閑跑步者，并導(dǎo)致多達(dá)5%的職業(yè)運(yùn)動員終止職業(yè)生涯。也可發(fā)現(xiàn)在非運(yùn)動愛好者，其年齡多在30歲以上，男性多于女性。

有專家發(fā)現(xiàn)在跟腱病患者中，止點性跟腱病占20%~25%，非止點性跟腱病占66%。一般認(rèn)為，非止點性跟腱病較止點性跟腱病更為常見，兩者可同時發(fā)生于同一患者；止點性跟腱病多發(fā)生在年紀(jì)較大、活動量較少的人群，而非止點性跟腱病多發(fā)生在年輕、活動量較多的人群。

4 診斷

跟腱病的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查以及影像學(xué)檢查。獲得完整的病史，包括易感因素的存在、癥狀的出現(xiàn)、癥狀的持續(xù)時間、相關(guān)活動和緩解因素等。體格檢查是最好的診斷工具，查體時必須評估后腳跟是否排列不正、紅腫熱痛及位置、畸形、肌腱不對稱、增厚、Haglund畸形和陳舊性疤痕等。跟腱區(qū)疼痛、腫脹以及生理功能受限是跟腱病的三大主要臨床癥狀，常根據(jù)臨床表現(xiàn)和體格檢查即可做出正確診斷。如果診斷不清，影像學(xué)檢查有助于獲得更多關(guān)于肌腱的信息，并有助于診斷、鑒別診斷及治療方式的選擇。

4.1 臨床表現(xiàn)

非止點性跟腱病：一般情況下，患者表現(xiàn)為距跟骨近端2~6 cm的疼痛，尤其是在運(yùn)動時。在運(yùn)動過程的開始和結(jié)束時，不適感會增加，而在中間階段不適感減輕。隨著病情的發(fā)展，即使是輕微的活動，疼痛也可能發(fā)生。嚴(yán)重者，休息時也疼痛。局部僵硬并不少見，甚至可能先于疼痛發(fā)作[7]。

止點性跟腱?。夯颊呖杀憩F(xiàn)為清晨僵硬，力量減退，跟腱止點處腫脹、疼痛，在運(yùn)動或爬樓梯、在堅硬地面上跑步或穿過緊的鞋子（直接壓迫病變區(qū)域）后加重。疼痛通常來自跟腱止點處（距跟骨近端2 cm內(nèi)處），并因主動或被動運(yùn)動加重。

在急性期出現(xiàn)紅腫熱痛是很常見的，在慢性病例中，通常會出現(xiàn)一種柔軟的結(jié)節(jié)性腫脹。查體時，確定病變的位置很重要；觸診時，可在受累部位發(fā)現(xiàn)壓痛、發(fā)熱、增厚、結(jié)節(jié)狀等，其疼痛的特征是肌腱的壓痛區(qū)會隨踝關(guān)節(jié)的活動而移動，當(dāng)肌腱受到張力時，其壓痛明顯減少或消失，此外還可出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)主動背伸受限和提踵力量減弱，Silverskold試驗可為陽性。

4.2 影像學(xué)檢查

X線、CT、B超、MRI對跟腱病均有重要的診斷價值，根據(jù)臨床具體情況，獲取跟腱病相關(guān)的影像信息。X線檢查有助于診斷相關(guān)或偶發(fā)的骨異常、鈣化灶，對于癥狀持續(xù)超過6周的患者，常規(guī)進(jìn)行X線片檢查，以排除骨異常，并確定是否存在腱內(nèi)鈣化沉積物和骨化；X線片可顯示跟骨后部鈣化、后足跟骨刺以及Haglund畸形等對診斷止點性跟腱病有重要意義。CT則能較好的評估鈣化或骨性病灶的位置、形態(tài)及大小。超聲檢查是一種快速、有效、安全和廉價的方法，可較好明確跟腱病變，但非常依賴于技術(shù)人員的水平。最近，組織特征超聲（UTC）被引入作為量化肌腱結(jié)構(gòu)的可靠方法。目前UTC技術(shù)主要用于對肌腱的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行量化，可能成為診斷和隨訪跟腱病變的可靠工具。核磁共振成像（MRI）可以提供肌腱和周圍骨骼以及其他軟組織內(nèi)部形態(tài)的廣泛信息，且不像超聲那樣依賴于技術(shù)人員，但是昂貴得多，且耗時相對較長，對于跟腱鈣化和骨化的診斷不敏感,此時需選用X線或CT檢查。

5 治療策略

跟腱病的治療缺乏循證醫(yī)學(xué)支持，肌腱病變患者有長期發(fā)病的風(fēng)險，臨床結(jié)果不可預(yù)測。從保守治療轉(zhuǎn)為手術(shù)治療的時機(jī)尚不清楚。一般來說，在考慮手術(shù)前，保守治療應(yīng)至少持續(xù)3~6個月，因為在這段時間內(nèi)約有2/3~3/4的跟腱病變可能會消失。

5.1 保守治療

跟腱病的保守治療依據(jù)不同的治療原理和作用方式可分為物理療法、化學(xué)療法、中醫(yī)療法等。物理療法主要包括局部制動休息、冷療熱療、偏心運(yùn)動、體外沖擊波治療（Extracorporeal Shock Wave Therapy, ESWT）、激光與直流電治療、使用矯形器，化學(xué)療法主要包括口服非甾體類抗炎藥物、一氧化氮、局部注射（如皮質(zhì)類固醇、高滲葡萄糖注射液、硬化劑、富含血小板的血漿），中醫(yī)療法主要包括按摩推拿、針刺、中藥薰蒸。目前被公認(rèn)有效且應(yīng)用廣泛的保守治療主要包括休息、使用矯形器、偏心運(yùn)動和體外沖擊波治療。

（1）休息：在跟腱病的急性期，跟腱紅腫、周圍滲出明顯，此時通過休息，減少活動量來控制加重因素是非常重要的，適當(dāng)?shù)男菹⒖筛纳瓢Y狀、促進(jìn)痊愈。因此，休息被認(rèn)為是跟腱病的一線治療方法之一。

（2）使用矯形器：矯形器在保守治療中被廣泛使用，最常用的是腳跟墊，通過增加患者鞋跟的高度使腳跟抬起以減輕跟腱的負(fù)荷。Petersen等學(xué)者通過一項前瞻性隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，在慢性跟腱疼痛患者中，使用AirHeel支具和偏心訓(xùn)練方案之間沒有差異，并建議采用AirHeel支具，通過該支具的間歇性壓縮以最大程度地減少腫脹并促進(jìn)血液循環(huán)，是替代偏心運(yùn)動的一種可行方法，尤其是對于因疼痛而不能忍受訓(xùn)練的患者。

（3）偏心運(yùn)動：在Alfredson等建立跟腱偏心運(yùn)動方案之前，非止點性跟腱病的許多保守治療策略的療效一直令人失望。該方案由一系列練習(xí)組成，每天重復(fù)180次，在一個臺階的邊緣進(jìn)行，持續(xù)3個月，并可獲得了高達(dá)89%的良好療效。臨床和影像學(xué)研究證實，他們能夠直接影響肌腱新生血管及其宏觀結(jié)構(gòu)。因此，在21世紀(jì)初，Alfredson偏心運(yùn)動方案被認(rèn)為是保守治療非止點性跟腱病的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，對于止點性跟腱病患者，偏心運(yùn)動方案的療效并不如意。研究報告只有28%~67%的病人有滿意的療效。此外，近幾十年來，一些其他保守治療方式的滿意度常常較低，其療效甚至低于偏心運(yùn)動。因此，即使在這些不利的情況下，偏心運(yùn)動方案也被認(rèn)為是保守治療止點性跟腱病的標(biāo)準(zhǔn)。

（4）ESWT：ESWT具有非侵入、安全、有效的特點，已被廣泛應(yīng)用于治療骨肌疾病的臨床領(lǐng)域。近些年，ESWT在國內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于治療腱病,并使得部分?jǐn)M行手術(shù)治療的患者免除手術(shù)或推遲手術(shù)。有研究發(fā)現(xiàn)，ESWT具有機(jī)械刺激作用，可促進(jìn)跟腱與跟骨止點處新生血管形成、加速炎癥因子清除，有利于肌腱重塑，從而達(dá)到治療作用。有研究發(fā)現(xiàn)，ESWT對治療止點性/非止點性跟腱病均有滿意的效果，且止點性跟腱病的療效更佳。

5.2 手術(shù)治療

與大多數(shù)骨科疾病一樣，保守治療是首選的治療方法，但患者通過適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委熀笈R床情況仍不理想，則可能需要外科手術(shù)干預(yù)。在跟腱病變的情況下，保守治療3~6個月無效后才建議手術(shù)治療。約25%~30%的非止點性跟腱病患者由于保守治療失敗而需行外科治療。然而，高達(dá)53%~89%的止點性跟腱病患者需行外科治療。跟腱病手術(shù)治療的目的在于清理病變組織、消除撞擊、刺激腱細(xì)胞和（或）重建跟腱，從而改善肌腱的血供，改善腱細(xì)胞基質(zhì)環(huán)境，促進(jìn)跟腱病創(chuàng)傷愈合。

跟腱病的手術(shù)治療方法有很多，外科手術(shù)的基本理念主要包括病變組織的清除，消除周圍可能對其造成刺激的軟組織或骨性結(jié)構(gòu)，缺損肌腱的修補(bǔ)等。手術(shù)方法主要包括傳統(tǒng)切開、經(jīng)皮或內(nèi)鏡微創(chuàng)、超聲引導(dǎo)下的刮削技術(shù)、射頻消融技術(shù)等。

如果過度切除病變組織會削弱肌腱，增加肌腱斷裂的風(fēng)險。對于非止點性跟腱病，傳統(tǒng)的建議是當(dāng)超過50%的肌腱被切除，則需加強(qiáng)、重建或轉(zhuǎn)移肌腱，但這是非常經(jīng)驗性的，沒有相關(guān)文獻(xiàn)支持。對于止點性跟腱病，當(dāng)超過50%的肌腱被切除時，建議使用單排或雙排錨釘技術(shù)將殘余肌腱重新連接，當(dāng)超過75%的肌腱被切除時，建議加強(qiáng)、重建或轉(zhuǎn)移肌腱，一般首選自體的拇趾長屈肌腱和半腱肌腱。

近年來，有學(xué)者提出了一種采用背側(cè)閉合楔形跟骨截骨以改變跟腱生物力學(xué)的新方法治療止點性跟腱病。研究發(fā)現(xiàn)，采用此種術(shù)式可取得良好的近期療效，特別適合運(yùn)動員患者。但目前國內(nèi)外對此類研究的文獻(xiàn)報道尚少，且其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步隨訪觀察。

6 小結(jié)

跟腱病是一種以跟腱區(qū)疼痛、腫脹以及生理功能受限為特征的臨床綜合征,其病因是多因素的，包括內(nèi)在因素和外在因素。病理學(xué)研究顯示，跟腱病變的本質(zhì)是一種失敗的愈合反應(yīng)，其表現(xiàn)為肌腱細(xì)胞變性和隨意增殖，膠原纖維斷裂，隨后非膠原基質(zhì)增加，蛋白多糖沉積，血管過度形成，組織質(zhì)量下降。治療跟腱病有多種保守和外科治療方案，首選保守治療，保守治療3~6個月后效果不佳時可考慮手術(shù)治療。然而，在未來，還需要更多的新研究來證明這些治療方案的有效性。