趙偉，馬玲，王晶晶

自殺是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題，全世界每年有超過80萬人死于自殺，而自殺未遂的人數(shù)至少是自殺死亡人數(shù)的10倍[1]。我國對自殺的研究起步較晚，尚未制定出可供全國普遍推廣使用的自殺預(yù)防策略[2]，還需要借鑒國外的自殺預(yù)防策略經(jīng)驗(yàn)。自殺守門人培訓(xùn)(Gatekeeper Training，GKT)旨在使非專業(yè)人士能夠識別和應(yīng)對有自殺風(fēng)險(xiǎn)的人，通過培訓(xùn)教師、教練、應(yīng)急人員、護(hù)士和社區(qū)其他人員等，使其能夠識別可能有自殺風(fēng)險(xiǎn)的人并幫助他們尋求治療和支持服務(wù)或轉(zhuǎn)介，在國外是自殺預(yù)防中最常見的干預(yù)措施之一[3]。護(hù)士在醫(yī)療活動中與患者接觸時(shí)間最多，但綜合醫(yī)院的護(hù)士往往對患者的自殺行為有錯誤的認(rèn)知，缺乏自殺風(fēng)險(xiǎn)篩查和評估的知識與技能[4-5]。因此，如能對護(hù)士進(jìn)行自殺守門人培訓(xùn)，將會減少住院患者自殺事件的發(fā)生。本文通過對國內(nèi)外自殺守門人培訓(xùn)的研究進(jìn)展及其在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行論述，旨對護(hù)理工作中預(yù)防患者自殺提供參考。

1 自殺守門人的概念

自殺者在自殺之前，會向周圍的人發(fā)出一些求救信號(如言語、行為等)，自殺者也需要時(shí)間來說服自己以及準(zhǔn)備自殺計(jì)劃。自殺守門人正是需要在這個時(shí)間段通過這些征兆察覺自殺者的自殺意圖，并及時(shí)給予幫助和轉(zhuǎn)介，從而降低自殺發(fā)生的概率[6]。自殺守門人除了精神科醫(yī)生、心理咨詢師等專業(yè)人士外，也可以是教師、教練、護(hù)士、社工、學(xué)校管理者、家人和朋友等[7-8]。守門人培訓(xùn)在歐美的很多大學(xué)、醫(yī)院、政府部門應(yīng)用，培訓(xùn)對象主要是大學(xué)管理人員[9-11]、護(hù)士[7，12-14]、高中教職工[9，15-17]、高中生和大學(xué)生群體[6，18-19]、社工[20-21]、危機(jī)熱線工作人員[22]、警察[23]、軍人[24]等。我國的自殺守門人培訓(xùn)開展較少，培訓(xùn)對象主要是大學(xué)生[25-26]、大學(xué)輔導(dǎo)員[27-28]、綜合醫(yī)院護(hù)士[29]等。

2 自殺守門人培訓(xùn)

2.1自殺守門人的培訓(xùn)方法

自殺守門人培訓(xùn)通過講課、角色扮演、觀看教學(xué)視頻或在線學(xué)習(xí)等方式對參與者進(jìn)行培訓(xùn)，使其能識別自殺預(yù)警信號，能評估自殺風(fēng)險(xiǎn)，并能在需要時(shí)勸導(dǎo)自殺高危個體接受心理或藥物治療[1]。各國國情不同且教育技術(shù)手段不斷更新，自殺守門人培訓(xùn)的內(nèi)容和方法也在不斷地發(fā)展和創(chuàng)新，下面介紹三種常用的培訓(xùn)方法。

2.1.1詢問、說服和轉(zhuǎn)介 詢問、說服和轉(zhuǎn)介(Question，Persuade，and Refer，QPR)是由美國學(xué)者Quinnett[30]創(chuàng)建的一種和心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)同等重要的、針對自殺者的緊急心理健康干預(yù)方法，是美國藥物濫用和心理健康服務(wù)管理局在線列出的15個循證自殺預(yù)防計(jì)劃之一。QPR為簡短的三步驟培訓(xùn)計(jì)劃，約需2 h。培訓(xùn)內(nèi)容：如何詢問自殺想法和感受、如何說服個體尋求幫助及如何轉(zhuǎn)介高危個體到適合的機(jī)構(gòu)。QPR是歐美[11，13，15-17，31-32]、日本[3，10，33]使用最多的自殺守門人培訓(xùn)之一，已形成標(biāo)準(zhǔn)化的QPR程序和線上QPR程序[34]。目前已證實(shí)接受過QPR培訓(xùn)的自殺守門人提高了知識、信心(自我效能)和干預(yù)技能(積極傾聽、澄清問題、適當(dāng)轉(zhuǎn)介)[8]。我國學(xué)者梁挺等[25]對65名大學(xué)生宿舍長采用非等同比較組設(shè)計(jì)，對實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行為期3周(共6次課，每次60 min)的培訓(xùn)，培訓(xùn)大綱包括四個方面：傳授基礎(chǔ)知識(大學(xué)生自殺流行病學(xué)概況、危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素，糾正大學(xué)生群體對自殺的錯誤認(rèn)知)，識別自殺征兆，初步評估自殺風(fēng)險(xiǎn)(采用角色扮演和觀看教學(xué)視頻的方法)和轉(zhuǎn)介自殺高危個體(提供校內(nèi)外可供求助的資源列表，如何勸導(dǎo)自殺高危個體尋求專業(yè)幫助等)。趙國香等[26]對24名在校本科生進(jìn)行了無對照組的干預(yù)研究，理論培訓(xùn)4次，每周1次，每次40～60 min，培訓(xùn)內(nèi)容包括大學(xué)生自殺現(xiàn)狀、自殺預(yù)警信號、自殺危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素、如何觀察并初步評估自殺高危個體、如何與高危個體交流，如何說服高危個體去尋求幫助及如何轉(zhuǎn)介等。結(jié)果顯示，受訓(xùn)者在自殺行為的預(yù)警信號、自殺誤解、評估技能和對自殺知識的評價(jià)4個方面均有提高，但未進(jìn)行對照組設(shè)計(jì)和后續(xù)的隨訪研究。

2.1.2協(xié)助和應(yīng)對 協(xié)助(Applied Suicide Intervention Skills Training，ASIST)和應(yīng)對項(xiàng)目(Response Program)是在QPR的基礎(chǔ)上開發(fā)的[35]。①ASIST項(xiàng)目：又稱實(shí)用自殺干預(yù)技能培訓(xùn)，旨在幫助所有守門人變得更愿意、更有準(zhǔn)備和更能夠幫助有自殺風(fēng)險(xiǎn)的人。包括5部分：準(zhǔn)備(Preparing，設(shè)定培訓(xùn)會的基調(diào)、規(guī)范和期望)、連接(Connecting，讓受訓(xùn)者探索自己對自殺的態(tài)度，并了解態(tài)度對干預(yù)過程的影響)、了解(Understanding，描述每個處于危險(xiǎn)中的個體的干預(yù)需求，重點(diǎn)是為受訓(xùn)者提供識別風(fēng)險(xiǎn)和制定安全計(jì)劃所需的知識和技能，以降低自殺風(fēng)險(xiǎn))、協(xié)助(Assisting，介紹自殺干預(yù)的模型，允許參與者通過觀察和監(jiān)督大型和小型團(tuán)體的模擬體驗(yàn)習(xí)得技能)、建立人際網(wǎng)絡(luò)(Networking，介紹當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)資源的信息，鼓勵受訓(xùn)者探索當(dāng)?shù)刭Y源，在社區(qū)中建立更廣泛的支持網(wǎng)絡(luò))。②應(yīng)對項(xiàng)目：是一個簡短的、主要應(yīng)用于高中學(xué)生的自殺預(yù)防培訓(xùn)方案，培訓(xùn)內(nèi)容包含涉及全校人員的對于自殺的認(rèn)識、制定相關(guān)政策、協(xié)議，為青少年設(shè)立自殺預(yù)防的課程、持續(xù)的青少年自殺干預(yù)方案，及對所有工作人員的簡短看門人內(nèi)容培訓(xùn)等[3]。Coleman等[35]對美國俄勒岡州126名與青年有定期直接接觸的高中學(xué)校的工作人員(教師、臨床醫(yī)生、教會領(lǐng)袖、教練等)進(jìn)行了包含三種自殺守門人培訓(xùn)的項(xiàng)目，在126名受訓(xùn)者中，60%的受訓(xùn)者參加了約2 h的應(yīng)對項(xiàng)目，并進(jìn)行了6個月的隨訪。結(jié)果顯示應(yīng)對項(xiàng)目在自殺預(yù)防方面與QPR同樣有效。

2.1.3自殺預(yù)防優(yōu)化項(xiàng)目 自殺預(yù)防優(yōu)化項(xiàng)目(Optimizing Suicide Prevention Programs and their Implementation in Europe，OSPI-Europe)[23，25]是歐洲開展的多層次社區(qū)自殺預(yù)防計(jì)劃，葡萄牙、德國、愛爾蘭和匈牙利4國為2 126名自殺守門人(包括教師、護(hù)士、社工、神職人員、警察等)提供了抑郁癥和自殺的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)項(xiàng)目，講授有關(guān)抑郁癥和自殺行為的知識(如抑郁癥和自殺行為的患病率、抑郁癥的癥狀和治療、與自殺行為相關(guān)的預(yù)警信息、危險(xiǎn)因素及激發(fā)尋求幫助的技能)，使其能區(qū)分精神健康與精神痛苦，實(shí)施危機(jī)干預(yù)，并如何告知死者家屬等。課程用角色扮演練習(xí)習(xí)得技能。4國培訓(xùn)內(nèi)容基本相同，但培訓(xùn)程序略有不同。德國采用了培訓(xùn)師培訓(xùn)程序(Train-the-Trainer，TTT)，經(jīng)驗(yàn)豐富的心理健康專業(yè)人員首先接受8 h的培訓(xùn)，隨后，他們?yōu)樽詺⑹亻T人提供2～4 h培訓(xùn)(每組規(guī)模約20人)。而匈牙利、葡萄牙和愛爾蘭的培訓(xùn)均由3名專家培訓(xùn)師提供，訓(xùn)練時(shí)間3～8 h。

2.1.4其他類型 其他的自殺守門人培訓(xùn)還有很多，包括在線MHO計(jì)劃(Mental Health Online program)[36]、YAM青年心理健康意識項(xiàng)目(Youth Aware of Mental Health Programme)[19]、我國臺灣開展的護(hù)士自殺意識計(jì)劃[37](Suicide-Awareness Program for Nursing Personnel)等。

2.2自殺守門人培訓(xùn)的效果評價(jià)

自殺守門人培訓(xùn)效果一般從兩方面進(jìn)行評價(jià)：短期效果是指受訓(xùn)者的自殺相關(guān)知識、態(tài)度和干預(yù)技能的變化，長期效果指的是能否降低目標(biāo)人群的自殺率。

2.2.1對知識、態(tài)度和干預(yù)技能的影響 多數(shù)研究對受訓(xùn)者在自殺守門人培訓(xùn)后的自殺知識、自我效能、對自殺的態(tài)度、干預(yù)可能性和自殺干預(yù)技能等五方面進(jìn)行效果評價(jià)，且絕大多數(shù)的研究報(bào)告顯示，受訓(xùn)者在1個月到2年時(shí)間的隨訪中這五方面的得分顯著增加。我國學(xué)者梁挺等[25]進(jìn)行的隨機(jī)對照研究顯示，受訓(xùn)者培訓(xùn)后在上述五方面得分較實(shí)驗(yàn)前均有提升，且均高于對照組，但未進(jìn)行后續(xù)的隨訪研究。

2.2.2對自殺意念率、自殺未遂率和自殺率的影響評價(jià) 一種自殺預(yù)防策略的效果，最重要的評價(jià)指標(biāo)是評估該預(yù)防策略能否降低目標(biāo)人群的自殺率[2]。然而，多數(shù)守門人培訓(xùn)研究并沒有評估其對自殺率的影響，因?yàn)樽詺⑹录词乖诟呶Ｈ巳褐幸草^少見。Brown等[20]認(rèn)為，在一般人群中需要一年研究100萬人才能獲得自殺預(yù)防計(jì)劃對于自殺率的顯著影響。目前已有的關(guān)于自殺率方面的研究主要以軍人[24]、醫(yī)護(hù)人員[12]等群體為培訓(xùn)對象，如1997年美國空軍開展了一項(xiàng)長達(dá)5年、由11種自殺預(yù)防措施(QPR是其中的一種)相結(jié)合的大規(guī)模自殺預(yù)防培訓(xùn)項(xiàng)目，覆蓋人數(shù)達(dá)到500多萬人。實(shí)施項(xiàng)目的2年間90%的士兵、軍官和其他管理人員都參加過不同形式的守門人培訓(xùn)課程，培訓(xùn)后(1999～2002年)軍人自殺率與前幾年相比降低了33%[24]。

3 自殺守門人培訓(xùn)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用

3.1國外自殺守門人培訓(xùn)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用 非精神科護(hù)士往往缺乏自殺預(yù)防方面的知識與技能，因此，自殺守門人培訓(xùn)多在綜合醫(yī)院和養(yǎng)老院進(jìn)行，已證實(shí)了其對改變護(hù)士自殺知識、態(tài)度和干預(yù)技能的有效性。馬來西亞的Siau等[38]對2所綜合醫(yī)院的159名護(hù)士進(jìn)行了自殺守門人培訓(xùn)的類實(shí)驗(yàn)研究，干預(yù)組53名護(hù)士接受了4 h的短期QPR培訓(xùn)，培訓(xùn)由1名合格的QPR培訓(xùn)師主導(dǎo)，由3名心理咨詢師協(xié)助。結(jié)果顯示干預(yù)組的自殺知識、自我效能感、干預(yù)可能性等方面均有顯著改善，在3個月的隨訪時(shí)除了自殺知識外其他兩項(xiàng)得分依然有所提高，證實(shí)了自殺守門人培訓(xùn)對綜合醫(yī)院護(hù)士的短期有效性。法國的Chauliac等[12]在一年中對24所養(yǎng)老院的護(hù)士和其他人員進(jìn)行了對照性準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究，干預(yù)組中12家養(yǎng)老院的310名護(hù)士和其他人員接受了為期2 d共計(jì)14 h的自殺守門人培訓(xùn)，培訓(xùn)通過臨床案例講授分析老年人自殺的危險(xiǎn)因素、預(yù)警信號、治療及轉(zhuǎn)診等知識，并要求每個受訓(xùn)者進(jìn)行至少一次的評估自殺風(fēng)險(xiǎn)的面談(角色扮演)。結(jié)果顯示提高了養(yǎng)老院護(hù)士有關(guān)自殺預(yù)防的知識，增強(qiáng)了他們識別自殺高危老人的能力和提供幫助的信心，參加培訓(xùn)后護(hù)士更愿意與自殺高危老人交流互動，這對改善整個團(tuán)隊(duì)對高危個體的管理和啟動實(shí)施常規(guī)自殺預(yù)防措施方面有顯著效果。Pullen[13]對美國蒙大拿州的一個養(yǎng)老院的43名護(hù)士和相關(guān)人員進(jìn)行了QPR培訓(xùn)，培訓(xùn)由一名合格的QPR培訓(xùn)師進(jìn)行面授，每次2 h，在6個月中共進(jìn)行了16次。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：自殺的預(yù)警信號、如何詢問老人自殺有關(guān)問題、如何說服老人獲得幫助、如何為老人獲得幫助及對當(dāng)?shù)刈詺㈩A(yù)防資源信息的了解程度等。結(jié)果顯示護(hù)士從培訓(xùn)中受益，9項(xiàng)調(diào)查得分在受訓(xùn)后均顯著提高，且在詢問患者有關(guān)自殺問題時(shí)更自如和自信。

3.2我國自殺守門人培訓(xùn)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用 我國綜合醫(yī)院護(hù)士的自殺知識水平偏低，甚至對自殺存在錯誤認(rèn)知[39]。胡德英等[40]對綜合醫(yī)院非精神科住院患者的自殺行為、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行研究后，認(rèn)識到了護(hù)士在自殺預(yù)防中的守門人作用，并詳細(xì)分析了護(hù)士在預(yù)防患者自殺中可以承擔(dān)教育者、識別者、評估者、轉(zhuǎn)介者、研究者等9種自殺守門人角色。熊宇等[29]首次在國內(nèi)以42名消化內(nèi)科護(hù)士為研究對象開展QPR培訓(xùn)，每周1次，每次1 h，共11次。培訓(xùn)內(nèi)容包括7項(xiàng)，分別是自殺基礎(chǔ)知識、患者自殺不良影響及護(hù)士職責(zé)、如何識別自殺高風(fēng)險(xiǎn)患者、識別自殺征兆的方法、初步評估患者自殺風(fēng)險(xiǎn)、正確的預(yù)防自殺措施、溝通與轉(zhuǎn)介等。結(jié)果顯示培訓(xùn)后護(hù)士的自殺相關(guān)知識和護(hù)理行為得分均顯著提高，患者自殺發(fā)生率降低。我國臺灣學(xué)者Tsai等[37]對195名綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，兩組護(hù)士所在醫(yī)院每月進(jìn)行1次90 min的繼續(xù)教育課程，實(shí)驗(yàn)組98名護(hù)士的繼續(xù)教育課程中增加了一次90 min的自殺守門人意識計(jì)劃，該計(jì)劃前70 min講授如何區(qū)分抑郁情緒和重度抑郁癥、抑郁癥的病因、抑郁癥與自殺的關(guān)系、自殺高危人群及自殺預(yù)警信號等；后20 min討論對自殺的錯誤認(rèn)知和影響護(hù)士為自殺高危個體提供護(hù)理的因素。結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組護(hù)士對自殺預(yù)警信號的識別率較高，更愿意為患者提供專業(yè)咨詢，建議護(hù)士的繼續(xù)教育課程應(yīng)包括自殺預(yù)防培訓(xùn)?？傮w來講，我國對護(hù)士進(jìn)行自殺守門人培訓(xùn)的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)較少。

4 展望

盡管目前國內(nèi)外有關(guān)自殺守門人培訓(xùn)的研究還存在諸多問題，如嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究少、培訓(xùn)效果評價(jià)指標(biāo)不統(tǒng)一、干擾變量多等，但因全球自殺率的不斷攀升及護(hù)士在預(yù)防患者自殺中的重大作用，自殺守門人培訓(xùn)在護(hù)理領(lǐng)域具有廣闊的應(yīng)用前景。管理者應(yīng)汲取目前已有的研究經(jīng)驗(yàn)，在符合國情的基礎(chǔ)上建立標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)方案和完善的評價(jià)體系，在護(hù)士的繼續(xù)教育課程體系中增加自殺預(yù)防相關(guān)內(nèi)容。對護(hù)士進(jìn)行自殺守門人培訓(xùn)時(shí)應(yīng)配合角色扮演、自殺應(yīng)急預(yù)案的演練等方法，便于護(hù)士將學(xué)到的知識轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)際操作能力，準(zhǔn)確識別自殺高危患者并做出有效的應(yīng)急反應(yīng)和危機(jī)干預(yù)，有效預(yù)防患者自殺。