杜寧，王仁秀，紀(jì)榮建，許翠萍

癡呆癥是一種由腦部病變引起的綜合征，以認(rèn)知障礙為主要特征，可伴有幻覺(jué)、妄想、人格改變和行為障礙，以老年人居多[1]。國(guó)際阿爾茨海默病協(xié)會(huì)于2018年報(bào)道，預(yù)計(jì)2050年癡呆癥患者將達(dá)1.52億人[2]。隨著人口老齡化進(jìn)程加劇，癡呆癥患者給世界健康和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大負(fù)擔(dān)[2]。Ismail等[3]發(fā)現(xiàn)，83%癡呆患者存在行為障礙和心理癥狀，包括激越、抑郁、妄想、淡漠、幻覺(jué)和睡眠障礙等，其中淡漠是最持久、最常見的行為問(wèn)題之一。一項(xiàng)Meta分析顯示，阿爾茨海默病(Alzheimer′s Disease，AD)患者淡漠患病率為19%～88%，平均為49%[4]。淡漠會(huì)加速認(rèn)知功能障礙、癡呆癥進(jìn)程，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，加重照顧者負(fù)擔(dān)，降低照顧者生活質(zhì)量[5]。既往研究者對(duì)癡呆患者淡漠癥狀的研究多為藥物干預(yù)[6-8]，因其不良反應(yīng)多且效果有限，同時(shí)非藥物干預(yù)具有降低癡呆患者淡漠癥心理癥狀、改善認(rèn)知功能、社會(huì)交往能力[9-11]以及副作用少等優(yōu)勢(shì)，故成為改善癡呆患者淡漠癥狀的首選治療措施。因此，本研究將對(duì)癡呆患者淡漠癥狀的概念、診斷、測(cè)評(píng)工具、非藥物干預(yù)方法進(jìn)行綜述，旨在為制訂合適的癡呆患者癡呆癥狀的治療和護(hù)理方案提供參考，以期為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)。

1 癡呆患者淡漠癥狀的概念及診斷

1.1淡漠癥狀的定義 淡漠最早源于希臘語(yǔ)言“pathos、passions”，是指缺乏感覺(jué)、情感、興趣或關(guān)心。Berrios等[12]提出淡漠是指“意志的缺失”，Marin[13]強(qiáng)調(diào)淡漠患者表現(xiàn)為“動(dòng)機(jī)減弱”。Marin[14]于1996年將淡漠定義為情感、行為和認(rèn)知方面動(dòng)機(jī)減弱。Levy等[15]將淡漠癥狀定義為實(shí)施計(jì)劃行動(dòng)所需的認(rèn)知功能受損，目標(biāo)導(dǎo)向行為減少。其基于對(duì)前額葉和基底節(jié)區(qū)損害患者的觀察，提出三種潛在的冷漠亞型：“啟動(dòng)”缺陷型淡漠癥狀、“計(jì)劃”缺陷型淡漠癥狀、“動(dòng)機(jī)”缺陷型淡漠癥狀。Robert等[16]認(rèn)為淡漠是指與患者先前的功能水平相比，目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)數(shù)量減少(目標(biāo)導(dǎo)向行為的缺陷，與目標(biāo)相關(guān)的思想內(nèi)容的減少，以及情感淡漠和平淡的情感)且癥狀持續(xù)4周以上，導(dǎo)致日常生活發(fā)生重大損害的癥狀。關(guān)于淡漠的概念尚無(wú)統(tǒng)一的界定，不同學(xué)者的表述各有側(cè)重，但目前較為一致的觀點(diǎn)是Robert等[16]提出的定義，主要表現(xiàn)為情緒淡漠、主動(dòng)性不足、認(rèn)知功能減退、感覺(jué)遲鈍、對(duì)周圍環(huán)境關(guān)注較少。

1.2淡漠癥狀的診斷 2018年，由23名腦部疾病淡漠領(lǐng)域?qū)＜?以PR和KL為首)工作組制定一套淡漠診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者符合以下4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)(A～D)時(shí)，被歸類為淡漠[16]。A，與患者先前功能水平相比，目前存在行為、認(rèn)知、情感及社交方面目標(biāo)導(dǎo)向活動(dòng)數(shù)量的減少，且可由患者本人或通過(guò)觀察他人來(lái)報(bào)告。B，在3個(gè)維度中，至少2個(gè)持續(xù)出現(xiàn)至少4周，且大部分時(shí)間呈現(xiàn)目標(biāo)導(dǎo)向行為或認(rèn)知活動(dòng)的喪失或減少、情緒喪失減弱、社交喪失減少。C，A-B癥狀對(duì)個(gè)人、社會(huì)、職業(yè)及其他重要功能領(lǐng)域造成顯著損害。D，A-B癥狀無(wú)法解釋或歸因于身體殘疾(如失明和聽力喪失)、運(yùn)動(dòng)殘疾、意識(shí)減退、某種物質(zhì)(如濫用藥物、藥物)的直接生理影響或患者環(huán)境的重大變化。

2 特異性測(cè)量工具

有效識(shí)別與評(píng)估癡呆患者淡漠是減輕癡呆癥的關(guān)鍵。目前，學(xué)者已開發(fā)出多種淡漠測(cè)量工具,但已在癡呆患者中驗(yàn)證，具備良好信效度的特異性工具有以下2種。

2.1癡呆癥淡漠面談和評(píng)定量表(Dementia Apathy Interview and Rating Scale，DAIR) 由Strauss等[17]于2002年研制的簡(jiǎn)短的、結(jié)構(gòu)化的基于信息者結(jié)構(gòu)化訪談量表，評(píng)估阿爾茨海默病患者行為、興趣和對(duì)環(huán)境的參與程度，由16個(gè)問(wèn)題組成。所有條目采用4級(jí)評(píng)分法，0分代表幾乎從來(lái)沒(méi)有；1分代表偶爾；2分代表經(jīng)常；3分代表幾乎總是。淡漠得分等于所有變化的條目總和除以完成的條目數(shù)量(已經(jīng)發(fā)生變化的行為數(shù)量)，得分越高代表平均淡漠程度越高。此量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89(其中面對(duì)面訪談0.91，電話訪談0.94)，顯示出良好的內(nèi)部一致性和可靠性。其重要的特征是注重疾病的變化：將冷漠作為疾病的伴隨癥狀，通過(guò)確立興趣、動(dòng)力和主動(dòng)性的喪失反映了該癥狀目前的狀態(tài)。目前該量表專門為評(píng)估癡呆癥患者的冷漠而設(shè)計(jì)，評(píng)估方法簡(jiǎn)單、易于實(shí)施，為應(yīng)用最廣泛的淡漠癥狀評(píng)估工具之一。

2.2里爾淡漠評(píng)定量表(Lille′s Apathy Rating Scale，LARS) 由Sockeel等[18]于2006年研制，分為9個(gè)領(lǐng)域，包括33個(gè)條目：日常生產(chǎn)力降低(EP)、缺乏興趣(INT)、缺乏主動(dòng)性(INI)、尋求新奇(NS)、動(dòng)機(jī)消失(M)、情感反應(yīng)遲鈍(ER)、缺乏關(guān)注(C)、社交生活不佳(SL)和自我意識(shí)消失(SA)，這些條目可結(jié)合為淡漠的4個(gè)維度：智力好奇心(IC)、情緒(E)、行動(dòng)啟動(dòng)(AI)和自我意識(shí)(SA)。LARS總分從-36到+36分，陽(yáng)性分?jǐn)?shù)越高表示淡漠程度越嚴(yán)重。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.904，可靠性及一致性良好，對(duì)于確定冷漠的嚴(yán)重程度、區(qū)分冷漠和抑郁較敏感[18]。LARS可以評(píng)估癡呆癥的早期階段也可評(píng)估臨床階段并量化淡漠，然而，并沒(méi)有映射到已經(jīng)建立的三元結(jié)構(gòu)-認(rèn)知、情緒和行為分類，此量表在該人群中的適用性及信效度有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

3 非藥物干預(yù)方法

3.1感覺(jué)刺激

國(guó)家健康和臨床卓越研究所(NICE-SCIE)發(fā)布的“關(guān)于支持癡呆癥患者及其照顧者的健康和社會(huì)護(hù)理指南”[19]中建議將感覺(jué)刺激作為癡呆患者干預(yù)的主要形式，以減少神經(jīng)精神癥狀。感覺(jué)刺激包括多感覺(jué)刺激、音樂(lè)治療和藝術(shù)治療等。

3.1.1多感覺(jué)刺激 多感官刺激(Multisensory Stimulation Environment，MSSE)是適用于重度或極重度癡呆患者的干預(yù)措施，20世紀(jì)70年代于荷蘭發(fā)展，最初目的為學(xué)習(xí)困難的人而設(shè)計(jì)。自20世紀(jì)90年代初以來(lái)，MSSE一直被用于癡呆患者的非藥物治療，使用各種燈、光纜、水柱、芳香療法、不同的音樂(lè)/聲音、觸覺(jué)物體和屏幕投影儀等，為患者提供視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)和嗅覺(jué)的正向刺激[20]。Baker等[21]采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)中、重度癡呆患者進(jìn)行8次標(biāo)準(zhǔn)化MSSE治療與8次對(duì)照治療，干預(yù)組給予其視覺(jué)、聽覺(jué)、觸覺(jué)、嗅覺(jué)等刺激，光線效果包括氣泡管、光纖噴霧和穿過(guò)墻壁的移動(dòng)形狀；音效包括“新時(shí)代”或偽古典音樂(lè)；觸覺(jué)刺激使用緞子、棉線、貝殼等制成的粗糙/光滑、溫暖/冰冷、硬/軟等不同質(zhì)地觸摸板；嗅覺(jué)刺激使用芳香療法和薰衣草袋子等。對(duì)照組給予打牌、看照片、測(cè)驗(yàn)等指令性行為。每次不少于30 min，一共4周。結(jié)果顯示，干預(yù)組癡呆患者的淡漠癥狀明顯改善(P<0.001)。Staal等[22]對(duì)24例患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以比較MSSE和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理療法對(duì)淡漠的效果，結(jié)果表明在減少住院患者冷漠癥狀方面，使用MSSE更有效。工作人員可通過(guò)觀察患者面部表情和觸摸等微妙反應(yīng)來(lái)了解其內(nèi)心世界，通過(guò)給予MSSE以提高患者幸福感。

3.1.2音樂(lè)治療 美國(guó)音樂(lè)治療協(xié)會(huì)將音樂(lè)治療定義為“以臨床和循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過(guò)音樂(lè)干預(yù)在治療關(guān)系中實(shí)現(xiàn)個(gè)體化目標(biāo)的治療方式[23]。Massaia等[24]招募意大利48例癡呆癥患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(n=15)和對(duì)照組(n=33)，給予實(shí)驗(yàn)組80 min音頻，包括20首不同類型的音樂(lè)作品，每天至少15 min，每周至少1次，為期3個(gè)月；而對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。結(jié)果表明：音樂(lè)治療組在減少淡漠和減少抑郁癥狀方面有顯著效果。唐秋碧[25]對(duì)77例(實(shí)驗(yàn)組38例，對(duì)照組39例)輕、中度AD患者情感淡漠與認(rèn)知功能進(jìn)行音樂(lè)療法，干預(yù)12周，每周3次，每次約50 min。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組情感淡漠、溝通能力和生命質(zhì)量顯著高于對(duì)照組。Tsoi等[26]Meta分析顯示，與互動(dòng)音樂(lè)相比，接受型音樂(lè)更有效。Goris等[27]表示音樂(lè)療法是減少冷漠最有力的非藥物方法。此外，Lane-Brown等[28]也表明，音樂(lè)療法對(duì)嚴(yán)重癡呆患者是最有效的。音樂(lè)能夠令人愉快，可以喚起積極的情緒，還可通過(guò)減少與應(yīng)激相關(guān)的腎上腺髓質(zhì)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)分泌和自主神經(jīng)系統(tǒng)。音樂(lè)療法可改善癡呆患者淡漠癥狀，但音樂(lè)療法實(shí)施的方法不同、干預(yù)時(shí)間有限等，對(duì)遠(yuǎn)期結(jié)局的影響需進(jìn)一步探討和驗(yàn)證。

3.1.3藝術(shù)治療 Hattori等[29]選取39例輕度阿爾茨海默病患者，隨即分為藝術(shù)治療組和對(duì)照組。藝術(shù)治療組患者為熟悉的物體(如花、兒童和魚)上色，或者根據(jù)他們的記憶、最喜歡的季節(jié)畫畫，對(duì)照組患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的計(jì)算，即1位數(shù)或2位數(shù)的加法和乘法，每天進(jìn)行15 min的鍛煉，每周接受45 min的訓(xùn)練。12周后，藝術(shù)療法組的淡漠評(píng)分和計(jì)算訓(xùn)練組的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查評(píng)分均有顯著改善，與對(duì)照組比較，藝術(shù)治療組生活質(zhì)量明顯提高。患者在完成繪畫時(shí)給予形狀和顏色的感官刺激和愉悅，會(huì)增強(qiáng)生命力。目前藝術(shù)治療研究樣本量少，干預(yù)時(shí)間較短，未來(lái)可以進(jìn)行大樣本的研究或縱向研究證實(shí)其遠(yuǎn)期效果。人類的大腦左右半球分工不同，左半球主要負(fù)責(zé)抽象思維、邏輯分析等；右半球主要負(fù)責(zé)空間的定位、記憶、情緒知覺(jué)等。繪畫療法可以通過(guò)刺激大腦右半球，處理乳腺癌患者的體像變化、創(chuàng)傷體驗(yàn)等圖像性記憶，以及情緒障礙等心理問(wèn)題，從而改善其淡漠癥狀。

3.2認(rèn)知刺激 認(rèn)知刺激是為癡呆患者提供的一項(xiàng)干預(yù)措施，是指參與一系列活動(dòng)和討論(通常在社交環(huán)境中提供對(duì)思維、注意力和記憶的一般刺激)，以增強(qiáng)認(rèn)知和社會(huì)功能。Niu等[30]招募32例輕度阿爾茨海默病患者，隨機(jī)分為干預(yù)組(n=16)、對(duì)照組(n=16)，為干預(yù)組提供簡(jiǎn)短、系統(tǒng)的認(rèn)知行為干預(yù)(45 min/次，共10周)，內(nèi)容包括現(xiàn)實(shí)定向任務(wù)、流利性任務(wù)和重疊圖形任務(wù)，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理。結(jié)果顯示干預(yù)組淡漠評(píng)分均較干預(yù)前有所改善，整體生活質(zhì)量也顯著提高。Maci等[31]選取輕度阿爾茨海默病患者14例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組給予認(rèn)知刺激、體育運(yùn)動(dòng)和社交鍛煉，每周5 d，持續(xù)3個(gè)月。每天進(jìn)行1 h的中等強(qiáng)度(最大攝氧量約55%)的認(rèn)知運(yùn)動(dòng)，包括平衡和步態(tài)、眼手協(xié)調(diào)、節(jié)段性協(xié)調(diào)、呼吸和肌肉營(yíng)養(yǎng)等；1 h的認(rèn)知刺激鍛煉，包括增強(qiáng)時(shí)空定向、記憶、執(zhí)行技能和語(yǔ)言等有關(guān)的活動(dòng)；30 min用于社交。對(duì)照組患者在家中進(jìn)行日常活動(dòng)。3個(gè)月后，干預(yù)組淡漠癥狀改善更明顯，有效提高了癡呆患者的生活質(zhì)量。但與前2項(xiàng)研究相反，Nguyen等[32]的研究沒(méi)有取得積極的結(jié)果，可能是患者對(duì)試驗(yàn)干預(yù)的依從性較低，影響干預(yù)效果。另外，治療期間及后期隨訪時(shí)的高脫失率也對(duì)干預(yù)結(jié)果造成一定影響。目前，有關(guān)對(duì)阿爾茨海默病患者淡漠癥狀的研究?jī)H限于國(guó)外，建議國(guó)內(nèi)未來(lái)研究積極探索認(rèn)知療法對(duì)淡漠癥狀的療效，從而進(jìn)一步緩解阿爾茨海默病患者的淡漠癥狀。

3.3寵物治療 寵物療法包括介紹各種家養(yǎng)寵物(如貓、狗)和同伴機(jī)器人(包括人形機(jī)器人或?qū)櫸餀C(jī)器人)，寵物和同伴機(jī)器人療法可以幫助減少孤獨(dú)感，提高幸福感，從而對(duì)淡漠產(chǎn)生積極影響[33]。Soler等[34]對(duì)療養(yǎng)院和日托中心211例患者進(jìn)行人形機(jī)器人、寵物機(jī)器人和真實(shí)動(dòng)物(狗)的研究，根據(jù)癡呆嚴(yán)重程度，將患者隨機(jī)分配為實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組，寵物機(jī)器人、人形機(jī)器人、真實(shí)動(dòng)物(狗)、對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組每天30～40 min陪伴時(shí)間，對(duì)照組給予標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理。每周2 d，療程為3個(gè)月。結(jié)果顯示，寵物機(jī)器人組、真實(shí)動(dòng)物(狗)組患者在冷漠方面有顯著改善，動(dòng)物的存在會(huì)增加視覺(jué)接觸和微笑的頻率及持續(xù)時(shí)間，與真實(shí)動(dòng)物的互動(dòng)會(huì)增加言語(yǔ)表達(dá)的頻率。國(guó)外有關(guān)寵物治療阿爾茨海默病淡漠患者研究報(bào)道較多，而國(guó)內(nèi)研究較少，未來(lái)研究需進(jìn)一步積極探索實(shí)踐。

3.4綜合干預(yù) 綜合干預(yù)指由兩種或兩種以上非藥物干預(yù)組成。Ferrero-Arias等[35]對(duì)146例臨床癡呆1級(jí)或2級(jí)患者進(jìn)行對(duì)照、交叉、隨機(jī)、單盲、多中心臨床試驗(yàn)，以探討綜合干預(yù)對(duì)癡呆患者淡漠癥狀的影響。干預(yù)組患者第1天給予音樂(lè)治療，第2天藝術(shù)治療，第3天精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和啞劇，第4天再次音樂(lè)治療，依此類推，直到完成20次治療；對(duì)照組患者自行娛樂(lè)。干預(yù)組與對(duì)照組每天均完成50 min治療，持續(xù)4周。結(jié)果顯示，干預(yù)組淡漠評(píng)分顯著降低。綜合干預(yù)能夠幫助癡呆患者維持或改善感覺(jué)功能，既可以提供感官刺激，又可以起到鎮(zhèn)靜效果。

3.5其他干預(yù) Woods[36]等表明回憶療法可減少阿爾茨海默病患者冷漠癥狀，然而Redulla[37]研究發(fā)現(xiàn)，回憶療法對(duì)淡漠癥狀無(wú)任何改善，可能與患者病程、隨訪時(shí)間、樣本量、訓(xùn)練方式、患者難以堅(jiān)持方案等有關(guān)。Verkaik等[38]對(duì)淡漠患者進(jìn)行驗(yàn)證療法，結(jié)果顯示無(wú)顯著效果，而其在同等研究中發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)療法對(duì)冷漠癥狀有明顯改善。Goris等[27]探討職業(yè)治療對(duì)淡漠癥的療效，結(jié)果表明無(wú)積極效果?，F(xiàn)存研究沒(méi)有足夠的證據(jù)證明驗(yàn)證療法、職業(yè)治療可改善淡漠癥狀，未來(lái)研究需探索驗(yàn)證其治療對(duì)癡呆淡漠的重要性，優(yōu)化跨疾病軌跡的非藥物干預(yù)措施的劑量和時(shí)機(jī)。

4 小結(jié)

選擇適用于癡呆淡漠癥狀評(píng)估的方法和合適的評(píng)估工具，及時(shí)準(zhǔn)確地全面評(píng)估，是保證有效管理癡呆淡漠癥狀的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員須準(zhǔn)確識(shí)別癡呆患者淡漠癥狀，依據(jù)其個(gè)體特征及發(fā)病狀況，選擇相應(yīng)的測(cè)量工具，做到早期識(shí)別、早期診斷及早期治療，減輕患者由于淡漠癥狀造成的心理癥狀，提高其生活質(zhì)量。非藥物干預(yù)(多感覺(jué)刺激、音樂(lè)治療、藝術(shù)治療、認(rèn)知刺激、寵物治療和綜合干預(yù))可在一定程度上改善癡呆患者淡漠癥狀，但由于樣本量小，隨機(jī)分配方法及文化地域差異，未來(lái)需要更多高質(zhì)量的研究驗(yàn)證特定的非藥物治療對(duì)癡呆淡漠的意義，為制定相關(guān)指南和促進(jìn)臨床實(shí)踐提供更多高質(zhì)量的證據(jù)。