呂永利，耿力，曾婭，王煥煥

近年來(lái)，循證護(hù)理實(shí)踐逐漸成為全球護(hù)理領(lǐng)域中的一股新浪潮[1]，在臨床護(hù)理中應(yīng)用并逐漸普及。但護(hù)理人員在實(shí)踐過(guò)程中卻遇到各種阻力和困難，影響循證護(hù)理實(shí)踐的順利進(jìn)行[2]。目前，我國(guó)在開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中，側(cè)重于研究循證護(hù)理的?？茖?shí)踐與應(yīng)用過(guò)程，缺乏對(duì)實(shí)施者在實(shí)踐過(guò)程中困難的現(xiàn)狀分析。護(hù)理管理者在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中發(fā)揮著主導(dǎo)作用，其不良體驗(yàn)會(huì)影響循證護(hù)理的過(guò)程及結(jié)局，應(yīng)引起醫(yī)院管理部門(mén)的充分重視。因此，找出護(hù)理管理者所面臨的困難、采取相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)改善循證護(hù)理結(jié)局具有重要意義。本研究選擇護(hù)理管理者進(jìn)行深度訪談，探討其在循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中遇到困難的實(shí)際體驗(yàn)，為循證護(hù)理實(shí)踐的順利實(shí)施提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 2019年2～6月，采用目的抽樣方法選擇武漢市3所三甲醫(yī)院的護(hù)理管理者進(jìn)行訪談，每所醫(yī)院納入3～4 名訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：從事臨床護(hù)理管理工作且時(shí)間>2年；科室開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐；語(yǔ)言表達(dá)能力良好；愿意接受訪談。排除標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)理部管理者；進(jìn)修的護(hù)理管理者；本研究項(xiàng)目參與者。研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)，承諾保護(hù)隱私，以序號(hào)A～H代替訪談?wù)咝彰颖玖恳允茉L者的訪談資料無(wú)新主題出現(xiàn)，信息飽和為止。最終共訪談12名護(hù)理管理者，女11人，男1人；年齡33～49歲，中位數(shù)39.5歲；工作年限：3～16年，中位數(shù)7.0年；學(xué)歷：碩士4人(含碩士在讀1人)，本科8人；職稱：主管護(hù)師10人，副主任護(hù)師2人；職務(wù)：護(hù)士長(zhǎng)11人，總護(hù)士長(zhǎng)1人；科室：內(nèi)科3人，外科3人，婦產(chǎn)科2人，五官科1人，傳染性疾病科1人，急診科1人，ICU 1人。

1.2方法

1.2.1資料收集方法 在文獻(xiàn)回顧及專家咨詢的基礎(chǔ)上，結(jié)合研究主題及臨床經(jīng)驗(yàn)制訂訪談提綱，并選取3名護(hù)理管理者進(jìn)行預(yù)訪談，了解訪談提綱是否合適，及時(shí)修改和調(diào)整。研究者與訪談對(duì)象進(jìn)行一對(duì)一的深度訪談，訪談安排在舒適、安靜的單獨(dú)房間內(nèi)進(jìn)行。正式訪談前做自我介紹，告知訪談的目的、意義及可能持續(xù)的時(shí)間，同時(shí)收集被訪談?wù)叩囊话阗Y料。訪談全程錄音，訪談時(shí)間30～60 min，平均45 min。訪談提綱：①您負(fù)責(zé)循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目多久了？②您在開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中遇到哪些困難？③遇到的困難與哪些因素相關(guān)？④您遇到困難后感受如何？⑤您覺(jué)得需要得到哪些支持？訪談過(guò)程中研究者只做適當(dāng)追問(wèn)，避免誘導(dǎo)性的提示，準(zhǔn)確記錄訪談內(nèi)容。

1.2.2資料分析方法 采用Colaizzi 7步分析法[3]分析資料。訪談后24 h內(nèi)將訪談內(nèi)容整理成書(shū)面文字；并結(jié)合訪談?dòng)涗涥P(guān)鍵詞及受訪者當(dāng)時(shí)的表情、語(yǔ)氣、眼神、沉默時(shí)間及肢體動(dòng)作等，反復(fù)多次閱讀所形成的書(shū)面資料，提取有重要意義的陳述；對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀點(diǎn)匯集；寫(xiě)出詳細(xì)、無(wú)遺漏的描述；辨別出相似的觀點(diǎn)；將整理好的資料返回研究對(duì)象處，核實(shí)資料。同一份資料由至少2名研究者分別分析，歸納主題，根據(jù)反饋進(jìn)行修改。

2 結(jié)果

2.1主題1：護(hù)理人員循證理論基礎(chǔ)薄弱 護(hù)理人員知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊、理論知識(shí)薄弱導(dǎo)致循證護(hù)理實(shí)踐推行困難。A：“循證護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程對(duì)于我們團(tuán)隊(duì)來(lái)說(shuō)太困難了，沒(méi)有參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)?！盉：“證據(jù)檢索及匯總的過(guò)程比較困難。”L：“少數(shù)護(hù)理人員雖然接受了循證護(hù)理的課程，但臨床循證護(hù)理實(shí)踐的能力缺乏，教育與臨床存在脫節(jié)現(xiàn)象?！?/p>

2.2主題2：傳統(tǒng)護(hù)理模式轉(zhuǎn)變存在較大阻力 護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變受到患者、醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)療政策等多方面的阻礙。A：“受患者文化水平、理解能力和接受能力影響，部分患者不能接受護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?！盉：“很多材料不能醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，部分證據(jù)應(yīng)用起來(lái)很困難?！盋：“醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)護(hù)理變革存在顧慮?！?/p>

2.3主題3：護(hù)理管理者面臨多重壓力 推進(jìn)循證護(hù)理在臨床進(jìn)行變革是護(hù)理管理者的職責(zé)，推進(jìn)過(guò)程中承受著多重壓力。A：“由于每個(gè)科室循證護(hù)理實(shí)踐的變革力度及實(shí)際情況各不相同，沒(méi)有足夠外部經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，管理壓力較大。”H：“擔(dān)心無(wú)法圓滿完成循證護(hù)理實(shí)踐的任務(wù)?！盝：“變革后需要對(duì)臨床工作加強(qiáng)督導(dǎo)，害怕出現(xiàn)安全風(fēng)險(xiǎn)?！盠：“目前工作壓力大，自從開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐后，管理模式及護(hù)理觀念出現(xiàn)顛覆性改變，變革起來(lái)有點(diǎn)吃力?！?/p>

2.4主題4：護(hù)理管理者希望得到相關(guān)支持 護(hù)理管理者在循證護(hù)理實(shí)踐的過(guò)程中遇到多重困難及壓力，急需得到相應(yīng)支持。A：“循證護(hù)理在我院開(kāi)展并沒(méi)有太多的現(xiàn)行經(jīng)驗(yàn)可以參考，希望得到經(jīng)驗(yàn)豐富的循證護(hù)理專家的指導(dǎo)。”B：“希望能夠定期開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐交流會(huì)議，及時(shí)與管理部門(mén)溝通工作進(jìn)展情況?！盠：“雖然醫(yī)院層面逐步在重視，但支持明顯不夠，專家指導(dǎo)、物資準(zhǔn)備、人才培養(yǎng)和再教育都做得不夠?！?/p>

3 討論

3.1護(hù)理管理者面臨諸多困難，幫助其積極應(yīng)對(duì)非常必要 護(hù)理工作本身具有高壓力、高風(fēng)險(xiǎn)、超負(fù)荷及人際關(guān)系復(fù)雜等特點(diǎn)，護(hù)理管理者既要管理統(tǒng)籌病房，保證患者安全；還需處理大量的瑣碎事務(wù)，承擔(dān)一部分非管理工作，對(duì)護(hù)理管理者要求較高。在指導(dǎo)科室開(kāi)展循證護(hù)理實(shí)踐時(shí)，護(hù)理管理者起著帶頭作用，領(lǐng)導(dǎo)并參與選題、證據(jù)檢索到證據(jù)實(shí)施的全過(guò)程，護(hù)理管理者的作用非常重要。但訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)護(hù)理管理者未接受過(guò)系統(tǒng)的科研訓(xùn)練。循證理論基礎(chǔ)薄弱，在帶領(lǐng)科室進(jìn)行循證護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中舉步維艱，導(dǎo)致其承受著多重困難和壓力，因此，醫(yī)院相關(guān)管理者應(yīng)關(guān)注護(hù)理管理者的切身感受，鼓勵(lì)護(hù)理管理者采取求助、合理化授權(quán)[4-5]及有計(jì)劃地解決問(wèn)題等積極應(yīng)對(duì)方式，給予人性關(guān)懷及必要的政策支持，保證循證護(hù)理實(shí)踐的順利進(jìn)行。李鑫等[6]研究發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)護(hù)理管理人員缺乏必要的人力資源、沖突解決、質(zhì)量安全管理等方面的領(lǐng)導(dǎo)能力培訓(xùn)，很大程度上影響了工作效率和質(zhì)量。因此，健全護(hù)理管理者培訓(xùn)機(jī)制，對(duì)于提高護(hù)理隊(duì)伍素質(zhì)、促進(jìn)循證護(hù)理發(fā)展尤為重要。建議護(hù)理部給予護(hù)理管理者外出學(xué)習(xí)、學(xué)術(shù)交流機(jī)會(huì)，滿足其學(xué)習(xí)要求，以便提高綜合管理能力及循證能力。

3.2加強(qiáng)相關(guān)培訓(xùn)教育及人才培養(yǎng)，保證循證護(hù)理實(shí)踐的推進(jìn) 本次訪談結(jié)果顯示，大部分護(hù)理管理者表示在循證護(hù)理實(shí)踐中面臨來(lái)自患者、醫(yī)生、護(hù)理人員、醫(yī)療政策等多方面的諸多阻力，與阮海濤等[2]看法一致 。究其原因：①循證護(hù)理實(shí)踐具有變革的屬性，循證實(shí)踐項(xiàng)目推進(jìn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)高，這些風(fēng)險(xiǎn)也導(dǎo)致患者和醫(yī)生對(duì)護(hù)理變革措施存在疑慮。②缺乏指導(dǎo)、沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)可借鑒，護(hù)理人員及管理者自身知識(shí)結(jié)構(gòu)參差不齊及醫(yī)院缺乏完善的循證護(hù)理人才培養(yǎng)體系有關(guān)。在風(fēng)險(xiǎn)管理方面，護(hù)理部可組織多學(xué)科專家對(duì)護(hù)理變革措施進(jìn)行專題討論和論證， 科室在應(yīng)用證據(jù)前組織利益相關(guān)者座談會(huì)，了解不同角色對(duì)護(hù)理變革措施疑慮和期望，對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行調(diào)整，以降低護(hù)理變革的風(fēng)險(xiǎn)，既提升醫(yī)生及護(hù)士推動(dòng)護(hù)理變革的積極性，亦能提升患者及家屬的接受度及依從性 。

目前我國(guó)循證護(hù)理課程的開(kāi)設(shè)在碩士課程中，?？萍氨究戚^少涉及，即使開(kāi)設(shè)，學(xué)時(shí)數(shù)也較少，使大部分臨床護(hù)理人員缺乏循證護(hù)理知識(shí)和技能。因此，循證護(hù)理培訓(xùn)及教育首先應(yīng)從學(xué)校入手，合理進(jìn)行循證課程設(shè)置，培養(yǎng)循證護(hù)理人才[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，雖然目前醫(yī)院經(jīng)常組織循證護(hù)理理論知識(shí)培訓(xùn)，但護(hù)理管理者仍反映培訓(xùn)力度不夠，護(hù)理人員獲取、判斷信息的能力缺乏。與尹麗[8]研究結(jié)果一致 。因此，醫(yī)院應(yīng)建立科學(xué)系統(tǒng)的循證護(hù)理培訓(xùn)計(jì)劃，定期采取多樣并且有效的方法進(jìn)行培訓(xùn)；護(hù)理部可參考研究與實(shí)踐合作促進(jìn)模式[9-10]，選拔護(hù)理骨干，組建循證護(hù)理委員會(huì)，統(tǒng)籌安排循證護(hù)理的推廣工作，并深入臨床科室，幫助解決實(shí)踐過(guò)程的疑難問(wèn)題，有助于臨床科室推進(jìn)循證實(shí)踐項(xiàng)目。此外，醫(yī)院應(yīng)與護(hù)理院校開(kāi)展相應(yīng)的合作，通過(guò)定向培養(yǎng)護(hù)理人員，解決循證護(hù)理人力缺乏的問(wèn)題[11]。

4 小結(jié)

本次研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，深入探討護(hù)理管理者在循證護(hù)理實(shí)踐中的困難體驗(yàn)，挖掘其面臨的壓力、情感體驗(yàn)，提出了相應(yīng)的策略，以有效提升管理效率和效果，確保循證護(hù)理實(shí)踐的順利進(jìn)行。本文研究對(duì)象均來(lái)源于三級(jí)甲等醫(yī)院，同時(shí)本研究主要從護(hù)理管理者的視角展開(kāi)研究，缺乏其他視角下(院長(zhǎng)、主任、護(hù)士等)對(duì)同一問(wèn)題的多元化解釋。因此，下一階段計(jì)劃擴(kuò)大樣本量和范圍進(jìn)行研究。