楊常委 郭志游 尹路 林娉婷 黃文霞

口腔醫(yī)學領域，牙本質過敏癥（DH）是口腔臨床常見病癥之一，是因為牙齒硬組織缺損尤其是重度磨耗造成牙本質暴露，導致牙齒被冷熱或機械等刺激時出現(xiàn)酸痛、不適感等癥狀，具有疼痛尖銳、發(fā)作快、消失快等特點［1］。據(jù)統(tǒng)計，我國DH的發(fā)病率還是挺高的，約有30%以上。根據(jù)Brannstrom的流體動力學理論［2］，牙本質小管口的開放是引起臨床牙本質敏感癥的重要原因，因此，能否對開放的牙本質小管口進行有效封閉是臨床DH治療療效成功與否的關鍵。1935年，Grossman［3］就提出了關于治療DH的規(guī)范化治療要求，并一直受用至今。但因DH發(fā)病率比較高，發(fā)病的機制也比較復雜，臨床表現(xiàn)酸痛感明顯，患者接受程度不一，而且治療效果特別是遠期效果多不理想，多年來這個問題也一直是口腔醫(yī)生的一個困擾。臨床治療中，除齲齒、楔狀缺損等采用充填、牙體修復的方法外，藥物脫敏為常用保守治療方法。但一直以來，治療原理單一，也僅有氟、鈣等作為脫敏材料用來暫時封閉小管口，短效減緩敏感，不能達到堵塞牙本質小管的長期效果。近年來，舒適達脫敏牙膏由于使用簡單、療效顯著而得到廣泛應用［1］。本文就對兩種臨床常用治療牙本質敏感牙膏分別作用于建立的離體模型進行分析，并用掃描電鏡（Scanning electron microscopy,SEM）觀察它們作用于離體牙本質模型表面和牙本質小管的縱剖面情況，同時使用空白對照及Gluma脫敏劑進行對照試驗，來評價這兩種治療型牙膏對牙本質小管封閉情況的有效性，以評價它們的臨床使用意義。

1.材料與方法

1.1 材料與設備 舒適達專業(yè)修復牙膏（CPR，葛蘭素史克，美國)；舒適達速效抗敏牙膏（CAA，葛蘭素史克，美國)；Gluma脫敏劑（賀利氏古莎齒科有限公司，上海)；低速金剛石切割機（SYJ-160，科晶自動化設備有限公司，沈陽）；掃描電鏡（TM3000株式會社日立研究所，日本)

1.2 方法

1.2.1 敏感牙本質模型制取 標本來自廈門醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院頜面外科門診32個患者完整拔除的共計48個上頜或者下頜智齒，刮除牙根表面的牙周膜，用生理鹽水超聲震蕩兩次，然后保存在4℃醫(yī)用冰箱備用［4］。在釉牙骨質界（ECJ）附近1mm-3mm處，以牙長軸垂直方向，截取大小約4mm×4mm牙本質片，依次用不同目數(shù)值的水砂紙逐級打磨，精細拋光亮，再次于生理鹽水中超聲蕩洗，以備后用。

1.2.2 敏感牙本質模型樣本的分組處理 將48個建立的敏感牙本質模型片混裝在一起，隨機分組，共4組，每組為12個。

表1 樣本的處理與管理（總樣本數(shù)為48）

從A、B、C、D組各12個樣本中隨機抽取2個，標號為A1、B1、C1、D1組和A2、B2、C2、D2組。再從中隨機選取一組如A1、B1、C1、D1，將該組各樣本切開，干燥，真空下噴金，置于掃描電子顯微鏡加速電壓為20kV下觀察離體模型表面形態(tài)及牙本質小管縱剖面堵塞情況，通過能譜分析測定模型表面元素含量，并拍攝橫斷面照片（放大5000倍，10000倍）。并且，將另外一組A2、B2、C2、D2組樣本模擬常規(guī)刷牙，每次持續(xù)3min，每日進行10次，堅持刷牙6天（相當于每次3min，每天進行2次，堅持刷牙1個月，每月按30天計算），然后同樣置于人工唾液，37℃保存。亦將該組各樣本切開處理，干燥，SEM（放大5000倍，10000倍）下觀察敏感牙本質模型的表面形態(tài)改變情況，以推斷分析各試劑在模擬口腔環(huán)境下封閉效果的穩(wěn)定性。

2.結果

2.1 電鏡下不同試劑處理后的四組樣本表面形貌 圖1和圖2示A1組：在SEM下，樣本表面較為平整，無明顯沉積物；在5000倍SEM下，牙本質小管口呈完全開放狀態(tài)；在10000倍SEM下，管內壁較光滑并且無阻塞物，開放小管的管口直徑大概為3-4μm。B1組：大多數(shù)牙本質小管口有新生物質沉著，呈白色；在5000倍SEM下，白色物與小管壁之間有縫隙，并且有不全閉合的小管口散在分布；在10000倍SEM下，小部分小管口新生物于管內壁見有弧線狀間隙。C1組：表面形貌類似于B1組，在5000倍SEM下，小管口表面較為均勻覆蓋一層新生物質，中間有極少封閉不完全的小管口；在10000倍SEM下，小管內可見新生物，新生物緊貼著小管內壁，有少量小管中心處有封閉不全的不規(guī)則間隙。D1組：在5000倍SEM下，樣本表面有新生物形成，較為平坦，基本未見到暴露的小管口；在10000倍SEM下，仍未見到暴露明顯的牙本質小管口，與C1組較為相似的是，表面亦有少量小管中央有封閉不全的裂隙。樣本縱剖面觀察如圖3示A1組牙本質小管內壁清晰，均未見明顯新生堵塞物存在；B1組小管內壁上段見有較為密實的堵塞物，未見有完全開放的小管，電鏡視野區(qū)域下小管內新生堵塞物的平均長度大概為11μm；C1組與B1組觀察結果較為一致，電鏡視野區(qū)域下小管內亦可見較為密實的堵塞物，只是小管內新生物的長度會更長，平均長度大概為14μm。通過對深入小管內新生物的成分進行能譜分析，得出成分主要為:O、P、K、Ca；D1組小管內壁較為清晰，僅開口處可見一薄層新生物。

2.2 不同試劑處理后的四組樣本經(jīng)口外刷牙模擬試驗后電鏡觀察 圖4所示A2組：樣本表面形貌類似于洗刷試驗前，小管內未見有堵塞物存在，管口完全開放；B2組：樣本表面仍有較為平坦的堵塞物覆蓋，完全暴露的小管口基本上看不到；C2組：樣本表面形貌與B2組幾乎一致，基本上沒有看到完全暴露的小管口；D2組:樣本表面部分小管口開放狀態(tài)，直徑有增大，并且小管口開放的數(shù)量有增多。

圖1 四組處理樣本（A1：空白對照，B1：CPR，C1：CAA，D1：Gluma）刷洗前掃描電鏡下表面形貌（×5000）

圖2 四組處理樣本（A1：空白對照,B1：CPR,C1：CAA,D1：Gluma）刷洗前掃描電鏡下表面形貌（×10000）

圖3 四組處理樣本（A1：空白對照,B1：CPR,C1：CAA,D1：Gluma）刷洗前掃描電鏡下橫斷面形貌（×5000）

圖4 四組處理樣本（A2：空白對照，B2：CPR，C2：CAA，D2：Gluma）刷洗后掃描電鏡下表面形貌（×5000）

3.討論

掃描電鏡（scanning electron microscopy，SEM）是一種新型電子光學儀器。在SEM下可以對樣本表面形貌變化進行清晰、直觀地觀察，并可對牙本質小管的大小、形態(tài)改變進行精確地測量和計算。利用樣本模型，于實驗過程中模擬人體口腔環(huán)境，雙盲隨機，使結果更有理論支撐。

由于體內研究與觀察記錄者的操作方式，熟練程度等因素密切相關，受試患者心理，生理等主觀因素的影響也較大，導致較差的可重復性，從而影響研究結果的可信度。因此，建立準確、可靠的牙本質敏感模型，開展體外實驗研究是觀察分析評價牙本質敏感的治療效果的必要途徑。進行體外實驗不僅可觀察牙本質表面微觀形貌，測量牙本質通透性，定性分析牙本質表面及深層新生礦物質的沉積等，還可對在規(guī)定視域范圍內對小管數(shù)量計數(shù)、計算單位面積內小管的數(shù)量、測量不同處理下小管口的開放大小及測量縱斷面下小管口至管內新生物的堵塞深度等進行定量分析，并可采用專業(yè)測量計算分析軟件進行進一步的客觀分析比較，可以較為有效地減少研究者的主觀因素干擾，因此得到的實驗結果相對來說會更加真實準確。

已有臨床研究證明，通常只有在小管口開放時才會出現(xiàn)敏感癥狀，且小管開放的數(shù)量越多，管徑開放的面積越大，越容易出現(xiàn)牙本質敏感癥狀，癥狀也越明顯。在修復學臨床工作中，活髓牙牙體預備后，牙本質基本全部暴露，外界刺激物很容易通過開放的小管口進入牙髓，故經(jīng)體外實驗的方法模擬實現(xiàn)小管口外露，是建立牙本質敏感的根本目標。對于牙本質過敏癥的發(fā)病機制，目前還沒有也不能定論，因為牙本質感覺的來源還沒弄清楚，以及牙本質其無論對何種外界刺激均僅出現(xiàn)痛覺反應的特殊性，當然，流體動力學理論［5］的提出對于大多數(shù)口腔界人士來說都較為認同，因為其與臨床實際情況較為符合，并且經(jīng)過大量的基礎實驗證實了這一點，認為牙本質小管中存在組織液，外界各種刺激（機械、溫度、化學等）都可以引起組織液的快速不定向流動，特別是當牙本質小管處于開放狀態(tài)下，小管內組織液的不定向流動會使牙髓纖維產(chǎn)生異常興奮，進而出現(xiàn)酸痛感覺。據(jù)此，可想辦法封閉開放的小管口，減小對其內組織液的刺激，進而抑制或者阻斷牙髓神經(jīng)的異常激發(fā)，使活髓牙特別是牙備后預備體的敏感程度得到明顯降低［6］，目前，即刻牙本質封閉（IDS）即為此原理。目前常用的各種抗敏方法大同小異，大多通過使小管內組織液凝固變性，使小管內組織液流動性降低，以達到脫敏效果。比如說對于脫敏劑Gluma來講，它可以與小管內液體的蛋白直接發(fā)生反應，使之凝固、變性，聚集，形成新生物，達到封閉小管口的作用［7］。此實驗見Gluma能于牙本質表層產(chǎn)成一層均勻的新生物，具有較為有效的封閉作用，但因為材料本身滲透能力較弱，還不能在小管內壁形成一定深度的堵塞物起到較為穩(wěn)定的封閉效果。

含有硝酸鉀和氟化鈉成分的抗敏牙膏（CAA），鉀離子能刺激神經(jīng)末梢后降低其纖維之興奮性，目前已被商品化用來發(fā)揮其脫敏作用，市面銷售的各種脫敏牙膏的主要成分就是硝酸鉀。其機制是K+濃度升高，能使牙髓纖維去極化，降低纖維之敏感性，生成惰性物質沉積于小管內壁，同時它具有比較強的抗酸性，增強牙本質的抗溶能力，進而有效阻止小管口的開放，并能阻礙小管內組織液壓力下的不規(guī)則運動，疼痛信號被有效阻止，敏感性減低［8］。黃曉剛等學者經(jīng)研究證實，CAA主要作用是通過對牙本質小管采取持續(xù)的封閉措施，防止小管內液體異常流動，進而減輕或者緩解其敏感癥狀；同時，對牙髓神經(jīng)具有鎮(zhèn)靜作用，通過抑制牙髓神經(jīng)末梢興奮，有效減輕疼痛、不適等癥狀，最終達到治療目的［9］。Narhi M等［10］研究揭示，K+有效刺激牙髓神經(jīng)后，其電活性反應得到觸發(fā)，并迅速對其他刺激敏感性減弱，并得出K+能夠引起牙髓感覺纖維去極化的結論，達到中斷疼痛反應傳遞的目的。在本實驗中，CAA處理完的樣本，掃描電鏡下觀察顯示：牙本質塊表面有均勻新生物形成，小管縱剖面觀察，小管內部亦可見新生堵塞物，后通過刷牙模擬實驗，小管本來開放的管徑并沒有增大，并且開放數(shù)目也并沒明顯增多，表明對新生物結構較為穩(wěn)定，脫敏性能較佳。同時，因小管內新生物中能持續(xù)分離出K+，作用于牙髓纖維，使之興奮性減弱，從而收到雙重抗敏效果。

另外一款含Novamin技術的且含氟化物的牙膏（CPR)，亦能促進牙本質表面形成修復層，最終起到修復敏感牙齒的作用［11］。NovaMin是一種能促進骨再生的有效成分，目前臨床上，NovaMin的應用廣泛，特別是在醫(yī)用骨結合材料中，NovaMin在接觸唾液后把構成羥磷灰石礦物質的鈣離子和磷酸鹽離子釋放出來，原本暴露的牙本質表面被羥磷灰石全面覆蓋，重塑堅固的外層，而且礦物質保護層把牙本質小管完全堵住，有效防止外來刺激敏感部位，但是由于該牙膏含氟化物，不適合用于某些特殊患者，比如幼兒、妊娠期及哺乳期女性等［12］。

由結果得出，除對照組，其他各組處理后均能對小管口出現(xiàn)不同程度的封閉，進而減弱小管內組織液的刺激性運動，有不同程度的脫敏效果。CPR組以及CAA組均能在牙本質小管內形成新的堵塞物，且新生封閉物經(jīng)刷牙實驗不易脫落，增強了牙體的抗磨耗抗沖刷性能，Gluma組因不能在小管內壁形成一定深度的新生堵塞物，所以經(jīng)體外刷牙模擬實驗后，牙本質小管口開放的數(shù)目會有一定數(shù)量增多，說明其不能耐受機械摩擦力，倒可用于牙體預備后即刻牙本質封閉（IDS）情況［13］。實驗中CAA組能持續(xù)析出鉀離子，因牙髓神經(jīng)被鉀離子刺激后變不敏感，推斷其比CPR組會有更為理想的脫敏效果。

當然，本實驗為體外實驗，CAA只是當前口腔醫(yī)生較為認可的一種更有效治療牙本質敏感的商用牙膏，若要明確其遠期效果及觀察其臨床脫敏效果，需要長期的追蹤隨訪研究及更多的體內外模擬實驗驗證。