茅傳青 王承勇 盧萌 賴永圳 蔡志宇 陳偉輝

頜面部軟硬組織缺損在一定程度上影響患者的外形、功能以及社會生活［1］。目前研究顯示：頜面外傷、頜面部腫瘤、先天性頜面部發(fā)育畸形等相關因素是導致頜面部軟硬組織缺損的主要原因，而這其中最常見的原因是頜面部腫瘤。頜面部腫瘤目前主要的治療方式是外科手術治療，應用各種游離組織瓣技術同期修復重建頜面軟硬組織術后缺損以最大可能的恢復患者術后功能與外形是目前臨床醫(yī)生普遍使用的治療手段［2］。同時涉及上下頜骨軟硬組織缺損病例的修復方式有利用生物材料進行修復、應用兩個游離組織瓣進行同期修復或者生物材料與游離組織瓣聯(lián)合修復，但是目前尚未找到一種生物材料可以完全兼具自體組織的生物學特性，而應用兩個游離組織瓣修復會給患者增加額外創(chuàng)傷及手術時長。應用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復重建上下頜骨軟硬組織缺損在臨床上少見報道，其可行性、適應癥及手術難點還有待進一步研究。本文通過回顧性分析研究發(fā)現(xiàn)：應用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復重建同側(cè)上下頜骨缺損是一種較為可行的外科修復重建手段，益于義齒修復。

1.材料與方法

本研究選取2016年1月至2017年6月就診于福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院口腔頜面外科同期行同側(cè)上下頜軟硬組織切除并應用單側(cè)腓骨肌皮瓣修復重建的患者作為研究對象；通過回顧性研究分析患者的基本病史信息，其中包括身高、體重，既往史、煙酒史、術中血管吻合情況，腓骨長度等相關因素以此評價應用單側(cè)腓骨同期修復重建上下頜骨缺損的可行性。本項研究經(jīng)福建醫(yī)科大學附屬協(xié)和醫(yī)院倫理委員會審批（審批編號：2019KY048），所有研究對象在術前均已經(jīng)簽署研究知情同意書。

納入本研究的患者符合如下標準:1.患者的基本信息均來源于病史資料，術后1個月、3個月、半年均按照隨訪時間進行隨訪及拍攝相關影像資料，同時記錄供區(qū)與術區(qū)愈合情況、有無并發(fā)癥、腫瘤是否復發(fā)、對于隨訪時間大于半年者納入研究對象。2.患者的手術方案均由高年資口腔頜面外科醫(yī)生依據(jù)2015年口腔頜面外科腫瘤臨床治療指南制定，術中為兩組醫(yī)師同期行腫瘤切除及皮瓣制備，手術過程及相關治療過程簡述如下:本研究所有患者均采用同側(cè)頜下切口，并且根據(jù)患者病灶需切除范圍做相應延長。術中保留面動脈及頸外靜脈以備血管吻合之用，腓骨肌皮瓣的制備根據(jù)多普勒超聲探測儀確定血管穿支位置，根據(jù)上下頜缺損大小設計皮瓣，采用外側(cè)入路，仔細分離暴露血管穿支，上下腓骨段端均采用保留8cm骨段端以維持關節(jié)穩(wěn)定，術中我們根據(jù)受區(qū)吻合血管的長度情況，然后應用絲線進行丈量血管蒂蒂長度，測量下頜骨缺損修復骨段長度，在最大張口時磨牙后區(qū)至上頜結(jié)節(jié)區(qū)域的距離進行估算中間去除骨段長度，最后根據(jù)上頜部缺損進行疊加計算所需要截取的腓骨長度。游離腓骨肌皮瓣根據(jù)上下頜骨缺損區(qū)域?qū)㈦韫乔搬兆鳛樯舷骂M骨牙槽嵴，后面構成下頜骨下緣，外側(cè)面朝向口腔面，內(nèi)側(cè)面及前面則朝向外側(cè)，根據(jù)缺損范圍將腓骨分成2-3段塑形腓骨并將血管蒂至骨段內(nèi)側(cè)引至頜下避免受壓且有益于與受區(qū)血管吻合，根據(jù)受區(qū)血管位置及顯微血管吻合原則后修剪血管蒂維持適度長度，避免吻合后血管蒂過分牽拉或卷曲，血管吻合處均置于下頜三角區(qū)域。堅固內(nèi)固定材料固定骨塊，手術順利，術后安返病房，定期觀察皮瓣顏色變化，治療上常規(guī)給予抗感染、改善循環(huán)、抗血栓等對癥支持治療。

2.結(jié)果

本研究中總共有四位患者在研究期間應用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期行同側(cè)上下頜骨缺損修復重建（表1），其中三例病理診斷為鱗狀細胞癌，一例為骨化性纖維瘤（圖1）；在三位鱗狀細胞癌患者中，一位為女性患者，既往有放化療病史，兩位為男性患者，既往有嗜煙史數(shù)十年。此四位患者的平均身高為167cm，術中腓骨上下兩端均保留了8cm的長度，血管吻合均為腓骨動脈與面動脈吻合，腓骨靜脈與頸外靜脈吻合，平均手術時長7小時，皮瓣最大取至10cm*6cm。術后均應用藥物改善循環(huán)、抗血栓等治療，術后病理均證實切緣未見腫瘤；一例男性鱗狀細胞癌患者于術后第五天發(fā)生靜脈血栓，搶救無效皮瓣壞死；其余患者皮瓣存活良好。術后張口度經(jīng)張閉口主動訓練后與術前無明顯變化。所有患者在隨訪期間腓骨供區(qū)愈合良好，未見明顯并發(fā)癥。

3.討論

頜面部腫瘤、骨髓炎以及嚴重創(chuàng)傷治療所并發(fā)的頜面部軟硬組織缺損在很大程度上會影響患者的生存質(zhì)量，包括生理方面，也包括心理方面［3］。目前頜面部軟硬組織缺損修復主要的外科修復重建手段是通過應用游離組織瓣技術，例如：前臂皮瓣、腓骨肌皮瓣、髂骨肌瓣及股前外側(cè)游離皮瓣或者兩種皮瓣組合［4］；雖然在臨床治療過程中通過應用多種組合游離皮瓣的方式可以同期修復重建上下頜軟硬組織缺損，但是與單個皮瓣修復手術方式相比，其會增加手術創(chuàng)傷、延長血管吻合時間、增加血管吻合失敗風險、增加平均住院費用以及無法同時兼顧上下頜重建咀嚼功能需求等問題。本研究通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)應用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復重建上下頜骨缺損是一種相對可行的修復重建上下頜軟硬組織缺損的外科治手段。

頜骨缺損修復重建的主要游離皮瓣供體來源有腓骨瓣、髂骨瓣、顱骨瓣或者肋骨瓣等。其中，腓骨瓣及髂骨瓣在臨床應用中最為廣泛［4,5］;髂骨其在頜骨修復重建中可以提供14-16cm長度、骨量充足，但存在皮島可能較厚且動度差、供區(qū)中等程度損傷等問題;腓骨可提供25cm游離骨段、骨量吸收少且供區(qū)損傷?。?］。因此，游離腓骨肌皮瓣在頜面部大范圍軟硬組織同期缺損修復重建過程中備受青睞［7］。在臨床工作過程中，同期涉及上下頜骨缺損的病例報告比較少見而且修復手段十分有限，在文獻回顧中，筆者發(fā)現(xiàn)較多學者傾向于應用兩個皮瓣或者一蒂雙瓣技術來實現(xiàn)上下頜骨缺損同期修復重建［3,8］，其中關于本文研究中涉及單側(cè)腓骨肌皮瓣同期修復重建上下頜骨缺損的病例只見少數(shù)個案報告，例如:3例外傷性源性、兩例腫瘤源性的患者應用［4,7,9］。本研究中所涉及的患者為兩位為口咽癌侵襲上下頜骨的鱗狀細胞癌患者、一例既往下頜骨缺損且涉及上頜前磨牙區(qū)域牙齦癌患者，一例上下頜骨骨化性纖維瘤患者;根據(jù)腫瘤治療原則及修復重建理念在手術設計與治療過程中需要同時切除上下部分頜骨并應用修復重建手段予以恢復頜骨高度、頜面外形、咬合關系等［1］。在此四位患者中，我們基于Mericli等人在其文章中對于皮瓣優(yōu)缺點考量的基礎上選擇了單側(cè)游離腓骨肌皮瓣作為首選的重建修復手段［7］。首先:本文四位患者頜骨缺損的范圍下頜基本上為下頜尖牙區(qū)至下頜升支后緣，上頜為尖牙遠中區(qū)域，髂骨游離瓣在此類案例中其骨量不足且血管蒂長度有限無法滿足上下頜骨缺損同期修復;其次，如果應用一蒂雙瓣選擇顱骨瓣修復上下頜缺損，其較腓骨骨量稍顯不足并且血管在這段骨段上的耐受性較腓骨差;再者，應用單側(cè)腓骨肌皮瓣其可以減少手術時間、減輕患者創(chuàng)傷、同時可以預留另外一側(cè)腓骨以備術后發(fā)生皮瓣危象時需要二次手術使用;最后，相關研究顯示腓骨肌皮瓣根據(jù)血管穿支分布可制取的軟組織垂直范圍需限制在截骨線范圍內(nèi)，水平范圍從脛骨脛骨外側(cè)1cm到后中線［10］，本研究中制取皮瓣范圍最大至10cm*6cm，供區(qū)無法直接拉攏縫合，但可以通過在皮瓣供區(qū)近心端直接臨近取皮關閉供區(qū)，減輕患者多個供區(qū)創(chuàng)傷。本研究中，一例患者術后5天因靜脈血栓導致皮瓣壞死，經(jīng)皮瓣搶救無效后給予舍棄改用鄰近組織瓣關閉創(chuàng)面，結(jié)合患者診療記錄分析考慮該皮瓣壞死原因部分與患者術后不遵醫(yī)囑早期隨意轉(zhuǎn)頭運動導致吻合區(qū)域血管牽拉以及術后對于皮瓣監(jiān)測不到位相關;其余患者術后皮瓣均存活良好、較好的恢復了上下頜骨的連續(xù)性、一定程度上保存了患者的頜面外形、恢復了上頜骨的力學支柱、提高了患者的生存質(zhì)量、為義齒修復恢復咬合功能創(chuàng)造了可能。

表1 各個患者病例基本資料

通過以上研究發(fā)現(xiàn)應用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期修復重建同側(cè)尖牙遠中上下頜軟硬組織缺損是可行的，但是本研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)游離腓骨肌皮瓣在修復此類病損過程中，若上下頜骨缺損前端同時超過尖牙區(qū)或者涉及上頜前部、顳下頜關節(jié)的缺損還是無法完全依靠單側(cè)腓骨肌皮瓣進行修復重建缺損。

本文研究不足之處:首先，本研究為回顧性研究對于相關臨床數(shù)據(jù)的研究結(jié)果是依據(jù)病例記錄資料相關來源進行記錄分析相比于前瞻性研究相關數(shù)據(jù)不是實時記錄，可能會有所偏差;其次，本研究中總共涉及四例病例研究，研究對象較少，與上下頜骨同期缺損在臨床中同期重建的病種相對較少有一定相關性，并且本研究以單個地區(qū)醫(yī)院收治患者為研究對象，可能存在區(qū)域選擇差異。故研究者將在此基礎之上進一步進行后續(xù)相關方面研究，增加研究病例數(shù)的同時明確臨床治療中治療難點，以進一步減少并發(fā)癥。

綜上所述，通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)應用單側(cè)游離腓骨肌皮瓣同期重建涉及同側(cè)尖牙遠中上下頜骨軟硬缺損是一種可行的外科修復重建手段，為義齒修復奠定基礎。