趙長銘 黃萌 徐璐璐

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）疫情發(fā)生以來，全國各地陸續(xù)啟動了重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。Wang［1］等發(fā)現(xiàn)在138例確診新冠病毒患者中，估計57人（41.3%）在醫(yī)院感染，其中17名是因其他原因已經(jīng)住院的患者（12.3%）和40名醫(yī)護人員（29%）。隨著政府的控制，全國人民的密切配合下，疫情得到逐步控制，低風(fēng)險地區(qū)開始有序復(fù)工，醫(yī)院逐步開始正常運轉(zhuǎn)。新型冠狀病毒傳播能力強、潛伏期長，可存在無癥狀感染者，具有人傳人特征及可以通過污染的物品接觸傳播，所以如何在正畸修復(fù)診療中避免交叉感染是擺在口腔工作者面前的難題。雖然口腔醫(yī)療機構(gòu)尚未報告新冠感染病例，但是不能因此掉以輕心，我們?nèi)匀幻媾R較大的國外疫情輸入和國內(nèi)疫情反彈壓力，所以根據(jù)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制的工作指南，結(jié)合正畸修復(fù)診療工作的特點，我們整理了以下防控建議，用于疫情防控期間的正畸診療工作。

1.口腔正畸修復(fù)診療中的醫(yī)院感控特點

口腔正畸修復(fù)診療具有一定的特殊性，包括牙體預(yù)備、修復(fù)體試戴、粘接托槽、調(diào)磨活動矯治器、制取印模等。診療過程中頻繁使用高速渦輪手機、三用氣槍，不可避免的產(chǎn)生飛沫和氣溶膠，而診室是集檢查、診斷、治療三位一體的相對密閉空間結(jié)構(gòu)，醫(yī)護與患者接觸密切并且頻繁容易造成疾病的傳播［2］。新冠肺炎主要經(jīng)空氣飛沫和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中（如口腔診室或擁擠候診區(qū)）長時間暴露于高濃度的氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能性［3］。口腔正畸修復(fù)治療特點是臨床就診時間長，尤其是初次修復(fù)體預(yù)備或佩戴矯治器患者，操作復(fù)雜，對于矯治器脫落的患者使用高速渦輪機或超聲器械時，可使患者的唾液或血液向周圍飛濺，產(chǎn)生大量攜帶病毒的飛沫，進而轉(zhuǎn)化為飛沫核以氣溶膠的形式懸浮留存于診室空氣中［4］。當醫(yī)務(wù)人員手或者其他部位不慎接觸污染器械時，或醫(yī)務(wù)人員口腔、鼻腔、眼睛等黏膜被患者體液噴濺后進入體內(nèi)，極易造成醫(yī)院內(nèi)感染［7］。若有潛伏期患者在不知情情況下進行口腔操作，口腔醫(yī)務(wù)工作者和其他患者感染的風(fēng)險大大提高［10］。

2.患者診療前的評估與防護

口腔正畸患者絕大多數(shù)為青少年兒童，世界衛(wèi)生組織（WHO）近期發(fā)布的報告顯示，18歲以下的感染者僅占整體的2.4%，有許多患者為無癥狀感染者。而口腔修復(fù)的患者群體以中老年為主，患者抵抗力偏低，大多數(shù)人存在呼吸系統(tǒng)潛在疾病。所以接診前，不能單單憑借體溫或者呼吸道癥狀判斷患者是否為感染者。從最新的防控形勢來說，對于來自低風(fēng)險地區(qū)患者，只需出示健康碼即可。對于來自疫情高、中風(fēng)險的地區(qū)正畸患者，患者持7天內(nèi)新冠病毒陰性核酸檢測結(jié)果和健康碼，即可正常就診。針對來自突發(fā)事件地區(qū)或者疑似病例，建議提供7日內(nèi)核酸陰性檢測結(jié)果外和肺部CT檢查，方可就診。

2.1 病史詢問 就診前對患者進行詳細流行病史詢查并要求患者出示健康碼，指導(dǎo)患者填寫個人調(diào)查表，內(nèi)容包括（1）是否有發(fā)熱咳嗽等呼吸道感染癥狀；（2）14天內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者（核酸感染陽性者）有接觸史；（3）14天內(nèi)是否曾接觸過來自高風(fēng)險地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。

2.2 體溫測量 使用額溫槍或者熱成像儀，檢查患者及陪同人員的體溫。體溫超過37.3℃，立即報告并引導(dǎo)患者到發(fā)熱門診就診。保持額溫槍的清潔，每兩小時或遇污染隨時，可以使用75%酒精或者消毒濕巾進行清潔和消毒擦拭。同時測試好熱成像儀器，避免出現(xiàn)故障，或者檢測速率過慢造成的人員聚集。

2.3 預(yù)檢分診 有上述流行病史患者，無口腔正畸急癥，建議患者居家隔離，擇期就診。對待發(fā)熱患者，及時登記個人信息給予防護級別口罩，引導(dǎo)患者至發(fā)熱門診就診，以達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的。對于無疫情接觸者患者及陪同人員，需提供健康碼和7日內(nèi)核酸陰性檢測報告者，應(yīng)當做好防護措施，正常接診。分診護士應(yīng)該首先做好個人的標準防護，使用醫(yī)用防護口罩、隔離衣、眼罩等防護用品，確保個人安全防止交叉感染。由于口腔疾病復(fù)雜，常常出現(xiàn)掛錯號的現(xiàn)象，分診人員應(yīng)及時引導(dǎo)患者到相關(guān)科室就診。對于確為正畸或者修復(fù)科的患者，應(yīng)分為初診患者和復(fù)診患者，引導(dǎo)患者分區(qū)就坐。如無流行病史、發(fā)熱，確需就診的，需要做好防護立即安排就診，并登記醫(yī)、護、患信息。導(dǎo)診人員需要提前了解次日出診醫(yī)生，熟悉每個出診醫(yī)生專長，針對患者疾病估計診療時間，必要時應(yīng)與接診醫(yī)生溝通治療的難易程度，合理安排就診次序，耐心細致講解，緩解疫情期間患者就診的焦慮情緒。

3.疫情期間正畸修復(fù)診療中醫(yī)患雙向防控建議

3.1 手衛(wèi)生管理 醫(yī)院感染病源體傳播主要的媒介是手，手衛(wèi)生管理是醫(yī)護人員在診療中存在的交叉感染的風(fēng)險而采取的措施，是控制感染主要手段之一。在口腔臨床接診中，醫(yī)務(wù)人員的手既要無菌操作又要接觸患者［8］。一旦接觸了患者的唾液、分泌物或者其他排泄物以及被其污染的物品，則應(yīng)立即進行七步洗手后消毒［5］。如進行有噴濺的高風(fēng)險操作或無菌操作時需要佩戴戴手套，改變操作區(qū)域時應(yīng)及時更換手套，后立即進行手衛(wèi)生。醫(yī)護人員口腔治療期間，非清潔的手不接觸口、鼻、眼等部位，在摘脫個人防護或穿防護服過程中，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生［11］。對于就診患者，也要按照七步洗手法洗手，同時應(yīng)配備合格的清潔劑、手消毒劑、干手設(shè)施等［9］。

3.2 診室管理 春夏季，溫度相對較高病毒不宜外界生存，在日常消毒的基礎(chǔ)上，公共區(qū)域及檢查區(qū)域使用500 mg/L含氯消毒劑進行噴灑，75%酒精擦拭，每日3次。秋冬季，氣溫相對較低，病毒存活時間長，清潔人員消毒診室和椅位時應(yīng)適當延長消毒時間，增加消毒的頻率。有條件的口腔醫(yī)院或者口腔科應(yīng)使用獨立的診療單元，如進行有噴濺的操作，則需要獨立診室完成。每名患者治療結(jié)束后，應(yīng)該進行椅位的消毒，室內(nèi)應(yīng)及時通風(fēng)保持空氣流動，可開窗或者使用空氣凈化裝置。

3.3 標準預(yù)防 標準預(yù)防［3］是是指認為病人的血液，體液，分泌物，排泄物均具有傳染性，需將污染物單獨隔離處理。醫(yī)院將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點進行綜合考量，無論是否有明顯污染或是否接觸皮膚與黏膜、接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施的一種預(yù)防手段。口腔正畸和修復(fù)科科常規(guī)接診應(yīng)采取一級防護［13］措施：1）嚴格遵守標準預(yù)防的原則，遵守消毒、隔離的各項規(guī)章制度。2）工作時應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護口罩，戴乳膠手套。3）下班時進行個人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護。醫(yī)用防護口罩佩戴前應(yīng)該進行氣密性檢查，使用時間一般不超過4小時，如遇到污染潮濕隨時更換，建議一患一棄。使用后的護目鏡和防護面罩使用75%乙醇清潔消毒或放入含氯消毒劑（500-1000mg/L）中浸泡30min后流動水沖洗，晾干備用。建議登記醫(yī)、護、患信息，以便追溯。從標準預(yù)防的角度而言，患者及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好雙向防護，而基于新冠病毒的隱匿性［12］。

3.4 診療前口腔含漱 口腔檢查前，應(yīng)該含漱，可以減少口腔操作引起的室內(nèi)病原體濃度?；颊呖墒褂镁劬S酮碘、西吡氯銨等漱口水等漱口，有效降低口腔操作產(chǎn)生的飛沫、氣溶膠中的微生物數(shù)量。Maren［6］等發(fā)現(xiàn)聚維酮碘含漱液在體外具有快速的殺菌活性和殺滅病毒的功效，并且可以為口腔和呼吸道病原體高風(fēng)險人群提供保護性口咽衛(wèi)生措施。

3.5 口腔正畸修復(fù)的檢查及治療 正畸修復(fù)的初診檢查，主要包括影像學(xué)資料拍攝收集、印模制取和全口檢查設(shè)計?？谇挥跋駥W(xué)檢查，可以拍攝頭顱側(cè)位片和CBCT，應(yīng)避免接觸患者唾液，無特殊需求不拍射牙片。印模制取使用常規(guī)印模方法，采取高標準預(yù)防措施，取模前用干棉卷擦拭口腔，吸干多余水分。建議使用可高溫高壓消毒的金屬托盤，使用一次性托盤需要按照感染性廢物處理?？谇粰z查及治療時，醫(yī)生應(yīng)動作輕柔，避免引起患者咳嗽、咽反射的操作?？烧{(diào)節(jié)患者體位，使患者處于放松狀態(tài)，應(yīng)盡量避免使用高速渦輪機、三用噴槍。使用負壓吸引裝置，最大程度減少氣溶膠的產(chǎn)生和唾液的噴濺。

3.6 醫(yī)療廢物的清理 新冠疫情期間，與患者接觸過的器械，按照標準預(yù)防的要求均視為污染器械。廢棄物的收集和污染器械的消毒屬于中等風(fēng)險，需要進行一級防護［13］。而對醫(yī)療廢物進行轉(zhuǎn)運人員，一般無需直接接觸污染物暴露風(fēng)險低，采取一般防護即可，即穿工作服、戴醫(yī)用外科口罩、認真執(zhí)行手衛(wèi)生。

4.疫情期間口腔正畸修復(fù)的診療處理

4.1 患者治療的風(fēng)險評估 正畸修復(fù)患者的治療，應(yīng)該根據(jù)是否噴濺治療來區(qū)分治療的危險等級。不同風(fēng)險的正畸操作，需要醫(yī)護人員的防護水平不同。具體的消毒和感控措施可根據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會下發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第一版）》參照執(zhí)行。預(yù)檢分診和正畸初診患者常規(guī)口腔檢查屬于中風(fēng)險，醫(yī)護人員應(yīng)該執(zhí)行一級防護。無噴濺的治療屬于中風(fēng)險操作，醫(yī)護人員應(yīng)該執(zhí)行二級防護。有噴濺的治療屬于高風(fēng)險操作，醫(yī)護人員需要面對面接觸呼吸道分泌物，操作時有氣溶膠產(chǎn)生，根據(jù)實際情況實行二級或三級防護標準。疫情期間，結(jié)合患者的自身病情特點，盡量給患者選擇噴濺類操作少的正畸修復(fù)治療手段，降低患者的就診風(fēng)險，最大程度的保護醫(yī)患雙方。

表1 口腔正畸修復(fù)急需治療的風(fēng)險等級評估

4.2 患者的就診需求分類 為適應(yīng)疫情防控的需要，口腔正畸修復(fù)醫(yī)生應(yīng)針對患者的疾病的特點，結(jié)合診療程序分為急需治療類和擇期復(fù)診類，根據(jù)相應(yīng)的風(fēng)險等級，做好防護措施進行診療。擇期復(fù)診類患者，應(yīng)告知患者延期復(fù)診，只會一定程度上增加療程，并不會影響矯治效果。

口腔正畸修復(fù)的急需治療內(nèi)容包括弓絲脫出、修復(fù)體脫落或種植支抗松動等，使患者產(chǎn)生持續(xù)疼痛或有誤吞誤吸的問題。處理原則：解除患者病痛，防護措施嚴密，縮短就診時間。

4.2.1 急需治療情況（1）鋼絲扎嘴：這是患者的牙列在排齊整平后，弓絲在托槽的槽溝形成了很好的滑動效應(yīng)，或者由于咀嚼硬物等使得鋼絲從一側(cè)末端滑出而損傷黏膜。處理方法：囑患者避免吃過硬、過黏的食物，使用黏膜保護蠟或者口香糖將過長的鋼絲末端包裹。已形成潰瘍，如無明顯的黏膜出血、腫脹，多可不做處理。來院可用針持將弓絲向被扎對側(cè)移動。（2）結(jié)扎絲脫出：由于刷牙或進食等將結(jié)扎絲脫出后刮嘴。處理方法：可使用末端圓鈍的物體比如筷子末端等將刮嘴的結(jié)扎絲按壓到弓絲的下方。（3）托槽粘接：由于咀嚼硬物導(dǎo)致托槽脫落，如果托槽穩(wěn)固在鋼絲上可以等下次復(fù)診處理。如果已脫落，患者將托槽妥善保存，復(fù)診時攜帶只至診室重新粘接。（4）種植釘松動脫落：種植釘松動可以暫停橡皮筋牽引，如果種植釘松動度過大或者種植釘部位持續(xù)疼痛，如有局部感染時應(yīng)及時就診切開引流、局部用藥、拆除種植體。（5）活動義齒基托壓痛：基托邊緣過壓迫牙齦，造成牙齦腫脹，甚者導(dǎo)致牙齦出血。，需要檢查咬合后，對基托的組織面或邊緣進行磨改，去除不良的機械因素。（6）活動義齒固位不良：常常是由于不良的摘戴習(xí)慣或者牙齒移動導(dǎo)致。醫(yī)生需要對卡環(huán)的松緊度進行調(diào)節(jié)，并對矯治器使用方法進行宣教。（7）活動矯治器加力問題：上頜擴弓器一般需要每隔一段時間加力，如果未到復(fù)診時間，按照醫(yī)囑進行牽引加力。對于臨床上此類加力患者較多的情況，建議暫停加力，避免出現(xiàn)過矯治的效果。（8）隱形矯治器附件脫落：由于佩戴不當或樹脂粘接不牢常導(dǎo)致附件脫落?？梢詫⒚撀涞臉渲瑥目谥腥〕觯乐雇萄?。如不影響矯治器固位，可繼續(xù)佩戴。（9）隱形矯治器不貼合：隱形矯治器的脫軌常由于患者依從性差，或矯治器變形導(dǎo)致?？梢赃m當延長戴用時間，有條件可配合使用咬膠。（10）修復(fù)體松動脫落：由于備牙或粘接隔濕等問題，導(dǎo)致修復(fù)體松動，脫落甚至勿吸。應(yīng)及時掛號復(fù)診。由醫(yī)生將牙冠取下，重新備牙取?；蛑匦抡辰印?/p>

4.2.2 常規(guī)診療情況（1）矯治器粘接：囑患者采用巴氏刷牙法自行在家清潔牙面，同時采取自酸蝕的方法，避免操作時噴濺。托槽粘接的位置盡量準確，可以數(shù)字化設(shè)計托槽粘接位置，采用間接粘接的方式縮短就診時間。（2）更換弓絲：更換弓絲時應(yīng)動作輕柔，避免與弓絲相連上的結(jié)扎絲和托槽掉落。根據(jù)患者的牙弓大小，將弓絲長度提前調(diào)整到位，避免過多的口內(nèi)操作。（3）拆除矯治器：使用去托槽鉗時，應(yīng)動作輕柔，避免傷及牙面和牙齦，產(chǎn)生更多的污染物。拆除后對應(yīng)在獨立診室對患者進行潔治操作，使用強負壓吸引器，避免水霧噴濺。（4）全冠崩瓷：對于小范圍不影響咀嚼的崩瓷，可以適當調(diào)膜銳利的邊緣，使得患者不影響咀嚼。對于較大面積的崩瓷，囑患者不要誤吞瓷片，及時拆冠重新修復(fù)患牙。（5）全口義齒變形、斷裂：由于患者使用不當造成的全口義齒變形、斷裂，如果損壞輕微能重襯墊，可以到診室內(nèi)修復(fù)。如變形嚴重不能使用，應(yīng)及時取模重新制作。

5.結(jié)語

隨著新冠肺炎疫情逐漸得到控制，人們的口腔正畸修復(fù)診療需求日益恢復(fù)。但是在國家提出的“內(nèi)防反彈，外放輸入”的前提下，口腔正畸修復(fù)的診療仍然需要堅持急癥優(yōu)先原則，做好分診流程縮短就診時間，同時嚴格遵守疫情期間衛(wèi)生防控措施，保護醫(yī)護人員和患者安全。