邱妮 趙殊藝 和麗佳 張文云

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。╰emporomandibular disorders，TMD）是以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)域及相應軟組織包括肌肉的疼痛、異常關(guān)節(jié)音及下頜運動異常等為主要特征的一組疾病總稱［1］。該病的病因比較復雜，目前被認為是一種多因素疾病［2］，尤其是心理社會因素在近年來更加受到學者的重視［3，4］。應激性生活事件是指在個體生活中突然遭受到急劇的、形成心理上強烈反響的重大事件［5］。國外針對兒童人群的研究已經(jīng)證明應激性生活事件與TMD存在正相關(guān)性［6，7］。不可否認，隨著現(xiàn)代社會飛速發(fā)展和生活節(jié)奏加快，各種應激性生活事件也逐漸增加，人們的心理狀態(tài)在很大程度上受到影響。然而到目前為止，國內(nèi)外針對如經(jīng)濟壓力、工作壓力、健康相關(guān)壓力等應激性生活事件與成人TMD的關(guān)系研究很少。因此，本研究通過調(diào)查人群TMD癥狀以及應激性生活事件經(jīng)歷情況，探討分析應激性生活事件在TMD發(fā)生發(fā)展過程中的重要性。

1.材料與方法

1.1 受試者 收集2016年10月至2018年11月在我院口腔科就診的267名患者。納入標準：1）年齡大于18周歲。2）自愿參與調(diào)查，能清楚的理解并回答相關(guān)問題。3）無影響心理狀態(tài)的其他系統(tǒng)疾病，如腫瘤，心血管疾病，糖尿病，精神疾病等。4）非神經(jīng)源性、耳源性等因素造成的面部疼痛。5）非冠周炎間隙感染等導致的開口受限。6）無心理精神異常狀況。參照美國國立牙科研究院制定的TMD研究用診斷標準（Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders，簡稱RDC/TMD）［8］診斷為TMD的患者131名（男70例，女61例），年齡19～56（48.7±7.6）歲，其余136名口腔患者作為對照。我們記錄了所有就診患者的咬合情況（安氏Ⅰ類、安氏Ⅱ類、安氏Ⅲ類）、咀嚼習慣（單側(cè)咀嚼、雙側(cè)咀嚼）、牙列缺損（有、無），并應用卡方檢驗對患病組和對照組的上述記錄結(jié)果進行了一致性檢驗（咬合情況：x2=5.149，P=0.272;咀嚼習慣：x2=4.382，P=0.144;牙列缺損：x2=3.149，P=0.069），以排除上述因素對研究結(jié)果的影響。所有患者在研究開始前均簽署知情同意書，并在臨床檢查前完成問卷調(diào)查。本研究已經(jīng)通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第920醫(yī)院倫理學委員會審核。

1.2 調(diào)查工具 該研究在記錄受試者年齡、性別、受教育程度的同時，采用生活事件量表對過去一年之內(nèi)發(fā)生的應激性生活事件進行評估［9，10］，包括工作壓力、經(jīng)濟壓力、自身健康壓力、家人健康壓力、鄰里關(guān)系壓力、親屬死亡壓力、其它原因壓力等共7方面。工作壓力主要包括工作負擔過重、工作責任過大、升職困難、同事之間勾心斗角缺乏合作等，使人感到煩惱和緊張、容易敏感、失去自信等;經(jīng)濟壓力主要包括收入薪酬偏低、積蓄較少、家庭支出偏多等，使人存在后顧之憂;自身健康問題壓力主要包括生病、食欲不振、睡眠不良等，使人精力不足、產(chǎn)生思想負擔;家人健康問題壓力主要包括家人生病或大病初愈等，使人精力分散、身心疲憊;鄰里關(guān)系壓力主要包括鄰里關(guān)系不和睦，使人不愿出門、產(chǎn)生交際壓力;親屬死亡壓力主要是指直系親屬病亡或其他原因突然死亡，使人傷心悲痛、心理創(chuàng)傷;其它原因壓力包括離婚、失竊、經(jīng)歷意外危險等，使人焦慮抑郁、缺乏安全感。受試者需要根據(jù)自己實際情況切實回答相應條目。上述條目選擇“沒有或很少發(fā)生”時編碼為“無”，選擇“有時或經(jīng)常發(fā)生”時編碼為“有”。

1.3 TMD診斷與分組 在本研究，患者的TMD癥狀是在接受應激事件之后出現(xiàn)的。TMD診斷包括主觀癥狀描述和臨床檢查兩部分。主觀癥狀包括患者自述口頜面部肌肉疼痛、酸脹、困乏感，或者TMJ區(qū)域疼痛、彈響，以及張閉口受限等癥狀。臨床檢查包括評估開閉口運動障礙、開口型和開口度、TMJ是否有雜音、TMJ或頜面部肌肉是否有壓痛，并結(jié)合MRI影像學檢查等信息。最后按照RDC/TMD診斷標準，將TMD患者分為7個癥狀組，即組1：口頜肌疼痛組，組2：關(guān)節(jié)彈響組，組3：關(guān)節(jié)疼痛組，組4：口頜肌疼痛+關(guān)節(jié)盤移位組，組5：口頜肌疼痛+關(guān)節(jié)疼痛組，組6：關(guān)節(jié)彈響+關(guān)節(jié)疼痛組，組7：口頜肌疼痛+關(guān)節(jié)彈響+關(guān)節(jié)疼痛組。

1.4 統(tǒng)計分析 應用SPSS 17.0軟件對所有實驗數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。統(tǒng)計指標性別、年齡、受教育程度、睡眠時間、TMD分組以及應激性生活事件暴露的比較采用x2檢驗，TMD各組患者及相關(guān)應激性生活事件因素關(guān)系使用Logistic回歸模型進行分析，評估應激性生活事件是否是TMD癥狀的危險因素并計算關(guān)聯(lián)強度（OR值1.2～1.4，低風險;OR值1.5～2.9，中等風險;OR值3.0～9.0，強風險;OR值10.0以上，極強風險)。P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 TMD各癥狀的發(fā)生率 按照RDC/TMD標準，所有受試者TMD的總體發(fā)生率為49.06%。TMD各癥狀的發(fā)生率見表1，即：組1為13.86%，組2為4.49%，組3為9.36%，組4為6.74%，組5為8.24%，組6為1.50%，組7為4.87%。

2.2 各應激性生活事件的發(fā)生率 生活事件量表中各應激性生活事件的發(fā)生率見表2，有工作壓力的占比最高，達到43.82%，其次是經(jīng)濟壓力、個人健康問題壓力和家人健康問題壓力，占比分別為16.1%、13.86%和13.48%，其他應激性生活事件的發(fā)生率低于10%。

2.3 TMD各癥狀受試者年齡、性別、受教育程度以及睡眠時間分布特點比較TMD各癥狀與受試者人口學特征及睡眠時間等因素交叉制表后所得結(jié)果如表3所示。30歲以上受試者中，口頜肌疼痛（組1）、口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)彈響（組4）、關(guān)節(jié)彈響合并關(guān)節(jié)疼痛（組6）以及口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)彈響合并關(guān)節(jié)疼痛（組7）的占比率均高于30歲以下受試者（P=0.007，P=0.005，P=0.026，P=0.007）以及對照組（P=0.038，P=0.004，P=0.014，P=0.007），而30歲以下受試者關(guān)節(jié)疼痛者較多（P=0.008）。女性患者中，口頜肌疼痛（組1）、口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)彈響（組4）、口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)疼痛（組5）以及口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)彈響合并關(guān)節(jié)疼痛（組7）的發(fā)生率均高于男性（P=0.017，P=0.006，P=0.024，P=0.006），但診斷為TMD的男性患者其它癥狀的發(fā)生率均高于女性（P=0.006，P=0.006，P=0.033）。受教育程度不同的人群TMD各癥狀發(fā)生率沒有統(tǒng)計差異（P=0.231）。

表1 TMD各癥狀發(fā)生率Tab1.Grouping of patients based on RDC/TMD axis I diagnostic groups.

表2 各應激性生活事件的發(fā)生率Tab2.Prevalence of stressful life events.

2.4 經(jīng)歷應激性生活事件者TMD各癥狀發(fā)生率比較

經(jīng)歷應激性生活事件者TMD各癥狀發(fā)生率比較如表3所示。除家人健康和鄰里關(guān)系壓力外，經(jīng)歷應激性生活事件者的口頜肌疼痛（組1）發(fā)生率均明顯高于未經(jīng)歷者（P=0.041，P=0.005，P=0.003，P=0.007，P=0.005）和對照組（P=0.033，P=0.026，P=0.032，P=0.005，P=0.004）;而無論經(jīng)歷哪種應激性生活事件均不會導致關(guān)節(jié)盤移位（組2）的單純發(fā)生（P=0.076）;工作壓力可以明顯增加關(guān)節(jié)疼痛癥狀（組3）的發(fā)生率（P=0.008）;除家人健康壓力和其它原因壓力外，經(jīng)歷其它應激性生活事件壓力者同時存在口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)盤移位合并關(guān)節(jié)疼痛（組7）的發(fā)生率也明顯高于未經(jīng)歷者（P=0.029，P=0.003，P=0.004，P=0.009，P=0.042）和對照組（P=0.031，P=0.022，P=0.036，P=0.005，P=0.026）。此外，受試者合并同時出現(xiàn)兩種癥狀（口頜肌疼痛、關(guān)節(jié)彈響組、關(guān)節(jié)疼痛中某兩種）在經(jīng)歷某些壓力（鄰里關(guān)系壓力和其它原因壓力除外）后明顯高發(fā)（P＜0.05）。

2.5 Logistic回歸模型分析Logistic回歸模型分析結(jié)果如表5。經(jīng)歷工作壓力的受試者出現(xiàn)口頜肌疼痛（組1）、關(guān)節(jié)疼痛（組3）以及兩癥狀合并（組5）的風險高，呈強風險（分別為OR=4.33，P=0.007;OR=5.21，P=0.026;OR=4.85，P=0.006）。有經(jīng)濟壓力和自身健康壓力的受試者發(fā)生口頜肌疼痛（組1）以及口頜肌+關(guān)節(jié)疼痛（組5）的風險高，也呈強風險（經(jīng)濟壓力：OR=7.01，P＜0.001;OR=3.04，P=0.04;自身健康壓力：OR=8.24，P=0.006;OR=17.11，P＜0.001）。有親屬死亡壓力的受試者口頜肌疼痛（組1）、關(guān)節(jié)疼痛（組3）以及口頜肌+關(guān)節(jié)疼痛（組5）的發(fā)生率分別是對照組的16.23倍、26.48倍和23.59倍（P＜0.001，P＜0.001）。但是根據(jù)RDC/TMD所定義的其它癥狀與其它應激性事件無明顯統(tǒng)計相關(guān)性（P=0.127）。

表3 TMD各癥狀受試者年齡、性別、受教育程度以及睡眠時間分布特點比較（%）Tab 3.Percent distributions of age,gender,education and sleeping pattern according to RDC/TMD diagnostic groups.

表4 經(jīng)歷應激性生活事件者TMD各癥狀發(fā)生率比較（%）Tab 4.Prevalence of TMD symptoms among patients with stressful life events.

表5 多元回歸分析Tab 5.Results of multiple logistic regression analysis after adjustment for age,gender,education and sleeping time.

3.討論

TMD是的口腔常見疾病之一，近年來已逐漸呈現(xiàn)高發(fā)態(tài)勢，對現(xiàn)代社會人們的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重的影響。本研究顯示，近半數(shù)的受調(diào)查者出現(xiàn)過TMD的某些癥狀，尤其以疼痛為最明顯表現(xiàn)，占比達13.87%。30歲以上TMD病人口頜肌疼痛、口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)彈響合并關(guān)節(jié)疼痛以及口頜肌疼痛合并關(guān)節(jié)彈響合并關(guān)節(jié)疼痛的占比率均明顯高于30歲以下者和對照人群，而30歲以下病人更多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛的癥狀。Tonin等人［11］最新研究就發(fā)現(xiàn)，隨著易感人群年齡的增加，關(guān)節(jié)疼痛的癥狀逐漸減少，取而代之的是關(guān)節(jié)盤移位發(fā)生率明顯增加。男女患者比較，女性表現(xiàn)出TMD癥狀更多，且以口頜肌疼痛癥狀居多，而男性患者較容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)區(qū)域癥狀，這可能與女性對疼痛更為敏感有關(guān)［12］。Dawson等［13］發(fā)現(xiàn)，女性表現(xiàn)出更多的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的癥狀，提示她們可能處于更高的應激狀態(tài)，同時也提出女性發(fā)病高的原因可能是由于其在相同應激條件下比男性分泌更多應激相關(guān)激素造成的。

隨著醫(yī)學模式由單純的生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，近年，越來越多的學者開始強調(diào)心理社會因素在TMD發(fā)病中的作用。Li等人［14，15］通過動物研究就發(fā)現(xiàn)，動物在接受長時間的負性心理刺激后，髁突形態(tài)學會發(fā)生改變、炎性程度加重，在蛋白多糖和Ⅱ型膠原表達減少的同時基質(zhì)金屬蛋白酶表達增加。國外學者［16］通過對324名學生進行臨床調(diào)查也證實，TMD癥狀與苦惱、焦慮、軀體化癥狀、抑郁等負性心理情感具有很強的相關(guān)性。

各種應激性生活事件可以不同程度地影響人們的心理狀態(tài)。我們將應激性生活事件更加具體化，研究結(jié)果就發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷應激性生活事件的患者在過去一年出現(xiàn)的口頜肌疼痛明顯增多，多來源于工作、經(jīng)濟、自身健康、喪親方面的問題。這與早期有關(guān)口頜肌相關(guān)TMD患者應激水平高于健康人的報道相類似［17，18］。然而，表4結(jié)果顯示，顳下頜關(guān)節(jié)痛僅與工作壓力有關(guān)。肌肉疼痛多與短期應激相關(guān)，并且與關(guān)節(jié)盤移位以及其它關(guān)節(jié)問題的病理變化存在本質(zhì)差別。與肌肉相比，關(guān)節(jié)的耐受力更強，非常短暫的心理應激負荷不會引起關(guān)節(jié)疼痛［19］，只有較長的負性刺激才可能導致關(guān)節(jié)的病理性改變［14］。因為健康或者喪親而引發(fā)的壓力屬于短期應激，容易引發(fā)口頜肌疼痛，而工作壓力屬于長期應激，更容易引起肌肉或者關(guān)節(jié)疼痛以及二者兼有的癥狀。也有學者報道口頜肌疼痛的病人與顳下頜關(guān)節(jié)疼痛的病人沒有心理狀態(tài)的差別［20］，這可能與樣本量大小、調(diào)查方法以及納入標準不同有關(guān)。本結(jié)果中關(guān)節(jié)盤移位不會因患者經(jīng)歷應激事件與否而單純發(fā)生，這可能與生理結(jié)構(gòu)位移的病變可能多與局部生物力學改變相關(guān)。我們的研究還發(fā)現(xiàn)，有工作壓力、經(jīng)濟壓力、自身健康壓力和親屬死亡壓力應激性生活事件者發(fā)生口頜肌疼痛、關(guān)節(jié)疼痛或者兩種癥狀并存的風險不同程度升高。這提示我們，應激性生活事件可能在TMD的病因以及病情反復發(fā)作、經(jīng)久不愈方面均起著重要作用。

總之，TMD的發(fā)生具有一定的人口學特征，經(jīng)歷了較多應激性生活事件者更容易罹患TMD。在該病的預防和治療方面，除了應用傳統(tǒng)治療手段外，應激性生活事件后的心理干預也應予以重視。在后期研究中，我們還將繼續(xù)擴大受試者數(shù)目、考慮不同年齡階段、并進一步細化應激性生活事件，為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的病因?qū)W研究提供更多的理論依據(jù)。