余 瑾，吳 銳，蔡 芬，曹方琴，熊 薇，符碧琪，方 霞，徐曉婷，萬 琦

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，南昌 330006)

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎(ax-SpA)是一種慢性進(jìn)展的炎癥性疾病，主要累及中軸關(guān)節(jié)，包括脊柱(尤其是骶髂關(guān)節(jié))、外周關(guān)節(jié)、肌腱附著點(diǎn)和指/趾[1]，臨床最常見的表現(xiàn)為炎性腰背痛，隨著病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱各關(guān)節(jié)的纖維化及骨性強(qiáng)直，至晚期脊柱關(guān)節(jié)形成竹節(jié)樣變，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限功能喪失，是造成就業(yè)障礙的重要因素，而且給社會(huì)和家庭帶來了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]，現(xiàn)階段臨床上治療ax-SpA是以緩解疼痛、僵硬和疲勞，維持良好的姿勢(shì)為主要目標(biāo)，仍然缺乏顯著影響疾病進(jìn)展及延緩骨化進(jìn)程的藥物，生物制劑的誕生是治療ax-SpA發(fā)展的里程碑，但是高額的費(fèi)用以及長(zhǎng)期安全性和控制病情的作用尚待證明。國(guó)際脊柱關(guān)節(jié)炎協(xié)會(huì)(ASAS)和歐洲風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)強(qiáng)調(diào)了康復(fù)運(yùn)動(dòng)在治療ax-SpA中不可或缺的地位[4-5]，因其不僅可以對(duì)患者心理和生理起到積極的干預(yù)作用，還能顯著地降低患者的病死率[6]，被推薦為治療ax-SpA的基本工具[7]。本研究探討脊柱康復(fù)操在ax-SpA患者康復(fù)中應(yīng)用的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2019年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的60例ax-SpA患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組30例。2組性別、年齡、病程、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1?；颊呔?009年脊柱關(guān)節(jié)病國(guó)際評(píng)估協(xié)會(huì)(ASAS)確定的ax-SpA診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，排除脊柱關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)已完全強(qiáng)直患者，惡性腫瘤患者，乙型肝炎病毒(HBV)及艾滋病病毒(HIV)感染患者，精神疾病、溝通障礙和意識(shí)障礙者，不愿或不能配合調(diào)查者。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療及康復(fù)護(hù)理方法

對(duì)照組給予以常規(guī)治療：塞來昔布膠囊口服每天1次，聯(lián)合注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白皮下注射，每周1次，每次25 mg[9],連續(xù)用藥6個(gè)月；發(fā)放疾病康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，指導(dǎo)患者收腹挺胸姿勢(shì)，平臥硬板床，保持脊柱生理弧度，減少脊柱的負(fù)重。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行一對(duì)一脊柱康復(fù)操訓(xùn)練：包括頸椎鍛煉、脊椎拉伸鍛煉、脊柱旋轉(zhuǎn)鍛煉、脊柱強(qiáng)化鍛煉、腰椎鍛煉、髖關(guān)節(jié)鍛煉，弓背脊柱鍛煉、臥式脊柱鍛煉，共計(jì)8個(gè)鍛煉方式。康復(fù)計(jì)劃包括有監(jiān)督的訓(xùn)練每周2次，每次>1 h，和家庭鍛煉(拉伸、加強(qiáng)、有氧、胸部和脊柱/髖關(guān)節(jié)柔韌性鍛煉)。

1.3 觀察指標(biāo)

患者入院時(shí)和康復(fù)護(hù)理6個(gè)月后進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)估：1)疼痛評(píng)分；2)晨僵時(shí)間；3)枕墻距(站姿時(shí)臀部和足跟緊貼靠墻，枕部與墻面距離)；4)胸廓擴(kuò)張度(直立時(shí)，第4肋間隙水平深吸氣和深呼氣間胸周圍差)；5)指地距離(患者直立，彎腰、伸臂，測(cè)量指尖與地面的距離)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)護(hù)理前后癥狀比較

2組患者康復(fù)護(hù)理前晨僵時(shí)間及疼痛評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；康復(fù)護(hù)理6個(gè)月后，2組患者晨僵時(shí)間和疼痛評(píng)分均較康復(fù)護(hù)理前明顯縮短或降低，且研究組優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者康復(fù)護(hù)理前后癥狀比較

2.2 康復(fù)護(hù)理前后關(guān)節(jié)功能比較

2組患者康復(fù)護(hù)理前指地距離、胸廓擴(kuò)張度、枕墻距比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。康復(fù)護(hù)理6個(gè)月后，2組患者的指地距離、胸廓擴(kuò)張度和枕墻距均較康復(fù)護(hù)理前明顯改善，且研究組改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(均P<0.001)，見表3。

表3 2組患者護(hù)理前后指地距離、胸廓擴(kuò)張度、枕墻距的比較

3 討論

ax-SpA是以中軸受累為主，以中青年男性患病為主，具有病程長(zhǎng)、綿延難愈、誤診率高、致殘率高的特點(diǎn)。其主要臨床表現(xiàn)為疲勞、腰痛、腰背僵硬、髖關(guān)節(jié)疼痛、骶髂關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)疼痛等，隨著病程進(jìn)展逐漸出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱各關(guān)節(jié)的纖維化及骨性強(qiáng)直，至晚期脊柱關(guān)節(jié)形成竹節(jié)樣變[10-11]，一旦出現(xiàn)竹節(jié)樣變后關(guān)節(jié)活動(dòng)度嚴(yán)重受限，并不可逆轉(zhuǎn)。ax-SpA治療包括藥物治療和非藥物治療兩方面。目前，藥物治療主要有非甾體抗炎藥(NSAIDs)和抗腫瘤壞死因子-a(TNF-a)類生物制劑。TNF-a類生物制劑費(fèi)用昂貴，且對(duì)ax-SpA患者新骨形成、韌帶鈣化療效仍有爭(zhēng)議。非藥物治療包括熱療、水療、康復(fù)訓(xùn)練等，其中康復(fù)訓(xùn)練是非藥物治療的基石，康復(fù)訓(xùn)練可增加患者脊柱和外周關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善患者疼痛、晨僵、軀體活動(dòng)等癥狀，延緩脊柱硬化，對(duì)各種生理和心理方面都有積極的影響。多項(xiàng)研究[12-13]表明，與接受對(duì)照的受試者相比，即使是低強(qiáng)度的體育鍛煉也可以使患者的病死率大大降低，并改善健康狀況。

本研究通過團(tuán)隊(duì)力量設(shè)計(jì)脊柱康復(fù)操，通過康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化患者頸椎、胸椎、腰椎及其周圍肌肉、韌帶，改善脊柱關(guān)節(jié)疼痛、保持脊柱生理功能和活動(dòng)度，同時(shí)配合呼吸運(yùn)動(dòng)，改善患者的胸廓活動(dòng)能力及呼吸功能。本研究結(jié)果表明觀察組患者的晨僵時(shí)間、疼痛評(píng)分較干預(yù)前明顯降低，觀察組患者的枕墻距、胸廓擴(kuò)張度、指地距離較干預(yù)前明顯改善，且均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，P<0.001)，說明脊柱康復(fù)操保持脊柱生理功能和活動(dòng)度具有重要意義。教給ax-SpA患者所需知識(shí)、技能，增強(qiáng)其信心，提高其康復(fù)訓(xùn)練依從性，這是在臨床需關(guān)注的問題。

綜上所述，脊柱康復(fù)操在ax-SpA中的應(yīng)用效果明顯，可改善患者癥狀，提升脊柱及關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者康復(fù)。