巴 楠

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸與危重癥科一病區(qū)，鄭州 450000)

胸腔鏡術(shù)系治療老年肺癌的有效術(shù)式，可最大限度減少手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷，促進(jìn)老年肺癌患者術(shù)后康復(fù)[1]。術(shù)后肺活量降低、膈肌活動受限、呼吸道分泌物過多等多種病理生理變化可影響患者術(shù)后肺功能恢復(fù)[2]。

臨床上通常予以腹部呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練等形式的肺康復(fù)運(yùn)動進(jìn)行術(shù)后康復(fù)干預(yù)，一定程度上可通過加強(qiáng)呼吸肌力改善患者肺功能及血?dú)庵笜?biāo)[3]，但因其缺乏針對性的主動呼吸訓(xùn)練，患者呼吸道中的氣道分泌物無法有效、及時地排出體外，導(dǎo)致肺部感染發(fā)生率較高。主動呼吸訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)指導(dǎo)患者行呼吸控制訓(xùn)練、胸部擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣訓(xùn)練等形式的肺功能訓(xùn)練，可提高患者控制呼吸及排出氣道積痰的能力，應(yīng)用于肋骨骨折患者可促進(jìn)患者肺功能康復(fù)[4]。

鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討主動呼吸訓(xùn)練聯(lián)合肺功能康復(fù)訓(xùn)練對老年肺癌患者行胸腔鏡術(shù)后肺功能及肺部感染的影響，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017年6月至2019年11月收治的行胸腔鏡手術(shù)的老年肺癌患者135例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對照組67例，男36例、女31例，年齡66～78歲、平均(73.82±3.51)歲，病程2～5年、平均(2.49±0.48)年，病理類型：鱗癌25例、腺癌33例、其他9例；研究組68例，男41例、女27例，年齡65～79歲，平均(73.97±3.64)歲，病程2～5年、平均(2.65±0.53)年，病理類型：鱗癌22例、腺癌34例、其他12例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)，患者及家屬自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《肺癌篩查與管理中國專家共識》中肺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；2)經(jīng)病理活檢確診；3)行胸腔鏡手術(shù)；4)預(yù)計生存期超過6個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有其他腫瘤者；2)行全肺切除者；3)中途退出研究者。

1.3 干預(yù)方法

2組均予以支氣管擴(kuò)張劑、祛痰平喘、吸入霧化糖皮質(zhì)激素等進(jìn)行常規(guī)對癥支持治療。

對照組胸腔鏡術(shù)后予以肺功能康復(fù)訓(xùn)練，具體措施包括腹式呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練及有氧耐力訓(xùn)練。1)腹式呼吸訓(xùn)練：囑患者保持直立、放松全身，雙手分別置于上腹部與前胸部，深吸氣至膈肌降至最大限度，保持胸部不動的同時充分隆起腹部至最大肺容量，屏息3～5 s后，呼氣時最大限度收縮腹肌，輔以手部力量輕壓腹部促使其內(nèi)陷。每次練習(xí)10 min，每日1次。2)縮唇呼吸訓(xùn)練：囑患者保持半臥位，經(jīng)鼻腔吸氣后將嘴唇縮窄至魚嘴狀后經(jīng)嘴呼氣，保持1：3的呼氣/吸氣比。每次練習(xí)10 min，每日1次。3)有氧耐力訓(xùn)練：在康復(fù)治療師的陪同下開展爬樓梯訓(xùn)練，囑患者用力呼氣，當(dāng)患者出現(xiàn)較為明顯的呼吸困難時，可短暫休息后繼續(xù)運(yùn)動。每次練習(xí)10 min，每日1次。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上術(shù)后增加主動呼吸訓(xùn)練，具體措施包括呼吸控制訓(xùn)練、胸部擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣訓(xùn)練及峰流速儀訓(xùn)練。1)呼吸控制訓(xùn)練：囑患者保持端坐位，深吸氣后屏住吸氣3 s，雙唇呈口哨樣呼氣，呼吸比例為1：2，每次練習(xí)10 min，每日1次。注意在此過程中要充分清除患者呼吸道分泌物。2)胸部擴(kuò)張訓(xùn)練：囑患者充分吸氣后至胸廓隆起至最大限度，同時專科護(hù)士輕拍患者背部3～5次以振動氣道粘稠分泌物。每次練習(xí)10 min，每日1次。3)用力呼氣訓(xùn)練：深吸氣的同時用力收縮腹部，張口行哈氣樣呼吸，每次練習(xí)10 min，每日1次。4)峰流速儀訓(xùn)練：囑患者保持站立位，右手握住電子峰流速儀(朔茂Sonmol)，深吸氣后將電子峰流速儀置入口中含緊，盡力快速呼吸，連續(xù)3次后行有效咳嗽。每次練習(xí)10 min，每日1次。2組患者均連續(xù)干預(yù)7天。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)后肺功能指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)及肺部感染情況。

1)肺功能指標(biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后經(jīng)肺功能檢測儀(麥邦MSA100)檢測患者用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼吸量(FEV1)、第1秒用力呼吸量與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、最大通氣量(MVV)和呼吸頻率(RR)。

2)血?dú)庵笜?biāo)：分別于干預(yù)前、干預(yù)后經(jīng)血?dú)夥治鰞x(雷度米特ABL80)檢測患者動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后肺功能比較

干預(yù)前2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV、RR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著升高，RR均顯著減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；與對照組比較，研究組干預(yù)后FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著升高，RR顯著減慢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組干預(yù)前后肺功能比較

2.2 2組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

干預(yù)前2組PaO2、PaCO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后PaO2均顯著升高，PaCO2均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)；與對照組比較，研究組干預(yù)后PaO2顯著升高，PaCO2顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 2組干預(yù)后肺部感染情況比較

對照組肺部感染率為17.91%(12/67)，研究組肺部感染率為7.35%(5/68)。與對照組比較，研究組干預(yù)后肺部感染率顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.353，P=0.037)。

3 討論

老年肺癌的首要治療方案為行胸腔鏡術(shù)，但術(shù)中可發(fā)生不同程度的膈肌功能損傷，影響呼吸肌肉的主動收縮功能，影響患者術(shù)后肺功能恢復(fù)。腹部呼吸訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練為臨床常規(guī)術(shù)后肺功能康復(fù)訓(xùn)練，其中腹部呼吸訓(xùn)練可有效協(xié)調(diào)腹部參與吸氣及呼氣的肌肉收縮，改善腹肌、膈肌、肋間內(nèi)肌、下胸部肌肉等呼吸肌的活動受限，提高肺通氣功能[6]；縮唇呼吸訓(xùn)練可有效改善呼氣氣流量降低，升高呼吸道內(nèi)壓從而避免小氣道呼吸中過早關(guān)閉[7]；有氧耐力訓(xùn)練可增強(qiáng)全身肌肉活動耐力，改善全身血液循環(huán)，調(diào)整肺部血流通氣比例[8]，多種形式的肺功能康復(fù)訓(xùn)練綜合開展可一定程度上改善患者肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，但因其側(cè)重于增強(qiáng)呼吸肌力，針對患者呼吸道分泌物過多的呼吸問題相關(guān)干預(yù)較少，患者術(shù)后因積痰誘發(fā)的呼吸道感染發(fā)生率仍較高。轉(zhuǎn)變術(shù)后干預(yù)模式以促進(jìn)呼吸道分泌物清除是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

主動呼吸訓(xùn)練通過開展呼吸控制訓(xùn)練、胸部擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣訓(xùn)練等形式進(jìn)行呼吸訓(xùn)練[9]。其中呼吸控制訓(xùn)練可提高患者對呼吸肌肉的控制協(xié)調(diào)能力；胸部擴(kuò)張訓(xùn)練可有效增加胸廓運(yùn)動幅度，促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，降低肺泡死腔，有效提高肺泡通氣，預(yù)防肺泡塌陷萎縮；用力呼氣訓(xùn)練可促使患者清除氣道潴留的分泌物，有效降低肺通氣阻力，抑制機(jī)體過度興奮的交感神經(jīng)，降低兒茶酚胺等縮血管物質(zhì)的濃度[10]，有效提高動脈氧分壓，改善肺部通氣血流比例，促進(jìn)肺部氣體交換功能。此外，用力呼氣訓(xùn)練通過清除氣道分泌物可改善氣道環(huán)境，避免病原菌入侵繁殖介導(dǎo)的肺部感染。

FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV、RR均為肺功能指標(biāo)，其數(shù)值偏離正常范圍表明患者存在肺功能障礙。本研究中，干預(yù)后研究組FVC、FEV1、FEV1/FVC、MVV均顯著高于對照組，RR顯著慢于對照組，表明主動呼吸訓(xùn)練聯(lián)合肺功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年肺癌行胸腔鏡術(shù)后可增強(qiáng)患者肺功能。肺功能康復(fù)訓(xùn)練中的腹部呼吸訓(xùn)練可協(xié)調(diào)腹肌、膈肌等呼吸肌肉的收縮，縮唇呼吸可通過升高氣道內(nèi)壓來改善小氣道通氣，有氧耐力訓(xùn)練可增強(qiáng)患者呼吸肌肉耐力，多種訓(xùn)練共同作用可一定程度改善患者肺通氣功能；主動呼吸訓(xùn)練在此基礎(chǔ)上增加呼吸控制訓(xùn)練可強(qiáng)化患者對自身呼吸的強(qiáng)度、深度、頻率的控制能力，增加胸部擴(kuò)張訓(xùn)練可降低胸腔中心內(nèi)壓、促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，增加用力呼氣訓(xùn)練可提高對氣道分泌物的清除能力，降低肺通氣阻力，進(jìn)一步改善肺功能。

PaO2、PaCO2均為血?dú)夥治鲋笜?biāo)，其數(shù)值偏離正常范圍表明患者存在血?dú)馕蓙y。本研究中，研究組干預(yù)后PaO2顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，表明主動呼吸訓(xùn)練聯(lián)合肺功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年肺癌患者行胸腔鏡術(shù)后可改善其血?dú)夥治鲋笜?biāo)。主動呼吸訓(xùn)練在肺功能康復(fù)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加呼吸控制訓(xùn)練、胸部擴(kuò)張訓(xùn)練、用力呼氣訓(xùn)練等形式的訓(xùn)練，可有效促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，降低無效通氣死腔，促使外源性氧氣的吸入、內(nèi)源性二氧化碳的排出；同時可負(fù)性調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)，抑制機(jī)體合成腎上腺素、去甲腎上腺素等縮血管活性物質(zhì)，促進(jìn)肺部毛細(xì)血管收縮，提高肺部血流灌注量，從而改善通氣血流比例，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)。

本研究中，研究組干預(yù)后肺部感染率顯著低于對照組，表明主動呼吸訓(xùn)練聯(lián)合肺功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年肺癌行胸腔鏡術(shù)后可減輕患者肺部感染情況。李脊等[11]研究中，經(jīng)主動呼吸訓(xùn)練干預(yù)的患者肺部感染發(fā)生率顯著低于常規(guī)干預(yù)組，與本文研究基本一致。主動呼吸訓(xùn)練中開展的用力呼氣訓(xùn)練，可通過有效的深呼吸提高患者對氣道分泌物的清除作用，促使機(jī)體將氣道膿性分泌物及術(shù)后血性滲出物排出體外，營造無菌的氣道環(huán)境，降低病原菌侵入肺部的風(fēng)險，從而減少肺部感染。

綜上所述，主動呼吸訓(xùn)練聯(lián)合肺功能康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于老年肺癌行胸腔鏡術(shù)后可增強(qiáng)患者肺功能、改善血?dú)庵笜?biāo)、降低肺部感染概率，具有較為積極的臨床意義。