李曉波 余亞麗 狄茂軍

[摘要] 目的 探討加速康復外科理念（ERAS）在小兒幼兒期腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎日間手術(shù)的臨床療效。 方法 選取湖北醫(yī)藥學院十堰市太和醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治的1～3歲無合并癥的鞘膜積液患兒臨床資料141例，其中完成腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)137例。根據(jù)是否采用ERAS日間手術(shù)模式分為日間組（n=80）與對照組（n=57），比較ERAS日間手術(shù)模式和傳統(tǒng)住院模式兩組患兒住院時間、住院費用、術(shù)前禁飲時間、術(shù)后首次進水、奶時間、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、半年內(nèi)復發(fā)率、當日手術(shù)取消率、術(shù)后患兒監(jiān)護人滿意度等方面的差異。 結(jié)果 日間組患兒的住院時間、住院費用、術(shù)前禁飲時間、術(shù)后首次進水、進奶時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。日間組患兒術(shù)后VAS評分6、12 h均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。而兩組患兒手術(shù)時間、部分術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、半年內(nèi)復發(fā)率、當日手術(shù)取消率、術(shù)中隱匿性鞘狀突未閉發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 ERAS理念的日間手術(shù)模式下小兒幼兒期鞘膜積液安全可行，在減少患兒住院時間、住院費用，減輕患兒對陌生環(huán)境的恐懼、減輕患兒術(shù)后疼痛，同時不增加術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床的推廣與應用。

[關(guān)鍵詞] 加速康復外科;小兒鞘膜積液;日間手術(shù);鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)

[中圖分類號] R726? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0173-05

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of the concept of enhanced recovery after surgery（ERAS） in the daytime operation of laparoscopic high ligation of processus vaginalis in early childhood. Methods A total of 141 cases of children with hydrocele of tunica vaginalis without complications aged 1-3 years from January 2018 to December 2019 were admitted to Taihe Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine， among which 137 cases completed the operation of laparoscopic high ligation of processus vaginalis. The patients were divided into the daytime group （n=80） and the control group （n=57） according to whether or not to adopt ERAS daytime operation mode. The differences between ERAS daytime operation mode and conventional hospitalization mode in hospitalization time，hospitalization expenses，preoperative fasting time， first postoperative water intake and milk intake time， operation duration，postoperative pain score， incidence of postoperative complications， relapse rate within half a year，surgical cancellation rate on the same day， and postoperative guardian satisfaction were compared between the two groups of children. Results The hospitalization time， hospitalization expenses， preoperative fasting time， and the first postoperative water intake and milk intake time in the daytime group were all lower than those in the control group， with statistically significant differences（P<0.05）. The VAS scores of children in the daytime group were superior to those in the control group after 6 h and 12 h of operation， with statistically significant differences（P<0.05）. However， there were no statistically significant differences in operation duration， incidence of part postoperative complications， relapse rate within half a year， surgical cancellation rate on the same day and incidence of occult patent processus vaginalis during operation between the two groups of children（P>0.05）. Conclusion It is safe and feasible for children with hydrocele of tunica vaginalis in early childhood under the daytime operation mode based on ERAS concept， which can reduce the hospitalization time and expenses of children，reduce their fear of unfamiliar environment and relieve their postoperative pain， without increasing postoperative complications， and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Enhanced recovery after surgery; Children′s hydrocele; Daytime operation; High ligation of processus vaginalis

加速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）的概念和內(nèi)容在1997年由Kehlet[1]首次提出，在圍手術(shù)期采用詢證醫(yī)學證實有用的優(yōu)化措施，以減少麻醉和手術(shù)應激及創(chuàng)傷，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，從而縮短住院時間、降低住院費用、節(jié)約醫(yī)療資源、促進醫(yī)患關(guān)系和諧及促進患兒術(shù)后快速康復，主要內(nèi)容包括：縮短術(shù)前禁食水時間或碳水化合物時間、微創(chuàng)操作、有效鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫、術(shù)后早期經(jīng)口進食等。日間手術(shù)指患者在24 h內(nèi)入、出院完成的手術(shù)，特殊病例由于病情需要延期住院的患者，住院最長時間不超過48 h，近年來腹腔鏡鞘狀突高結(jié)扎術(shù)日間手術(shù)在治療小兒鞘膜積液的優(yōu)勢得到廣泛認可[2-3]。而ERAS理念結(jié)合日間手術(shù)模式，既保證患兒日間手術(shù)的安全，又可減少患兒住院費用、縮短住院時間、達到加速康復等目。為緩解我院患兒“看病難、住院難”等問題，我院在建立了日間手術(shù)病房，開始將ERAS理念一應用于日間手術(shù)模式，本研究探討ERAS在小兒幼兒期的腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎日間手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

湖北醫(yī)藥學院十堰市太和醫(yī)院2018年1月至2019年12月收治1～3歲無合并癥的鞘膜積液患兒臨床資料141例，其中完成單孔腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)137例，完成手術(shù)的患兒采取ERAS日間手術(shù)流程治療的為日間組，采取傳統(tǒng)住院流程治療的為對照組。日間組患兒共80例，平均月齡24個月，其中術(shù)前診斷為單側(cè)鞘膜積液為75例，雙側(cè)5例。對照組患兒共57例，平均月齡22個月，其中術(shù)前診斷為單側(cè)鞘膜積液為55例，雙側(cè)2例。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

納入標準：經(jīng)病史采集、體格檢查及超聲檢查等，診斷為鞘膜積液;12個月≤年齡≤36個月;監(jiān)護人意識清醒、正常思考能力、術(shù)前術(shù)后及時能與醫(yī)生在電話中取得聯(lián)系;無中轉(zhuǎn)開放手術(shù);能完成隨訪的患兒;監(jiān)護人知情并同意采用日間手術(shù)模式治療方案;研究符合醫(yī)學倫理會批準[4-5]。排除標準：既往有鞘膜積液手術(shù)史或下腹部手術(shù)史，致腹股溝粘連患兒;有手術(shù)禁忌證者如惡性病、1個或1個以上臟器功能不全者或嚴重凝血功能障礙者[5]。

1.2 方法

1.2.1 采取傳統(tǒng)住院流程治療? 普通病房住院流程：入院第1天，完善入院評估、病史采集及術(shù)前檢查。入院第2天，評估檢查結(jié)果，預約手術(shù)，完善術(shù)前準備;手術(shù)前禁食固體食物至少8 h，禁飲配方奶至6 h，禁母乳和禁飲至少4 h。若無禁忌證，于第3天手術(shù)治療，否則推遲手術(shù)，術(shù)中室溫控制予以保溫;術(shù)后未予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。術(shù)后按外科常規(guī)術(shù)后護理，術(shù)后2 h可進食清水，若無嗆咳、惡心及嘔吐等不適術(shù)后6 h進食母乳或配方奶并逐漸向正常飲食過渡;術(shù)后2～3 d根據(jù)患兒監(jiān)護人意愿選擇是否出院。

1.2.2 采用ERAS理念下的日間手術(shù)流程治療? ①術(shù)前：患兒門診就診，體格檢查、彩超診斷為鞘膜積液，對符合日間手術(shù)患兒進行術(shù)前日間手術(shù)宣傳教育，完善日間手術(shù)前門診檢查（血常規(guī)、血生化及胸部平片等），對無手術(shù)禁忌證的患兒進行預約手術(shù)、告知家屬日間手術(shù)流程、采用個體化方案告知術(shù)前1 d禁食水時間、登記患兒基本信息及監(jiān)護人聯(lián)系方式、告知手術(shù)當天入院流程，控制術(shù)前3 h左右入院、完善入院評估、病史采集以及簽署日間手術(shù)同意書，麻醉醫(yī)師及主刀醫(yī)師評估患兒。②術(shù)中：采用短效麻醉藥并精準計算藥物使用計量，消毒時使用加熱的碘伏，擠干碘伏紗塊，快速消毒鋪巾;術(shù)切口鹽酸羅哌卡因局部浸潤預防性鎮(zhèn)痛;預防低體溫，維持手術(shù)室室溫24℃左右，并加蓋保溫毯保持患兒術(shù)中體溫>36℃。③術(shù)后：采用視覺模擬評分法評估患兒疼痛，控制主觀上影響變量，由同組醫(yī)護記錄患兒術(shù)后12 h在院疼痛情況;術(shù)后患兒出覓食行為及可進飲少量清飲或糖水，若無嗆咳、惡心嘔吐等不適1 h后可飲可少量進奶等，4～6 h由流食向正常飲食緩慢過渡，由醫(yī)生聽診患兒腸鳴音，無需肛門排氣排便;術(shù)后根據(jù)患兒意愿隨時可下地行走。由主刀醫(yī)生及上級醫(yī)師查房評估，符合出院標準者予以出院否則轉(zhuǎn)為常規(guī)住院模式，否則轉(zhuǎn)為常規(guī)住院。

1.3 手術(shù)方法及術(shù)后隨訪

1.3.1 手術(shù)方法? 采用單孔腹腔鏡鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)渣術(shù)：常規(guī)靜吸復合全身麻醉下，仰臥位，消毒鋪巾。于臍上作弧形切口，置入5 mm戳卡，建立10 mmHg氣腹，插入腹腔鏡。探查雙側(cè)鞘狀突，探查患側(cè)腹壁下血管、輸精管及精索血管等解剖結(jié)構(gòu)。于患側(cè)腹股溝韌帶中點上方2橫指處沿腹橫紋做予粗針頭刺穿破皮，腹腔鏡明視下用硬膜外針管帶4#線穿刺，沿內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)腹膜前間隙潛行，避開腹壁下血管、輸精管、精索血管，于內(nèi)環(huán)口6點方向刺入腹腔，將線留于腹腔，退出穿刺針管于腹膜外，再沿內(nèi)環(huán)口外側(cè)腹膜前間隙潛行，于內(nèi)測進腹點匯合進入腹腔，將硬膜外導管尖端用1#線打結(jié)后經(jīng)穿刺針管置入腹腔，形成套圈后將腹腔內(nèi)線引入導出，去除氣腹部，排除疝囊內(nèi)積氣積液，皮下打結(jié)牢靠。若為非交通性鞘膜積液，注射器經(jīng)皮抽取囊內(nèi)積液。皮下縫合臍部切口。如為雙側(cè)，則行雙側(cè)鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。所有患兒手術(shù)均由同一組經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成。

1.3.2 隨訪? 出院后24 h通過醫(yī)院醫(yī)護平臺電話回訪。出院后1周返院門診進行隨訪，第1、3、6個月門診或電話隨訪。

1.4 觀察指標[3]

①兩組患兒住院時間、住院費用。②比較兩組患兒術(shù)前禁飲時間、術(shù)后首次進水時間、術(shù)后首次進奶時間、手術(shù)時間、當日手術(shù)取消率、術(shù)中隱匿性鞘狀突未閉發(fā)生率等各種手術(shù)指標。③比較術(shù)后兩組患兒并發(fā)癥發(fā)生率：惡心、嘔吐，陰囊水腫，切口感染;術(shù)后疼痛采用視覺模擬量表[6]（Visual analogue scale，VAS）評估患兒術(shù)后6 h和12 h疼痛程度：使用長約10 cm游動標尺，有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，分值越大，疼痛越強烈。④對所有出院后患兒24 h電話隨訪住院滿意度，進行門診或電話隨訪半年，觀察患兒近期復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用IBM SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。對于患者年齡、住院時間、住院費用、術(shù)前禁飲時間、術(shù)后首次進水時間、術(shù)后首次進奶時間、手術(shù)時間、術(shù)后疼痛評分等計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗比較;對于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后半年內(nèi)復發(fā)率、當日手術(shù)取消率、術(shù)前患側(cè)、術(shù)中隱匿性鞘狀突未閉發(fā)生率、術(shù)后患兒監(jiān)護人滿意度等計數(shù)資料或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鞘膜積液患兒住院時間、住院費用、術(shù)前禁飲時間、術(shù)后首次進水時間、術(shù)后首次進奶時間及手術(shù)時間比較

日間組患兒的住院時間（1.1±0.1）d、住院費用（4031±246）元、術(shù)前禁飲時間（162±17）min，術(shù)后首次進水時間（57±12）min、術(shù)后首次進奶時間（136±16）min，低于對照組的（4.7±0.8）d、（5285±433）元、（246±14）min、（150±10）min、（354±23）h（t=37.492、21.492、29.832、46.569、62.953），差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;而日間組和對照組在手術(shù)時間上的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組鞘膜積液患兒術(shù)后6 h、12 h疼痛情況比較

日間組患兒術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛感覺VAS評分6 h（2.85±0.57）h、12 h（1.69±0.46）h、均優(yōu)于對照組的6 h（4.25±0.96）h、12 h（2.88±0.65）h、差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組鞘膜積液患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及半年內(nèi)復發(fā)情況比較

兩組患者在部分術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，陰囊水腫、切口感染及半年內(nèi)復發(fā)情況等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但日間組在惡心、嘔吐次數(shù)的發(fā)生情況較對照組有所減少，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組鞘膜積液患兒在當日手術(shù)取消情況、術(shù)中隱匿性鞘狀突未閉發(fā)生率、術(shù)后監(jiān)護人滿意度情況比較

鞘膜積液患兒臨床資料141例，其中完成腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)137例，ERAS日間手術(shù)模式的共83例，取消手術(shù)3例，術(shù)中隱匿性鞘狀突未閉47例，常規(guī)手術(shù)模式的共58例，取消手術(shù)1例，術(shù)中隱匿性鞘狀突未閉35例，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。由術(shù)后醫(yī)護住院系統(tǒng)住院滿意度調(diào)查情況統(tǒng)計，日間組患兒監(jiān)護人滿意度為92.5%，較對照組的80.7%高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

鞘膜積液是小兒外科常見的疾病，有研究表明1歲以內(nèi)嬰兒鞘膜積液有自行消退的機會，先天性鞘狀突未閉是發(fā)病的解剖學基礎(chǔ)，目前鞘膜積液鞘狀突高結(jié)扎術(shù)已經(jīng)是小兒臨床治療的主要方式，同時與開放手術(shù)比，腹腔鏡下小兒鞘膜狀突高位結(jié)扎具有切口微小、對患兒創(chuàng)傷小、不解剖精索結(jié)構(gòu)從而避免醫(yī)源性隱睪、手術(shù)時間短、疼痛較輕、術(shù)后恢復快、并發(fā)癥少以及切口愈合美觀等優(yōu)點更樂于接受[5-9]。通過縮短患兒的住院時間、減少使用非必要的藥品、促進患兒加速康復是減輕患兒住院費用及減輕患兒焦慮與不適、提高住院滿意程度的有效途徑之一[10-11]。小兒鞘膜積液日間手術(shù)對醫(yī)院醫(yī)療的安全性和術(shù)后康復的速度和質(zhì)量要求高，同時ERAS理念與快速、有效、安全的術(shù)后康復密切相關(guān)，在常規(guī)鞘膜積液鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)平均住院時間4 d左右，本研究將ERAS理念應用于鞘膜積液鞘狀突日間手術(shù)模式中，通過一系列方法減少患兒在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各個環(huán)節(jié)生理及心理上的應激反應，保障患兒舒適，促進術(shù)后快速康復，提高日間手術(shù)出院率的同時也提高就醫(yī)滿意度。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后疼痛對機體的不良刺激，患兒術(shù)后劇烈疼痛可引起應激反應，可導致患兒生理及心理上的紊亂，不利于患兒早期進食、早期下地活動以及術(shù)后患兒恢復，有研究表明局麻藥物對幼兒手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果顯著，減少疼痛可在一定程度上減少患兒術(shù)后哭鬧與躁動[12-16]。本研究中，患兒術(shù)后疼痛在日間組和對照組中都明顯出現(xiàn)，日間組采用手術(shù)切口長效麻醉藥物羅哌卡因0.25% 2 mL局部浸潤，日間組患兒術(shù)后疼痛明顯低于對照組（P<0.05），患兒家長對日間手術(shù)住院安排的滿意度明顯提高，通過術(shù)后疼痛管理減小患者在日間手術(shù)生理上的應激以及心理上的負擔，說明了日間手術(shù)疼痛管理安全有效，可為日間鞘膜狀突高位結(jié)扎術(shù)的成功提供保障。患兒術(shù)后哭鬧煩躁除了與疼痛程度還可能與饑餓、口渴以及陌生環(huán)境有關(guān)，較以往術(shù)前禁食固體食物8 h，禁飲配方奶6 h，禁飲母乳4h的觀點相比，目前認為禁食時間過長會使患者處于應激狀態(tài)，進而出現(xiàn)胰島素抵抗，術(shù)后早期恢復飲食有助于患兒胃腸功能的恢復，保護胃腸黏膜屏障功能，故主張全麻術(shù)后清醒后無惡心、嘔吐反射可進飲進食。故本研究在術(shù)前2 h予以患兒5 mL/kg的糖水來緩解術(shù)前饑餓、饑渴以及患兒因空腹帶來的緊張不適的焦慮情緒，術(shù)后1 h患兒出現(xiàn)覓食行為及可進飲少量清飲或糖水，若無嗆咳、惡心嘔吐等不適術(shù)后2 h后可飲可少量母乳或3 h牛奶，4～6 h由流食向正常飲食緩慢過渡，由醫(yī)生聽診患兒腸鳴音，無需肛門排氣排便，以緩解應激產(chǎn)生的副作用，促進患兒康復[17-20]。鞘膜積液手術(shù)時間雖不足半小時，但一旦發(fā)生圍術(shù)期低體溫，可導致切口愈合時間延長，增加手術(shù)切口區(qū)域感染機率，本研究在治療過程中嚴格執(zhí)行全程保溫，防止術(shù)中低體溫減少手術(shù)風險[21-23]。

綜上所述，在ERAS理念下指導在小兒幼兒期腹腔鏡鞘狀突高位結(jié)扎日間手術(shù)治療優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)模式，ERAS理念和日間手術(shù)自身優(yōu)勢凸顯，兩者結(jié)合，保障患者舒適和術(shù)后快速康復，提高日間手術(shù)的出院率、節(jié)約住院費用、縮短住院時間的同時也提高患者就醫(yī)滿意度，為治療鞘膜積液提供一種新的方式，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2021-03-25）