李貴彬 吳向華 黃道來 徐鈺駒 周靜 陸利生 賈葵 朱文祥 李奉喜 金靜 黃可可 張勇勝

【摘要】 目的 從胃癌根治術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間方面觀察住院胃癌患者應(yīng)用加速康復(fù)外科（ERAS）的價(jià)值， 并分析營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）及整體營養(yǎng)狀況主觀評估（PG-SGA）的評估效果。方法 216例行胃癌根治術(shù)患者， 根據(jù)患者意愿分為ERAS組（148例）與傳統(tǒng)組（68例）。所有患者入院48 h內(nèi)應(yīng)用NRS2002及PG-SGA進(jìn)行營養(yǎng)評估；ERAS組患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案， 傳統(tǒng)組患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案。觀察患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良情況， 以及兩組不同NRS2002評分及不同PG-SGA評分級別患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。結(jié)果 216例患者中， 術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)102例， 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)114例。216例患者術(shù)前營養(yǎng)不良A級24例、B級140例、C級52例。ERAS組NRS2002評分<3分、NRS2002評分≥3分患者肛門排氣時(shí)間分別為（43.79±12.36）、（43.74±14.00）h， 明顯短于傳統(tǒng)組的（93.95±20.95）、（76.00±22.97）h， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS組患者PG-SGA評分A、B、C級術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間分別為（41.75±13.79）、（44.28±13.61）、（43.25±12.86）h， 短于傳統(tǒng)組的（94.00±18.29）、（81.58±24.37）、（79.07±23.65）h， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；ERAS組PG-SGA評分A、B、C級患者間術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 術(shù)前對胃癌患者進(jìn)行NRS2002及PG-SGA評估有助于客觀評價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)；對不同營養(yǎng)狀態(tài)的胃癌患者， ERAS措施相較傳統(tǒng)方案均能明顯縮短胃癌根治術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 加速康復(fù)外科；胃癌；整體營養(yǎng)狀況主觀評估；營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.14.001

Application effect of ERAS in patients with radical gastrectomy for gastric cancer and evaluation and analysis of PG-SGA and NRS2002 LI Gui-bin， WU Xiang-hua， HUANG Dao-lai， et al. Department of Gastrointestinal Gland Surgery， First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning 530021， China

【Abstract】 Objective To observe the value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in inpatients with gastric cancer from the time of first anus exhaust after radical gastrectomy for gastric cancer， and analyze the evaluation effect of nutritional risk screening 2002 （NRS2002） and patient-generated subjective global assessment （PG-SGA）. Methods A total of 216 patients with radical gastrectomy for gastric cancer were divided by patients willing into ERAS group （148 cases） and traditional group （68 cases）. All patients received NRS2002 and PG-SGA for nutritional assessment within 48 h of hospital admission. ERAS group received ERAS processing regimen during the perioperative period， and the traditional group received conventional processing regimen during the perioperative period. Observation were made on preoperative nutritional risk， malnutrition， and first anal exhaust time after operation in patients with different NRS2002 scores and different PG-SGA grades. Results Among 216 patients， there was 102 cases without nutritional risk before surgery and 114 cases with nutritional risk. In

216 patients， there were 24 cases of grade A malnutrition before operation， 140 cases of grade B and 52 cases of grade C. The ERAS group had obviously shorter anal exhaust time in patients with NRS2002 scores <3 points and NRS2002 scores ≥3 points as （43.79±12.36） and （43.74±14.00） h than （93.95±20.95） and （76.00±22.97）h

in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. ERAS group had obviously shorter first anal exhaust time after operation in patients with the grade A， B， C of PG-SGA score as （41.75±13.79）， （44.28±13.61） and （43.25±12.86）h than （94.00±18.29）， （81.58±24.37） and （79.07±23.65）h in traditional group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference of first anal exhaust time after operation in patients with grade A， B and C of PG-SGA score in ERAS group （P>0.05）. Conclusion Preoperative assessment of gastric cancer patients with NRS2002 and PG-SGA helps to objectively evaluate the patients nutritional status. For patients with different nutritional status of gastric cancer， ERAS measures can significantly shorten first anal exhaust time after radical gastrectomy for gastric cancer comparing with traditional regimen.

【Key words】 Enhanced recovery after surgery； Gastric cancer； Patient-generated subjective global assessment； Nutritional risk screening 2002

2012年全球癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明胃癌發(fā)病率排所有腫瘤第4位， 死亡率居第3位[1]， 而胃癌在2015年中國發(fā)病率及死亡率均占所有惡性腫瘤的第2位[2]。有文獻(xiàn)指出胃癌是所有腫瘤中受營養(yǎng)不良影響最嚴(yán)重的腫瘤[3]， 因此對胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)篩查及評估具有重要意義。當(dāng)今胃癌實(shí)施ERAS是外科領(lǐng)域一個(gè)熱點(diǎn)問題， 本研究探討ERAS在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值， 并對PG-SGA、NRS2002在術(shù)前的評估效果進(jìn)行分析， 為胃癌患者實(shí)施ERAS提供一個(gè)更為完善的理念方案， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年12月～2017年2月就診于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸腺體外科的216例行胃癌根治術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者配合接受該研究中問卷的調(diào)查及相關(guān)測量；②術(shù)前病理學(xué)檢查確診為胃癌， 并經(jīng)術(shù)前評估可行胃癌根治術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者拒絕該研究中問卷的調(diào)查及相關(guān)測量；②全身情況差， 伴有嚴(yán)重合并癥及其他腫瘤疾病；③術(shù)前已行放化療的胃癌患者；④術(shù)前病理確診為胃良性腫瘤或需要聯(lián)合器官切除。根據(jù)患者意愿分為ERAS組（148例）與傳統(tǒng)組（68例）。

1. 2 方法

1. 2. 1 PG-SGA、NRS2002評分 所有患者入院48 h內(nèi)， 由科室經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的指定醫(yī)護(hù)人員及營養(yǎng)師進(jìn)行NRS2002及PG-SGA相關(guān)調(diào)查及測量并記錄各項(xiàng)評分及總評分， 具體如下。①NRS2002評分：NRS2002是Kondrup等[4]于128個(gè)

隨機(jī)對照試驗(yàn)發(fā)展而來的營養(yǎng)篩查工具， NRS2002評分<3分

無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；NRS2002評估≥3分有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。②PG-SGA：

PG-SGA是Detsky等[5]于1987年首先提出， 其內(nèi)容分為患者自評表及醫(yī)務(wù)人員評估表。總分可分為營養(yǎng)良好（PG-SGA評分0～1分， A級）、中度或可疑營養(yǎng)不良（PG-SGA評分2～8分， B級）、重度營養(yǎng)不良（PG-SGA評分≥9分， C級）。

1. 2. 2 圍術(shù)期處理 傳統(tǒng)組患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案。ERAS組患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案， 主要包括優(yōu)化或增加相關(guān)康復(fù)教育、術(shù)前腸道準(zhǔn)備、術(shù)前禁食、術(shù)前2 h口服碳水化合物、放置胃管、切口大小、麻醉方式、術(shù)中保溫、抗生素使用、放置腹腔引流管、液體治療量、抗血栓治療、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間等圍術(shù)期處理措施。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)不良情況， 以及兩組不同NRS2002評分及不同PG-SGA評分級別患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及營養(yǎng)不良情況 216例患者中， 術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)102例， 有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)114例。見表1。216例患者術(shù)前營養(yǎng)不良A級24例、B級140例、C級52例。見表2。

表1 216例胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況（n， %）

NRS2002評分 例數(shù) 構(gòu)成比

<3分 102 47.22

≥3分 114 52.78

表2 216例胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良情況（n， %）

PG-SGA評分級別 例數(shù) 構(gòu)成比

A級 24 11.11

B級 140 64.81

C級 52 24.07

2. 2 不同NRS2002評分及不同PG-SGA評分級別患者術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間 ERAS組NRS2002<3分、NRS2002≥3分

患者肛門排氣時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。ERAS組PG-SGA評分A、B、C級患者間術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；ERAS組患者相同PG-SGA評分級別術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一， 由于胃癌容易產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐等癥狀， 加上腫瘤本身的消耗， 其發(fā)生營養(yǎng)不良幾率大， 因此術(shù)前對胃癌患者進(jìn)行相應(yīng)的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及評估后對指導(dǎo)圍術(shù)期營養(yǎng)支持是很有意義的[4-6]。NRS2002由于操作起來簡單有效， 被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦為住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的首選方法[7， 8]；PG-SGA目前已被美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)認(rèn)為是惡性腫瘤營養(yǎng)評估首選的工

具[9]。我國腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì)推薦意見認(rèn)為NRS2002及PG-SGA評分是現(xiàn)階段最為廣泛應(yīng)用評價(jià)惡性腫瘤患者營養(yǎng)狀況評價(jià)工具之一（1類）[10]。本研究采用NRS2002評分對216例胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查顯示， NRS2002評分≥3分（有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)）114例（53%）， 與楊平等[11]報(bào)道的50.15%相近。采用PG-SGA對216例胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)評估時(shí)PG-SGA評分A級24例（11%）、B級140例（65%）、C級52例（24%）， 營養(yǎng)不良總構(gòu)成比為可達(dá)89%， 比趙群

等[12]報(bào)道的76.23%高， 可能與該研究中患者均為晚期腫

瘤， 營養(yǎng)狀況差有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)， NRS2002在實(shí)際操作中較PG-SGA簡單省時(shí)， 但PG-SGA得到患者營養(yǎng)不良率明顯高于NRS2002。

ERAS是指將圍術(shù)期有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施整合一起， 將外科、麻醉學(xué)科和護(hù)理等學(xué)科合作起來， 采取優(yōu)化的臨床路徑， 減少創(chuàng)傷應(yīng)激、促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥和縮短住院時(shí)間的臨床實(shí)踐過程 [13-19]。本研究傳統(tǒng)組患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)處理方案， ERAS組患者圍術(shù)期采用ERAS處理方案。ERAS組NRS2002評分<3分、NRS2002評分≥3分

患者肛門排氣時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。ERAS組患者相同PG-SGA評分級別術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間短于傳統(tǒng)組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[20-23]。這也證實(shí)本次胃癌實(shí)施ERAS方案是比較成功的。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)ERAS組中不同營養(yǎng)狀態(tài)患者間術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 作者認(rèn)為可能與本科ERAS措施中包含有效的圍術(shù)期營養(yǎng)治療措施有關(guān)， 但其是否與ERAS中其他相關(guān)措施（如麻醉方法、術(shù)后盡早下床活動(dòng)等）有關(guān)有待進(jìn)一步更大樣本臨床研究去證實(shí)。

總之， 術(shù)前對胃癌患者進(jìn)行NRS2002及PG-SGA評分評估有助于客觀評價(jià)患者的營養(yǎng)狀態(tài)；對不同營養(yǎng)狀態(tài)的胃癌患者， ERAS措施均能較傳統(tǒng)方案明顯縮短胃癌根治術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。

參考文獻(xiàn)

[1] Torre LA， Bray F， Siegel RL， et al. Global cancer statistics， 2012. CA A Cancer J Clin， 2015， 65（2）：87-108.

[2] Chen W， Zheng R， Baade PD， et al. Cancer statistics in China， 2015. CA Cancer J Clin， 2016， 66（2）：115-132.

[3] 石漢平. 胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)治療. 臨床外科雜志， 2016， 24（11）：

821-823.

[4] Kondrup J， Rasmussen HH， Hamberg O， et al. Nutritional risk screening （NRS 2002）： a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clinical Nutrition， 2003， 22（3）：321-336.

[5] Detsky AS， Mclaughlin JR， Baker JP， et al. What is subjective global assessment of nutritional status？ 1987 Classical article. Nutricio?n hospitalaria， 2008， 23（4）：400-407.

[6] 江志偉， 李寧， 黎介壽. 快速康復(fù)外科的概念及臨床意義. 中國實(shí)用外科雜志， 2007， 27（2）：131-133.

[7] 中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)機(jī)器人與腹腔鏡外科專業(yè)委員會(huì). 胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識(shí)（2016版）. 中華消化外科雜志， 2017， 16（1）：14-17.

[8] 孟成， 于洋， 王智浩， 等. 加速康復(fù)外科在胃癌根治術(shù)中臨床價(jià)值的前瞻性研究. 中華消化外科雜志， 2015， 14（1）：52-56.

[9] Bauer J， Capra S. Use of the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment （PG-SGA） as a nutrition assessment tool in patients with cancer. European journal of clinical nutrition， 2002， 56（8）：779-785.

[10] CSCO腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會(huì). 惡性腫瘤患者的營養(yǎng)治療專家共識(shí). 臨床腫瘤學(xué)雜志， 2012， 17（1）：59-73.

[11] 楊平， 陳博， 伍曉汀. 胃癌住院患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志， 2011， 18（6）：620-624.

[12] 趙群， 李勇， 喬喜， 等. 進(jìn)展期胃癌病人營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量評估的臨床研究. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2015， 22（4）：217-221.

[13] 余震. 加速康復(fù)外科在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用. 中華消化外科雜志， 2015， 14（1）：33-37.

[14] 王俊江， 羅志堅(jiān)， 馮興宇， 等. 加速康復(fù)外科理念在胃癌根治術(shù)中應(yīng)用安全性及可行性分析. 中國實(shí)用外科雜志， 2017， 37（3）：

271-275.

[15] 王祥安， 虞黎明， 范紀(jì)昌， 等. 加速康復(fù)外科應(yīng)用于胃癌根治術(shù)對機(jī)體免疫功能影響Meta分析. 中國實(shí)用外科雜志， 2015， 35（10）：1108-1112.

[16] 宋新霞. 99例胃癌患者營養(yǎng)現(xiàn)狀及營養(yǎng)支持治療的調(diào)查研究. 河北醫(yī)科大學(xué)， 2015.

[17] 劉妮， 方玉， 李子禹，等. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和主觀整體評估在胃腸腫瘤病人圍手術(shù)期中的應(yīng)用及臨床意義. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)， 2016， 23（6）：346-350.

[18] 吉琳琳， 侯棟梁， 宋麗楠，等. 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具和患者主觀整體評估在住院腫瘤患者中應(yīng)用和比較. 營養(yǎng)學(xué)報(bào)， 2017， 39（3）：242-246.

[19] 郭苗苗. 基于PG-SGA的個(gè)體化營養(yǎng)干預(yù)對胃癌術(shù)后化療患者生活質(zhì)量的影響. 南京中醫(yī)藥大學(xué)， 2016.

[20] 楊眉， 陳譽(yù)， 王曉杰，等. NRS 2002和PG-SGA在晚期胃癌化療患者中的應(yīng)用. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志， 2016， 3（1）：45-48.

[21] 黃道來， 吳向華， 陳俊強(qiáng)，等. NRS 2002、PG-SGA、BMI、TF在胃癌營養(yǎng)篩查與評估中的作用. 腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志， 2017， 4（3）：317-321.

[22] 李綺雯. 胃癌輔助放化療預(yù)后預(yù)測因素及營養(yǎng)狀態(tài)與治療耐受性關(guān)系的研究. 復(fù)旦大學(xué)， 2013.

[23] 周婉， 許勤， 言克莉，等. 改良版患者自評主觀整體營養(yǎng)評估量表在消化道腫瘤化療患者的適用性評價(jià). 護(hù)理學(xué)雜志， 2015， 30（1）：20-22.

[收稿日期：2018-01-12]