趙世佳

[摘要] 目的 探討華法林與達(dá)比加群酯在房顫射頻消融圍術(shù)期的臨床應(yīng)用效果及安全性評(píng)價(jià)。 方法 選取2018年10月至2019年10月我院收治的接受射頻消融術(shù)治療的房顫患者76例，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各38例。對(duì)照組患者圍術(shù)期接受華法林抗凝治療，試驗(yàn)組患者圍術(shù)期接受達(dá)比加群酯抗凝治療。比較兩組患者的臨床療效并進(jìn)行安全性評(píng)價(jià)。 結(jié)果 治療前，兩組患者的INR、TT、APTT及PT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1個(gè)月后的手術(shù)前，試驗(yàn)組患者的INR（1.50±0.25）、TT（36.04±2.22）s、APTT（41.00±2.83）s及PT（12.20±0.40）s顯著高于對(duì)照組患者的INR（1.37±0.23）、TT（37.01±2.05）s、APTT（40.22±2.26）s及PT（11.20±0.35）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者的INR（1.71±0.28）、TT（77.61±3.35）s、APTT（55.88±4.22）s及PT（13.81±0.43）s顯著高于對(duì)照組患者的INR（1.58±0.26）、TT（68.32±3.11）s、APTT（48.71±3.26）s及PT（12.88±0.40）s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 相比于華法林抗凝治療，在房顫射頻消融圍術(shù)期中給予達(dá)比加群酯抗凝治療效果更佳，能更有效抗凝，且具有較佳的治療安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

[關(guān)鍵詞] 華法林;達(dá)比加群酯;射頻消融術(shù);房顫

[中圖分類號(hào)] R541.7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）31-0016-04

[Abstract] Objective To compare the clinical application effect and safety evaluation of warfarin and dabigatran ester in perioperative radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Methods A total of 76 patients with atrial fibrillation treated by radiofrequency ablation in our hospital from October 2018 to October 2019 were selected.They were randomly divided into the control group and the experimental group，38 cases in each group. Patients in the control group received warfarin anticoagulant therapy during perioperative period， while patients in the experimental group received dabigatran ester anticoagulant therapy during perioperative period. The clinical efficacy and safety evaluation of the two groups were compared. Results Before treatment，there were no significant differences in INR， TT， APTT and PT between the two groups（P>0.05）.INR，TT，APTT and PT were significantly higher in the experimental group [（1.50±0.25）， （36.04±2.22）s， （41.00±2.83）s and （12.20±0.40）s] than those in the control group [（1.37±0.23）， （37.01±2.05）s， （40.22±2.26）s and （11.20±0.35）s] （P<0.05）.Three months after operation， the INR， TT， APTT and PT were significantly higher in the experimental group [（1.71±0.28）， （77.61±3.35）s，（55.88±4.22）s and （13.81±0.43）s] than those in the control group[（1.58±0.26）， （68.32±3.11）s， （48.71±3.26）s and （12.88±0.40）s]（P<0.05）.There was significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups during treatment，and the incidence of adverse reactions was lower in the experimental group than the control group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion Compared with warfarin anticoagulant therapy， dabigatran ester anticoagulant therapy is better and effective during radiofrequency ablation of atrial fibrillation， with better therapeutic safety and significant clinical application value.

[Key words] Warfarin; Dabigatran ester; Radiofrequency ablation; Atrial fibrillation

心房顫動(dòng)屬于心律失常中的一種，簡(jiǎn)稱“房顫”，能夠誘發(fā)心力衰竭和腦卒中等并發(fā)癥，會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1]。心室頻率控制及節(jié)律控制屬于治療房顫的主要方式，復(fù)率治療是節(jié)律控制的主要治療方式，復(fù)率方式包括電復(fù)律及藥物復(fù)率[2]。但在藥物治療該疾病的同時(shí)，也會(huì)對(duì)其他臟器造成損害并會(huì)誘發(fā)心律失常發(fā)生。目前，臨床最常用的治療方式為經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)，該治療方式于1994年被首次推出應(yīng)用，在降低心腦血管事件發(fā)生率及維持竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)的作用中具有顯著效果。但在該手術(shù)治療過程中，抗凝藥物的選擇至關(guān)重要，能夠直接影響整體手術(shù)治療的安全性，為分析選擇何種抗凝藥物效果及安全性更佳，本研究特選取2018年10月至2019年10月我院收治的接受射頻消融術(shù)治療的房顫患者76例作為研究對(duì)象行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2019年10月，我院收治的接受射頻消融術(shù)治療的房顫患者76例，所有患者均臨床確診為心房顫動(dòng)，隨機(jī)分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各38例。對(duì)照組男20例，女18例;年齡45～80歲，平均（59.99±3.98）歲。左心室射血分?jǐn)?shù)（51.03±2.22）%;左室內(nèi)徑（46.92±2.19）mm;病程（25.40±2.01）個(gè)月;房顫出血評(píng)分系統(tǒng)（Atrial fibrillation bleeding scoring system，HAS-BLED）評(píng)分[3]（2.18±0.32）分;房顫患者卒中發(fā)生評(píng)分系統(tǒng) （Stroke scoring system for patients with atrial fibrillation，CHA2DS2-VASc）評(píng)分（3.55±0.48）分;腎小球?yàn)V過率（Glomerular filtration rate，GFR）（51.82±3.33）mL/min;試驗(yàn)組男19例，女19例;年齡46～81歲，平均（60.34±4.00）歲。左心室射血分?jǐn)?shù)（51.10±2.24）%;左室內(nèi)徑（46.95±2.20）mm;病程（25.39±1.99）個(gè)月;房顫出血評(píng)分系統(tǒng)（HAS-BLED）評(píng)分（2.20±0.33）分;房顫患者卒中發(fā)生評(píng)分系統(tǒng)（CHA2DS2-VASc）評(píng)分（3.56±0.47）分;腎小球?yàn)V過率（GFR）（51.79±3.35）mL/min。兩組患者的一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬已簽署治療同意書，且經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。本研究中心房顫動(dòng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心房顫動(dòng)的診斷與藥物治療（中國(guó)專家共識(shí)）2008版本進(jìn)行，其中在心電圖上主要的表現(xiàn)為P波消失，被f波取代[4]。

納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①無抗凝禁忌證，對(duì)本研究涉及用藥均耐受;②術(shù)前對(duì)治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)無法耐受，術(shù)前經(jīng)過多種抗心律失常藥物治療均未達(dá)到預(yù)期效果;③近期接受4 h動(dòng)態(tài)心電檢測(cè)或12導(dǎo)聯(lián)心電圖記錄到有房顫。

排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①合并惡性腫瘤或其他器官功能嚴(yán)重受損等疾病者;②伴有肺栓塞、深靜脈血栓、左心房血栓等疾病者;③術(shù)前伴有活動(dòng)性出血、消化性潰瘍等高出血風(fēng)險(xiǎn)者;④伴有慢性阻塞性肺病加重期、甲狀腺功能亢進(jìn)等可能誘發(fā)房顫的發(fā)生因素。

1.2 方法

經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)是在全麻狀態(tài)下進(jìn)行的，將10極電生理導(dǎo)管順著患者左鎖骨下置入到冠狀靜脈，再將4極電生理導(dǎo)管順著股靜脈置入到右心室，再刺入股靜脈中，將4極Navi-Star（Cordis，美國(guó)）導(dǎo)管置入至右心房中。監(jiān)測(cè)右心房的電壓圖、激動(dòng)圖，明確右心房是否為導(dǎo)致房顫發(fā)生的原因。如不是，則對(duì)房間隔進(jìn)行穿刺，將鞘管置入，再將導(dǎo)管放置進(jìn)左心房中，對(duì)左心房的電壓圖、激動(dòng)圖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，明確左心房是否是導(dǎo)致房顫發(fā)生的原因。消融路徑為左肺靜脈及左心耳根部連線消融;左、右肺靜脈連線消融、環(huán)形消融;右心房切口至肺靜脈及上、下腔靜脈環(huán)連線消融。

抗凝治療：對(duì)照組患者圍術(shù)期接受華法林（河南中杰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19993692）抗凝治療，每日1次，每次給藥2.5 mg，連續(xù)給藥1個(gè)月，術(shù)前24 h接受食管超聲心動(dòng)圖檢查，觀察是否有房?jī)?nèi)血栓發(fā)生。手術(shù)進(jìn)行期間當(dāng)穿刺完房間隔后，靜脈注射100 IU/kg低分子肝素鈉注射液（法國(guó)安萬特制藥公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090095）給予抗凝，15 min后對(duì)患者的活化凝血時(shí)間（ACT）進(jìn)行測(cè)定，觀察是否在300～350 s范圍內(nèi)，如不在，可適量給予小劑量低分子肝素鈉。如超過，則將小劑量魚精蛋白（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020515）綜合肝素注射給藥。手術(shù)進(jìn)行中，每隔20 min對(duì)ACT進(jìn)行一次測(cè)定，根據(jù)測(cè)定值調(diào)整相應(yīng)用藥，并將該值控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。術(shù)后每日2次口服華法林抗凝治療，每次給藥2.5 mg，連續(xù)給藥3個(gè)月。試驗(yàn)組患者圍術(shù)期接受達(dá)比加群酯（德國(guó)上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171035）抗凝治療，每日2次，每次55 mg，連續(xù)給藥1個(gè)月。術(shù)后通過低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝，其他治療方案與對(duì)照組相同，術(shù)后4 h開始給予每日2次達(dá)比加群酯口服，每次給藥55 mg，連續(xù)給藥3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①對(duì)比治療前、治療1個(gè)月后的手術(shù)前、手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月患者的凝血功能（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，International normalized ratio，INR）、凝血酶時(shí)間（Thrombin time，TT）、活化的部分凝血活酶時(shí)間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（Prothrombin time，PT）改變情況。其中凝血四項(xiàng)的檢測(cè)，本研究采用全自動(dòng)凝血分析儀器H1203八通道型（江蘇洪恩醫(yī)療器械有限公司）進(jìn)行分析，患者靜脈血再抽入抗凝管內(nèi)，放入儀器內(nèi)可自動(dòng)得出結(jié)果。其中相關(guān)的正常范圍為：活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）：25～37 s;凝血酶原時(shí)間（PT）：11～14 s;凝血酶時(shí)間（TT）：12～16 s;國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）正常范圍為0.8～1.2[7]。②對(duì)比圍術(shù)期不良反應(yīng)（假性動(dòng)脈瘤、穿刺部位血腫、腦梗死、短暫性腦缺血、心臟壓塞）發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血功能改善情況比較

治療前，兩組患者的INR、TT、APTT及PT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1個(gè)月后的手術(shù)前，試驗(yàn)組患者的INR、PT值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者的INR、TT、APTT及PT顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

射頻消融術(shù)是在房顫治療中的高應(yīng)用率方式，隨著手術(shù)器械的不斷精細(xì)化、手術(shù)者的技巧不斷提高，在指南中射頻消融術(shù)的應(yīng)用推薦等級(jí)逐漸提高[8]。雖然該治療方式效果較佳，但會(huì)損傷到患者的心腔內(nèi)膜，局部溫度過高，極易造成血栓的形成。一旦形成血栓，極易誘發(fā)缺血性腦卒中及非中樞神經(jīng)系統(tǒng)性栓塞等并發(fā)癥發(fā)生，此類并發(fā)癥極易使患者致死或致殘[9-10]。因此對(duì)接受該治療方式治療的患者，圍術(shù)期的抗凝用藥尤為關(guān)鍵。歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南中提到，接受該術(shù)式治療的患者，為了降低血栓栓塞的發(fā)生率，術(shù)后需接受3個(gè)月以上的抗凝治療[11]。為了保障患者的治療安全，對(duì)抗凝藥物的選擇至關(guān)重要?，F(xiàn)為探討何種抗凝藥物效果更佳，特做此研究。

本研究顯示，治療前，兩組患者的INR、TT、APTT及PT值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療1個(gè)月后的手術(shù)前，試驗(yàn)組患者的INR、PT值顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月，試驗(yàn)組患者的INR、TT、APTT及PT顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示達(dá)比加群酯抗凝效果更佳，安全性也較高[12]。究其原因，華法林屬于臨床常用的抗凝血藥物，為香豆素類藥物，也常用于預(yù)防腦卒中發(fā)生，但經(jīng)臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該藥物具有較大的個(gè)體差異性，且食物極易對(duì)藥物的濃度造成影響，治療窗比較窄，在治療過程中需對(duì)患者的凝血功能加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥，故患者多對(duì)該藥物的治療依從性不高，進(jìn)而致使用藥后難以達(dá)到預(yù)期效果，且易誘發(fā)多種并發(fā)癥的發(fā)生[13]。達(dá)比加群酯屬于新型抗凝藥物，以凝血酶為靶點(diǎn)，該藥物是在2010年被批準(zhǔn)預(yù)防非瓣膜性房顫患者全身栓塞及卒中發(fā)生的藥物，屬于達(dá)比加群的前體藥物，經(jīng)口服給藥后，能夠在肝臟酯酶及血漿的水解催化下轉(zhuǎn)化為達(dá)比加群，而達(dá)比加群能夠?qū)δ钙鸬街苯右种谱饔?，能夠與凝血酶產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，導(dǎo)致結(jié)合纖維蛋白原率降低，進(jìn)而導(dǎo)致血栓無法形成[14-15]。該藥物具有藥效發(fā)揮快的優(yōu)點(diǎn)，在口服給藥后的4 h內(nèi)即能夠進(jìn)行抗凝作用，且半衰期較長(zhǎng)，不會(huì)受到細(xì)胞色素P450的影響而影響代謝，也不會(huì)受到飲食的影響，血藥濃度穩(wěn)定性較高，故能夠作為華法林的代替藥物，且具有更高的治療安全性及有效性。

綜上所述，在房顫射頻消融圍術(shù)期中給予達(dá)比加群酯抗凝治療效果顯著，且具有較高的用藥安全性，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

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（收稿日期：2021-05-23）