慕永剛 許珂 張素貞 宓為峰 張鴻燕

[摘要] 目的 比較精神專科醫(yī)院與以綜合科系為主的綜合醫(yī)院精神科新入院精神分裂癥患者臨床特征和臨床干預手段的異同。 方法 本研究為多中心、橫斷面、非干預性研究。選取2014年9—11月國內(nèi)5家三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（3家精神?？漆t(yī)院和2家綜合科系為主的綜合醫(yī)院精神科）503例新入院精神分裂患者，收集患者一般資料，評定患者CGI-S、BARS、PANSS-EC、MOAS量表并收集實際治療情況。 結(jié)果 ①一般資料：精神?？漆t(yī)院組年齡高于綜合醫(yī)院精神科組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而綜合醫(yī)院精神科組女性、大專及以上文化程度、有工作比例均高于精神專科醫(yī)院組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;②臨床特征：精神專科醫(yī)院組既往住院≥4次、非自愿住院、CGI-S≥6、MOAS≥4分、PANSS-EC總分、興奮激越比例均明顯高于綜合醫(yī)院精神科組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）;③臨床干預手段：精神專科醫(yī)院組經(jīng)典抗精神病藥物聯(lián)合用藥、口服合并針劑、氯氮平比例高于綜合醫(yī)院組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組選用經(jīng)典抗精神病藥物與其他第二代抗精神病藥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。 結(jié)論 與綜合醫(yī)院精神科相比，精神?？漆t(yī)院新入院精神分裂患者臨床表現(xiàn)具有病情重、攻擊暴力風險高的特點，兩組醫(yī)院臨床干預手段均以抗精神病藥物單一治療和口服藥物治療為主。

[關(guān)鍵詞] 專科醫(yī)院;綜合醫(yī)院;精神分裂癥;臨床特征;干預

[中圖分類號] R749.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）31-0023-04

[Abstract] Objective To compare the similarities and differences in clinical features and clinical interventions for newly admitted schizophrenic patients in the psychiatric department of psychiatric hospitals and general hospitals with comprehensive departments as the mainstay. Methods This was a multicenter， cross-sectional， non-interventional study. A total of 503 newly admitted schizophrenic patients in 5 tertiary medical institutions （the psychiatric department of 3 psychiatric hospitals and 2 general hospitals with comprehensive departments as the mainstay） in China from September to November 2014 were selected as the study subjects. The general data of these patients were collected， the Clinical Global Impression Scale（CGI-S）， Behaviorally Anchored Rating Scale （BARS）， Positive and Negative Syndrome Scale-Chinese version （PANSS-EC） and Modified Overt Aggression Scales （MOAS） were scored， and the actual treatment situation was summarized. Results （1）In terms of general data， patients in the psychiatric hospital group was older than those in the general hospital psychiatric group （P<0.01）. The proportions of females，college and above education level，and having a job in the general hospital psychiatric group were higher than those in the psychiatric hospital group，with statistically significant differences （P<0.05）. （2）In terms of clinical features，the number of patients with ≥4 previous hospitalizations，the number of involuntary hospitalizations，the proportion of CGI-S≥6 points and MOAS≥4 points，total PANSS-EC score，and the proportion of excited agitation in the psychiatric hospital group were significantly higher than those in the general hospital psychiatric group，all with statistically significant differences （all P<0.01）. （3）In terms of clinical interventions，the proportions of antipsychotic drug combinations，combination of oral medication and injections， use of clozapine were higher in the psychiatric hospital group than in the general hospital psychiatric group，all with statistically significant differences （P<0.05）. There was no statistical difference between the two groups in the selection of classical antipsychotics and other second-generation antipsychotics（P>0.05）. Conclusion Compared with psychiatric departments in general hospitals，the clinical manifestations of newly admitted schizophrenic patients in psychiatric hospitals are characterized by severer illness and higher risk of aggressive violence. The clinical interventions in both kinds of hospitals are mainly antipsychotic monotherapy and oral medication.

[Key words] Specialty hospitals; General hospitals; Schizophrenia; Clinical features; Intervention

精神分裂癥（Schizophrenia，SCH）是臨床最常見的一類嚴重性精神疾病，該病多起病于青壯年，具有高復發(fā)率、高致殘率的特點，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1]。國內(nèi)最新的精神衛(wèi)生調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國精神分裂癥患病率為0.6%，由于我國人口基數(shù)龐大，該疾病已成為突出的公共衛(wèi)生問題和社會問題[2]。我國提供精神衛(wèi)生服務(wù)的衛(wèi)生機構(gòu)主要有精神?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院精神科（包括精神科、心理科、心理咨詢科、心身醫(yī)學等）。由于醫(yī)院性質(zhì)和管理模式的差異，就診患者臨床特征及診療方式也有所不同[3-4]。同時，部分精神分裂癥患者存在自知力障礙，患者及其家屬往往存在明顯的病恥感[5-6]，這也導致部分患者在疾病早期更傾向于到綜合醫(yī)院精神科就診。本研究對不同醫(yī)療機構(gòu)的精神分裂癥患者臨床特征和治療情況進行分析，希望能為精神科臨床診療和管理政策的制訂提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以“新入院精神分裂癥興奮激越及治療情況研究”[7]收集的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，按照醫(yī)院性質(zhì)不同，選取2014年9—11月在國內(nèi)5家三級精神衛(wèi)生機構(gòu)（3家精神專科醫(yī)院分別為蘇州市廣濟醫(yī)院、杭州市第七人民醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院;2家綜合性醫(yī)院精神科分別為四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心和西京醫(yī)院）新入院患者。納入標準：①年齡18～60歲，性別不限;②新入院（入院時間在24 h內(nèi)）符合《國際疾病分類》第10版精神分裂癥診斷標準患者，CGI-S≥4分;③患者和（或）其法定監(jiān)護人同意參加本調(diào)研。排除標準：因精神或軀體功能障礙不能配合完成問卷者。退出標準：①患者和（或）其法定監(jiān)護人撤銷知情同意;②確診為非精神分裂癥的其他精神疾病者。

1.2方法

1.2.1 研究工具? ①自制一般情況調(diào)查表：包括納入標準和排除標準，收集人口學資料包括性別、年齡、文化程度等，臨床特征資料包括首次發(fā)病年齡、既往住院次數(shù)、住院形式等;②臨床總體印象-疾病嚴重程度量表（CGI-S）：評價患者疾病嚴重程度，評分范圍0（無?。?（極重）分;③陽性和陰性癥狀量表興奮因子（Positive and negative syndrome scale-excited component，PANSS-EC）：廣泛用于評估精神分裂癥患者激越癥狀，包括敵意、不合作、沖動控制障礙、緊張、興奮5個條目。每個條目從1（無）至7（極重）。該量表激越定義標準為：總分≥14分，且有一條目≥4分，總分≥20分定義為嚴重激越[7]。④修改版外顯攻擊行為量表（Modified overt aggression scale，MOAS）：該量表于1991年引入我國，用于評價患者入院前1周攻擊行為具體方式及嚴重性，包括言語攻擊、對財產(chǎn)的攻擊、自身攻擊和體力攻擊，總分≥4分認為有明顯攻擊行為[8]。

1.2.2 研究流程? 本研究為多中心、橫斷面、非干預性研究。在基線期完成自制一般情況調(diào)查表，評定CGI-S、PANSS-EC和MOAS量表。在入院后2周，重新確認患者的疾病診斷，排除非精神分裂癥患者，同時根據(jù)實際處方填寫臨床干預手段。本研究通過北京大學第六醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 數(shù)據(jù)質(zhì)量控制? 所有研究者均完成研究方案培訓及量表一致性培訓。各研究中心完成問卷調(diào)查后北京大學第六醫(yī)院專人進一步復查納排標準，保證問卷信息完整，剔除不合格問卷。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側(cè)檢驗。

2 結(jié)果

2.1 ?？漆t(yī)院組和綜合醫(yī)院組精神科新入院精神分裂癥一般資料比較

本研究共收到554份問卷，根據(jù)納排標準和兩周后疾病確診篩選問卷，去除51份無效問卷，最終503份問卷納入研究，問卷有效率為90.79%。精神?？漆t(yī)院共納入308份有效問卷，綜合醫(yī)院共195份有效問卷。?？漆t(yī)院組患者年齡高于綜合醫(yī)院組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），而綜合醫(yī)院組女性、大專及以上文化程度、有工作比例均高于?？漆t(yī)院組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組的婚姻狀態(tài)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 ?？漆t(yī)院組和綜合醫(yī)院組新入院精神分裂癥臨床特征比較

專科醫(yī)院組既往住院≥4次、非自愿住院、CGI-S≥6、MOAS≥4分、PANSS-EC總分、興奮激越比例均明顯高于綜合醫(yī)院組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。兩組首次發(fā)病年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 ?？漆t(yī)院組和綜合醫(yī)院組新入院精神分裂癥抗精神病藥物治療比較

?？漆t(yī)院組經(jīng)典抗精神病藥物聯(lián)合用藥、口服合并針劑、氯氮平比例高于綜合醫(yī)院組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組選用經(jīng)典抗精神病藥物和其他第二代抗精神病藥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

對兩類醫(yī)院新入院精神分裂癥患者一般資料和臨床特征比較發(fā)現(xiàn)，精神?？漆t(yī)院新入院精神分裂癥患者具有年齡較大、病程較長、既往住院次數(shù)多的特點;且非自愿住院、疾病嚴重程度重度及以上、入院前1周發(fā)生明顯攻擊行為、伴有興奮激越比例均顯著高于綜合醫(yī)院組。這些結(jié)果提示精神?？漆t(yī)院新入院的精神分裂癥患者在病情嚴重程度復雜性、難治性、不合作甚至發(fā)生攻擊暴力的風險均明顯高于綜合醫(yī)院。病恥感的存在會影響患者的就醫(yī)過程，相當一部分患者和家屬會因擔憂社會公眾歧視和偏見而避免到精神?？漆t(yī)院尋求幫助[5]。患者家庭成員往往能意識到患者精神狀態(tài)的異常，但也不愿與精神障礙關(guān)聯(lián)。當患者出現(xiàn)明顯的行為異常（如攻擊暴力行為），或隨著患者病程延長、住院次數(shù)累積，患者及其家庭成員獲取一定的精神疾病專業(yè)知識后，這些患者及其家屬會傾向到精神專科醫(yī)院尋求幫助。

對兩類醫(yī)院治療情況分析發(fā)現(xiàn)，?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院均以單一抗精神病藥物治療和口服給藥為主，與國內(nèi)外治療指南推薦一致[9-11]。?？漆t(yī)院組聯(lián)合用藥（χ2=6.262，P<0.01）和使用針劑（χ2=9.674，P<0.01）比例均較高。對比兩種不同的給藥方式，速效針劑具有起效快的優(yōu)點，但伴有給患者帶來醫(yī)源性針頭損傷（Iatrogenic needle injury）和保護約束患者的風險等，對于合作患者首選口服藥物治療。?？漆t(yī)院組患者病情較重且發(fā)生攻擊暴力風險較高，臨床醫(yī)生選擇聯(lián)合針劑治療能快速起效，有效控制激越癥狀和精神病性癥狀[12-13]。

藥物選用方面兩組醫(yī)院均以第二代抗精神病藥物為主，與發(fā)達國家報道一致[14-15]。氯氮平是治療難治性精神分裂癥患者首選藥物，也是抗精神病藥物中能降低患者的攻擊和自殺風險的藥物，有助于減少精神分裂癥患者再住院率，在臨床工作中有效安全使用氯氮平具有重要的意義[15]。2009年亞洲9個地區(qū)研究發(fā)現(xiàn)，住院精神分裂癥患者氯氮平使用比例約為15%[16]，2012年我國一項研究納入14 013例精神分裂癥患者，發(fā)現(xiàn)氯氮平使用比例約為26.4%（4616例）[17]。本研究結(jié)果顯示，專科醫(yī)院組和綜合醫(yī)院組氯氮平使用比例低于上述結(jié)果。近年來國內(nèi)有研究提示，氯氮平的使用率呈逐漸下降趨勢[18]，2015年西班牙報道治療精神分裂癥患者氯氮平使用比例為5.7%[14]，2013年美國報道氯氮平的使用比例為0%～2%[19]。早期氯氮平使用比例較高可能與價格低廉、臨床療效好、錐體外系不良反應(yīng)小、臨床醫(yī)生用藥經(jīng)驗等因素有關(guān)，但氯氮平潛在的不良反應(yīng)，尤其是粒細胞減少的問題已影響氯氮平的臨床使用[20]。

綜上所述，與綜合醫(yī)院相比，精神?？漆t(yī)院新入院精神分裂患者臨床表現(xiàn)具有病情重、攻擊暴力風險高的特點，值得臨床醫(yī)生關(guān)注;兩組醫(yī)院抗精神病藥物治療均以單一治療和口服藥物治療為主。該研究不足之處是未對藥物劑量納入研究，影響用藥情況的評價。此外，更需要將患者的軀體疾病情況進行評估，需要今后進一步完善。

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（收稿日期：2021-07-02）