胡麗，皮銀珍，胡韻婷，王環(huán)君，趙晉晉

(長沙市第一醫(yī)院 內(nèi)分泌代謝科，湖南 長沙 410000)

糖尿病足潰瘍是糖尿病的常見并發(fā)癥之一[1]，國際糖尿病聯(lián)合會(huì)報(bào)告中指出2018年全球范圍內(nèi)糖尿病足潰瘍發(fā)生率約為19%～34%，每年約有910～2 610萬人患上糖尿病足潰瘍，相較于單純糖尿病患者，糖尿病足潰瘍患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2.5倍[2]。此外，糖尿病足潰瘍患者健康相關(guān)生活質(zhì)量低、心理社會(huì)適應(yīng)能力差且治療負(fù)擔(dān)重[3]。難治性糖尿病足潰瘍是指經(jīng)過2～4周常規(guī)治療后，無明顯好轉(zhuǎn)甚至惡化的糖尿病足潰瘍患者，有較高的截肢風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。目前糖尿病足潰瘍的主要治療措施包括清創(chuàng)、減壓、抗菌及血管重建等，但治療效果不佳[6]。近年來，自體富血小板凝膠(autologous platelet rich gel，APRG)作為一種新技術(shù)在促進(jìn)創(chuàng)面愈合方面取得了良好的效果[7]，但用于難治性糖尿病足潰瘍中報(bào)道較少，且其機(jī)制尚未完全明確。因此，本研究對(duì)APRG治療難治性糖尿病足潰瘍的療效及其作用機(jī)制進(jìn)行了研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取2019年3—12月收治的90例難治性糖尿病足潰瘍患者為研究對(duì)象，入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合難治性糖尿病足診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)18～75歲，性別不限；(3)短期內(nèi)未應(yīng)用免疫抑制劑；(4)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)哺乳期、妊娠期婦女;(2)合并惡性腫瘤;(3)合并IV期以上糖尿病腎病;(4)嚴(yán)重精神類疾病患者;(5)心肺功能嚴(yán)重不全者。90例難治性糖尿病足潰瘍患者隨機(jī)均分為對(duì)照組(常規(guī)創(chuàng)面治療，n=45)和觀察組(常規(guī)創(chuàng)面聯(lián)合APRG治療，n=45)，對(duì)照組男25例、女20例，年齡45～75歲、平均(63.81±11.44)歲；觀察組男27例、女18例，年齡46～73歲、平均(63.11±12.95)歲；2組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)KL-2020008)，患者均自愿參加試驗(yàn)并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

患者入院后均采取控制血糖、抗感染及抗血小板等常規(guī)治療。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)創(chuàng)面治療，即創(chuàng)面清理、清除壞死肌腱及肌肉，若患者伴有膿漿，則需打開膿腔，排凈分泌物，采用過氧化氫(廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023919)及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。觀察組患者在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上聯(lián)合APRG治療，即患者入院后次日清晨按糖尿病足潰瘍體積大小采集外周靜脈血液抗凝處理，血液樣本采集量∶糖尿病足潰瘍體積大小為10 mL ∶1 cm3；采用Thermo Scientific大型低溫離心機(jī)(美國，貝克曼公司)22 ℃、2 000 r/min離心4 min，取上層血漿至紅細(xì)胞層之間1 mm處液體移至新的離心管中，4 000 r/min離心6 min，取下層液、搖勻即獲自體富血小板血漿；將凝血酶加入氯化鈣注射液(南通精華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32020771)，配置1 000 ku/L凝血酶鈣劑，應(yīng)用三通注射器將自體富血小板血漿與凝血酶鈣劑按10 ∶1均勻推注至潰瘍或竇道內(nèi)，充分混合、凝固(即為APRG)；徹底清洗潰瘍局部，應(yīng)用三通注射器向潰瘍深部竇道內(nèi)迅速注入APRG；待凝結(jié)穩(wěn)定后，表面采用凡士林油紗覆蓋，無菌紗布包扎；APRG治療每14 d進(jìn)行1次，可根據(jù)患者創(chuàng)面愈合情況調(diào)整，持續(xù)治療28 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1一般臨床資料 收集2組患者入院時(shí)的年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病足潰瘍病程、潰瘍面積、嚴(yán)重程度等一般資料及臨床常規(guī)生化指標(biāo)，包括血常規(guī)(紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、甘油三酯(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白-膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)及糖化血紅蛋白A1c(Glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)等，直接測量2組患者糖尿病足潰瘍傷口長和寬，計(jì)算潰瘍面積(cm2)=長×寬；采用Wagner分級(jí)測定糖尿病足潰瘍嚴(yán)重程度[9]，0級(jí)為肢端供血不足、1級(jí)為皮膚有開放性病灶、2級(jí)為感染病灶已侵犯至深部肌肉組織、3級(jí)為肌腱韌帶受損，本研究患者均為Wagner2級(jí)和3級(jí)。

1.3.2炎癥因子及生長因子水平測定 抽取2組患者入院時(shí)及治療28 d空腹靜脈血5 mL，采用低溫離心機(jī)3 000 r/min離心10 min，取上層血清，置于-80 ℃冰箱內(nèi)保存待測；采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)方法檢測血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)及表皮生長因子(epidermal growth factor，EGF)水平，對(duì)應(yīng)分別加入標(biāo)準(zhǔn)品及樣品100 μL于空白微孔中，酶標(biāo)記溶液50 μL加入標(biāo)準(zhǔn)品孔及樣品孔中，(36±2)℃孵育60 min，手工5次洗板，每次靜置20～30 s，加入顯色液A(含過氧化氫，為供氫體DH2)、顯色液B(3，3′，5，5′-四甲基聯(lián)苯胺)各50 μL，(36±2)℃孵育15 min每孔加入終止液，終止反應(yīng)；于450 nm波長的MK3酶標(biāo)儀(芬蘭Labsysterms Dragong公司)上讀取各孔的OD值，采用計(jì)算機(jī)軟件繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算對(duì)應(yīng)的炎癥因子及生長因子濃度。

1.3.3治療效果評(píng)價(jià)[9]采用中國糖尿病足防治指南(2019版)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)2組患者治療28 d時(shí)的治療效果，規(guī)定潰瘍創(chuàng)面結(jié)痂、完全脫落且潰瘍處組織完全恢復(fù)、無滲出液為痊愈，潰瘍創(chuàng)面結(jié)痂且潰瘍處組織基本恢復(fù)為顯效，潰瘍面積明顯縮小、滲出液少且顏色明顯恢復(fù)為有效，潰瘍面積未減小甚至增加、滲出液未減少甚至增加為無效，其中將痊愈、顯效及有效合并為總有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 治療前一般臨床資料

兩組患者年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病足潰瘍病程、Wagner分級(jí)、潰瘍面積、TC、TG、HDL-C、LDL-C、HbA1c、紅細(xì)胞、血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前的一般臨床資料Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups before treatment

2.2 治療前后血清TNF-α和IL-1

治療前，兩組患者血清TNF-α和IL-1水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清TNF-α和IL-1水平均分別低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后血清TNF-α和IL-1水平Tab.2 Comparison of serum TNF-α and IL-1 levels between the two groups before

2.3 治療前后血清VEGF和EGF水平

治療前，兩組患者血清VEGF和EGF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者血清VEGF和EGF水平均分別高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后血清VEGF和EGF水平的比較Tab.3 Comparison of serum VEGF and EGF levels between the two groups before

2.4 治療效果

治療后，對(duì)照組患者中痊愈、顯效、有效及無效者分別為7、11、14及13例，觀察組中分別為17例、14例、9例、5例，觀察組總有效率(88.89%)高于對(duì)照組(71.11%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.444，P=0.035)。

3 討論

糖尿病是由于胰島素分泌不足或胰島素不能有效使用而引起的慢性疾病，極易導(dǎo)致血糖水平升高，長期的血糖增高可引起大血管、微血管受損并危及心、腦、腎、周圍神經(jīng)、眼睛及足等[10]。糖尿病足潰瘍治療難度大且致殘率、死亡率高，嚴(yán)重影響著患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命[11]，因此其臨床影響不容忽視。盡管經(jīng)過多年研究，糖尿病足潰瘍的治療仍然是臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)[12]。糖尿病足潰瘍的標(biāo)準(zhǔn)療法是調(diào)節(jié)正常血糖水平、預(yù)防和治療感染的抗生素藥物、潰瘍清創(chuàng)、傷口護(hù)理、減輕患肢負(fù)荷，以及改善血流或血管重建[13]。自體富血小板血漿凝膠作為糖尿病足潰瘍的新的輔助治療方法，能夠有效避免外來因素所導(dǎo)致的免疫排斥反應(yīng)、加速創(chuàng)面愈合進(jìn)程[14]。臨床研究表明，自體富血小板血漿凝膠治療糖尿病足潰瘍具有良好的療效[15]：賴青孫等[16]指出，采用APRG治療糖尿病足潰瘍，可有效促進(jìn)創(chuàng)面愈合，緩解疼痛及瘙癢癥狀；Fedyakova等[17]指出，APRG可改善皺紋、促進(jìn)面部年輕化。目前APRG的在創(chuàng)面修復(fù)方面的效果已得到證實(shí)，但其作用機(jī)制尚未完全明確。本研究中，觀察組臨床有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，再次證實(shí)了APRG在創(chuàng)面修復(fù)方面的效果，與Rainvs等[18]研究結(jié)論相一致。

本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，治療28 d后，觀察組患者血清TNF-α、IL-1水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，說明觀察組患者炎癥因子水平較低，提示APRG有利于抑制糖尿病組潰瘍患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)，糖尿病足潰瘍創(chuàng)面難以愈合的主要原因之一是創(chuàng)面炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間過長[19-21]，因此抑制局部炎癥反應(yīng)是治療糖尿病足潰瘍的重要環(huán)節(jié)。APRG可通過降低炎性因子水平，促進(jìn)炎性細(xì)胞凋亡，及時(shí)終止炎癥信號(hào)通路發(fā)揮治療效果[22]；有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用APRG治療后，難治性糖尿病足潰瘍患者血清TNF-α等炎性因子水平明顯降低，且皮膚潰瘍體積明顯減少，有利于促進(jìn)患者生活水平的提高[23]，與本研究結(jié)論一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血清VEGF、EGF水平均高于對(duì)照組(P<0.05)，分析原因是由于采用APRG治療后，血小板通過脫顆粒作用能夠釋放VEGF、EGF等多種生長因子，且APRG自身富含多種生長因子，且生長因子的濃度及比例恰到好處，可發(fā)揮協(xié)同作用以促進(jìn)表皮生長及創(chuàng)面愈合，為組織修復(fù)和重建起到重要作用[24-26]，袁園等[27]研究發(fā)現(xiàn)富血小板血漿可通過促進(jìn)小鼠缺血下肢血管形成，從而促進(jìn)其血流恢復(fù)，與本研究結(jié)論類似。另有研究指出，APRG具有黏附性，不但能夠發(fā)揮填充黏合潰瘍創(chuàng)面的效果，還可通過降低血小板流失速度，確保潰瘍處于高濃度的生長因子環(huán)境的時(shí)間增加[28-30]。值得注意的是，本研究樣本量相對(duì)較少且僅對(duì)短期效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，仍需進(jìn)行大樣本多中心、長期效果觀察以驗(yàn)證本研究結(jié)論；此外，劉貫英等[31]指出了APRG治療糖尿病足潰瘍的局限性，即肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重不全患者采用APRG治療可能出現(xiàn)不耐受的情況，因此臨床治療方案的選擇還應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況。

綜上所述，APRG可有效治療難治性糖尿病足潰瘍，分析其治療機(jī)制可能與降低炎癥因子水平、促進(jìn)表皮生長有關(guān)。