張玉芬，萬德余，孫銀梅，董文俠，梁西俊

(亳州市人民醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科，安徽 亳州 236800)

跟骨骨折是臨床比較常見的骨折類型之一[1]。目前跟骨骨折治療可分為保守治療和手術(shù)治療，具體方案主要取決于患者骨折情況以及患者需求[2]。隨著治療手段和技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于跟骨骨折的治療，采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位后固定的患者越來越多[3-4]。但術(shù)后的劇烈疼痛嚴(yán)重影響其術(shù)后功能鍛煉與恢復(fù)，且術(shù)后譫妄是該類患者術(shù)后常見的一種急性意識(shí)障礙，其發(fā)病機(jī)制尚不明確。有研究報(bào)道，術(shù)后劇烈疼痛可能是導(dǎo)致術(shù)后譫妄的原因[5]。所以，跟骨骨折患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛成為臨床研究的熱點(diǎn)。目前，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛被逐漸應(yīng)用于臨床的輔助麻醉和誘導(dǎo)麻醉，臨床效果較好、不良反應(yīng)也較少，但也有學(xué)者提出舒芬太尼較大劑量的使用會(huì)引發(fā)一定的不良反應(yīng)[6]，為進(jìn)一步探討舒芬太尼的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和對(duì)患者術(shù)后譫妄的影響，本研究選取37例行關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)患者，采用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察患者術(shù)后鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分及譫妄發(fā)生率的改變，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2018年5月—2019年10月行關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)的患者74例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>60歲，均符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，閉合性跟骨骨折。排除有阿片類藥物成癮史，或長期接受鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物史；排除精神疾病史或嚴(yán)重肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)、腫瘤等重大疾病患者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組37例。該研究獲得患者及家屬同意并簽署知情同意書，且由醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施。

1.2 方法

2組患者均采用南京寧創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司鎮(zhèn)痛泵，負(fù)荷劑量3 mL，持續(xù)劑量2 mL/h。觀察組患者藥物配方比為[7]：舒芬太尼100 μg、昂丹司瓊 8 mg、氟比洛芬酯 200 mg 加生理鹽水至 100 mL，術(shù)后給藥持續(xù)24 h。對(duì)照組患者藥物配方比為：芬太尼1 mg，昂丹司瓊 8 mg，氟比洛芬酯 200 mg，加生理鹽水至 100 mL，術(shù)后給藥持續(xù)24 h。2組患者術(shù)后均由指定醫(yī)生定時(shí)隨訪。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)后2、4、8、24及48 h時(shí)鎮(zhèn)靜評(píng)分、鎮(zhèn)痛評(píng)分，48 h內(nèi)不良反應(yīng)(惡心、眩暈、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制)發(fā)生情況及術(shù)后1周內(nèi)(第1、2、3及4天)譫妄發(fā)生率。鎮(zhèn)痛評(píng)分采用VAS評(píng)分量表[8]：分值選取范圍為0～10分，分值越小表示疼痛越輕，反之則越大。鎮(zhèn)靜評(píng)分采用Ramsay評(píng)分量表[9]：采用6個(gè)等級(jí)來進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中1分表示患者存在焦慮，2分表示患者能積極配合，3分表示患者對(duì)指令有反應(yīng)，4分表示患者嗜睡但對(duì)大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷，5分表示患者嗜睡、而且對(duì)外界的聽覺刺激反應(yīng)遲鈍，6分表示患者嗜睡、對(duì)任何刺激無反應(yīng)。譫妄評(píng)估參照如下標(biāo)準(zhǔn)[10]：(1)患者精神狀態(tài)突然出現(xiàn)改變(24 h內(nèi)鎮(zhèn)靜評(píng)分波動(dòng)較大)；(2)患者注意力散漫不集中；(3)患者思維混亂，對(duì)隨訪醫(yī)生的提問答不切題；患者出現(xiàn)上述癥狀之一即可診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

結(jié)果顯示，2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間、病程及骨折只數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛評(píng)分及鎮(zhèn)靜評(píng)分

結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)的2、4、8、24及48 h共5個(gè)時(shí)點(diǎn)，觀察組患者的鎮(zhèn)痛評(píng)分和鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組患者，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)5個(gè)時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)痛評(píng)分比較Tab.2 Comparison of analgesia scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

表3 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)5個(gè)時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評(píng)分比較Tab.3 Comparison of sedation scores at 5 time points within 48 postoperative hours between

2.3 不良反應(yīng)

結(jié)果顯示，術(shù)后48 h內(nèi)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為29.73%，觀察組的發(fā)生率為10.81%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.3781，P<0.001)。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)比較Tab.4 Comparison of adverse reactions within 48 postoperative hours between the two groups

2.4 術(shù)后1周內(nèi)譫妄發(fā)生情況

結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后譫妄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of postoperative delirium between the two groups

3 討論

術(shù)后疼痛對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量影響較大，是延長患者住院時(shí)間的主要原因之一[11]，對(duì)患者出現(xiàn)抑郁情緒影響也較大，嚴(yán)重時(shí)會(huì)有術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。近年來，術(shù)后鎮(zhèn)痛逐漸得到臨床醫(yī)生的重視，目前主流的鎮(zhèn)痛方式分為神經(jīng)阻滯、口服、局部浸潤以及靜脈自控鎮(zhèn)痛等[14-15]。其中跟骨骨折手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛主要以神經(jīng)阻滯和靜脈自控鎮(zhèn)痛為主，由于靜脈自控鎮(zhèn)痛更為方便，因此在臨床上使用也日漸頻繁[16]。靜脈自控鎮(zhèn)痛可選擇的藥物較多，使用適當(dāng)?shù)乃幬锝M合可提高鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。

舒芬太尼是苯哌啶衍生物，結(jié)構(gòu)與作用均與芬太尼類似，可作用于μ受體，主要用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉鎮(zhèn)痛、麻醉維持以及術(shù)后鎮(zhèn)痛等[19-20]。相關(guān)研究表明，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的5～10倍，且在使用中安全性更高、作用時(shí)間更長[21]；舒芬太尼逐漸取代成為芬太尼成為術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的首選藥物[22]。但是鑒于目前舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于跟骨骨折術(shù)后的研究較少，為探討其對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果以及其對(duì)術(shù)后譫妄的影響，本研究分別對(duì)37例患者使用舒芬太尼，另外37例患者使用芬太尼患者的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行跟蹤比較，結(jié)果顯示，術(shù)后 2、4、8、24及48 h共5個(gè)時(shí)間點(diǎn)，觀察組鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜評(píng)分均低于對(duì)照組患者，即舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛[23]。原因可能為舒芬太尼是在芬太尼基礎(chǔ)上研制出的一種新型的麻醉藥，具有藥效發(fā)揮時(shí)間快、滲透力強(qiáng)的特點(diǎn)，麻醉顯效時(shí)間優(yōu)于芬太尼，且不會(huì)對(duì)患者的呼吸抑制造成傷害。進(jìn)一步對(duì)2組患者的不良反應(yīng)比較發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組的發(fā)生率為29.73%，觀察組的發(fā)生率為10.81%，并且患者中未發(fā)現(xiàn)皮膚瘙癢、呼吸抑制等情況。說明2種藥物的安全性均較好，并且舒芬太尼安全性更好[24-25]。這可能與芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，短時(shí)間內(nèi)的鎮(zhèn)痛效果較強(qiáng)，但持續(xù)性較弱，并且患者容易對(duì)芬太尼產(chǎn)生較強(qiáng)的依賴性，且本研究為老年患者，肝臟對(duì)芬太尼的代謝分解能力有限，容易造成藥物的體內(nèi)堆積，進(jìn)而產(chǎn)生不良反應(yīng)高于舒芬太尼。本研究對(duì)2組患者譫妄發(fā)生率比較則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是術(shù)后譫妄一般出現(xiàn)于相對(duì)較大的手術(shù)操作，如脊柱手術(shù)由于手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長、失血多、輸血多的特點(diǎn)，而本研究手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)為微創(chuàng)操作手術(shù)類型，以創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短為其特點(diǎn)，所以2組患者的譫妄發(fā)生率都較低。但是由于患者用藥時(shí)間較短，部分并發(fā)癥以及譫妄的表現(xiàn)較為輕微，容易在隨訪中遺漏，且納入研究患者有限，因此本研究?jī)H建議舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛應(yīng)用于跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)后短期內(nèi)鎮(zhèn)痛，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛長期應(yīng)用的并發(fā)癥還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛對(duì)關(guān)節(jié)鏡輔助下跟骨骨折復(fù)位固定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，并發(fā)癥較少，且術(shù)后患者譫妄發(fā)生率較低，安全性較高，效果優(yōu)于使用芬太尼；可以在臨床上推廣應(yīng)用，但要加強(qiáng)患者用藥過程中的隨訪觀察，及時(shí)對(duì)部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥做出反應(yīng)。