郝月姣 邵靜 蔣靜 司丹丹

室性早搏是指His束及分支以下的心室肌異位興奮點(diǎn)提前除極而出現(xiàn)的心室期前收縮，臨床表現(xiàn)以心悸、胸悶等為主，是臨床中較為常見(jiàn)的一種心律失常，其可兼并結(jié)構(gòu)性心臟病，也可見(jiàn)于正常人[1-2]。其中冠心病、心肌病、二尖瓣脫垂等是室性早搏在結(jié)構(gòu)性心臟病中常見(jiàn)的病因；而對(duì)于無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病的人群，勞累過(guò)度、精神緊張、過(guò)量咖啡、酒、電解質(zhì)紊亂、洋地黃等亦可誘發(fā)室性早搏；該類疾病的發(fā)生具有晝夜節(jié)律的變化，絕大多數(shù)人在交感神經(jīng)興奮性較高的日間發(fā)生增多，亦有少部分人在夜間多發(fā)生。針對(duì)無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病患者的治療，在醫(yī)師反復(fù)解釋并告知該類疾病的良性特征后臨床癥狀仍不緩解作為其治療指征，可給予β 受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑，但臨床療效有限；也可采用外科技術(shù)——導(dǎo)管消融術(shù)，但目前尚未達(dá)成共識(shí)且治療成本較高。目前，普通人群的心理壓力隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快、各種壓力的增加而增大，從而產(chǎn)生了多種焦慮，處于焦慮抑郁狀態(tài)，增加了患病概率[3-4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心悸[5-7]的病機(jī)在于氣血陰陽(yáng)虧虛、痰火血瘀等痹阻于心脈，以致心失所養(yǎng)。其病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛多屬氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)多為火熱、痰飲、血瘀，故治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛瀉實(shí)，補(bǔ)心氣兼以清標(biāo)實(shí)。參松養(yǎng)心膠囊具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神之功效，故自參松養(yǎng)心膠囊應(yīng)用以來(lái)，以研究參松養(yǎng)心膠囊臨床療效的臨床試驗(yàn)逐漸增多，但對(duì)其改善非器質(zhì)性室性早搏臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)較少。因此，檢索近年來(lái)發(fā)表的文獻(xiàn)，對(duì)參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏的臨床癥狀及心電圖療效進(jìn)行有效性及安全性評(píng)價(jià)，為臨床治療非器質(zhì)性室性早搏提供參考與依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 采用計(jì)算機(jī)檢索，電子檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI），查找已發(fā)表的應(yīng)用參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)，檢索詞為參松養(yǎng)心膠囊、非器質(zhì)性室性早搏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）以公開(kāi)發(fā)表的參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究；（2）對(duì)照組給予西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療，試驗(yàn)組加用參松養(yǎng)心膠囊治療；（3）納入的試驗(yàn)者符合最新版指南非器質(zhì)性室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）結(jié)局指標(biāo)至少含有以下一項(xiàng)：臨床癥狀療效或心電圖療效。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）采用的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不合理的文獻(xiàn)；（2）采用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法不合理的文獻(xiàn)；（3）前后自身對(duì)照的文獻(xiàn)；（4）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（5）研究對(duì)象為動(dòng)物及研究室性早搏機(jī)制的文獻(xiàn)；（6）個(gè)案報(bào)道及綜述類文獻(xiàn)；（7）臨床經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)；（8）兼有器質(zhì)性心臟病、嚴(yán)重肝腎功能損害、甲狀腺功能亢進(jìn)及電解質(zhì)紊亂。

1.4 結(jié)局指標(biāo) （1）臨床癥狀療效：總有效率=顯效率+有效率。①顯效：癥狀消失或明顯改善；②有效：癥狀改善；③無(wú)效：癥狀無(wú)改善或加重。（2）心電圖療效。①顯效：室性早搏次數(shù)消失或減少90%；②有效：室性早搏次數(shù)減少50%～90%；③無(wú)效：室性早搏次數(shù)減少低于50%或無(wú)變化。

1.5 資料提取 由兩名獨(dú)立研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，如遇意見(jiàn)不一致，需請(qǐng)第3名研究人員做出決定，最終提取納入文獻(xiàn)的相關(guān)信息（作者、例數(shù)、對(duì)照組用藥、治療療程、效應(yīng)指標(biāo)、隨機(jī)方法、盲法、是否脫落及原因、分配隱藏、不良反應(yīng)）。

1.6 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由兩名評(píng)審人使用改良的Jadad量表對(duì)各獨(dú)立研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）隨機(jī)序列生成；（2）隨機(jī)隱藏；（3）盲法；（4）退出和撤出。文獻(xiàn)得分：低質(zhì)量為1～3分，高質(zhì)量為4～7分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用RevMan5.3軟件處理和分析收集的數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）表示，計(jì)量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD），兩者均用95%可信區(qū)間（CI）表示。首先采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，若各研究統(tǒng)計(jì)學(xué)有異質(zhì)性時(shí)（P≤0.1）采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model）進(jìn)行分析。當(dāng)各研究統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)異質(zhì)性時(shí)（P>0.1）采用固定效應(yīng)模型（Fixed Effect Model）進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 按照上述檢索策略，初步檢索共有624篇文獻(xiàn)，通過(guò)瀏覽題目及摘要排除不相關(guān)及重復(fù)文獻(xiàn)后剩余84篇，繼續(xù)通讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后剩余20篇，最終納入8篇文獻(xiàn)。檢索流程，見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索納入流程圖

2.2 文獻(xiàn)一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的8篇文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，部分未具體介紹隨機(jī)方法，8篇文獻(xiàn)中只有1篇描述了試驗(yàn)中采用了雙盲。8篇均未描述分配隱藏。結(jié)果：評(píng)分為1分的共7篇，評(píng)分為3分的為1篇。每項(xiàng)研究的基本特征，見(jiàn)表1。

2.3 臨床癥狀療效分析 本研究涉及臨床療效分析的RCT共7項(xiàng)，薈萃分析顯示：各項(xiàng)研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=71%，P=0.002），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model）進(jìn)行數(shù)據(jù)合并，結(jié)果顯示參松養(yǎng)心組與對(duì)照組比較能顯著改善非器質(zhì)性室性早搏臨床癥[RR=1.32（1.13，1.55），P=0.000 4]，見(jiàn)圖2。對(duì)該指標(biāo)的漏斗圖分析顯示左右不對(duì)稱，提示有偏倚可能性，見(jiàn)圖3。

表1 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖2 臨床癥狀療效Meta分析

圖3 臨床癥狀療效漏斗圖

2.4 心電圖療效分析 本研究涉及心電圖分析的RCT共8項(xiàng)，薈萃分析顯示：各項(xiàng)研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（I2=74%，P=0.000 4），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Random Effect Model）進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明參松養(yǎng)心組與對(duì)照組比較能顯著改善心電圖療效[RR=1.35（1.15，1.59），P=0.000 3]，見(jiàn)圖4。對(duì)該指標(biāo)的漏斗圖分析顯示左右不對(duì)稱，提示有偏倚可能性，見(jiàn)圖5。

2.5 不良反應(yīng) 在納入的8篇文獻(xiàn)中，5篇出現(xiàn)不良反應(yīng)。劉健[8]報(bào)道了參松養(yǎng)心組有1例出現(xiàn)不良反應(yīng)（惡心1例），對(duì)照組中有4例出現(xiàn)不良反應(yīng)（口干3例、頭暈1例）。劉江峰等[9]報(bào)告了參松養(yǎng)心組2例出現(xiàn)不良反應(yīng)（輕微胃脹2例），對(duì)照組中有9例出現(xiàn)不良反應(yīng)（可逆性性功能減退3例、輕微胃脹2例、疲乏2例、下肢端冰冷1例、血壓下降1例）。賈海伏等[11]記錄了參松養(yǎng)心組有8例出現(xiàn)不良反應(yīng)（腹脹5例、失眠3例），對(duì)照組中有9例出現(xiàn)不良反應(yīng)（腹脹7例、失眠2例）。杜貴明[13]報(bào)告了參松養(yǎng)心組有3例出現(xiàn)不良反應(yīng)（具體不詳），對(duì)照組中有9例出現(xiàn)不良反應(yīng)（具體不詳）。于賽華等[14]報(bào)道了參松養(yǎng)心組有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)（竇性心動(dòng)過(guò)緩2例），對(duì)照組中有2例出現(xiàn)不良反應(yīng)（竇性心動(dòng)過(guò)緩2例），出現(xiàn)的不良反應(yīng)均可耐受，停藥后可自行恢復(fù)無(wú)須就醫(yī)。

圖4 心電圖療效Meta分析

圖5 心電圖療效漏斗圖

3 討論

參松養(yǎng)心膠囊主要由人參、麥冬、五味子、山茱萸、赤芍、土鱉蟲(chóng)、甘松、黃連、龍骨、酸棗仁、丹參、桑寄生等藥物組成，具有益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)、清心安神之功效。其中人參、麥冬、五味子、山萸肉能夠益氣養(yǎng)陰，赤芍、丹參、土鱉蟲(chóng)能活血通經(jīng)絡(luò)，甘松能理氣通絡(luò)，桑寄生能助心氣補(bǔ)宗氣，黃連能夠清心安神，龍骨能重鎮(zhèn)安神，酸棗仁能養(yǎng)血安神[16]?，F(xiàn)代研究證明，參松養(yǎng)心膠囊主要集中于血管內(nèi)皮、心肌、平滑肌、炎癥及血小板等方面的富集信號(hào)通路，可通過(guò)保護(hù)心肌細(xì)胞，從而維持心臟功能[17]。周紀(jì)寧等[18]通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)：參松養(yǎng)心膠囊可對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，改善機(jī)體情志，緩解疾病，但其具體發(fā)生機(jī)制尚不明確。任曉楠等[19]發(fā)現(xiàn)臨床加用參松養(yǎng)心膠囊可改善受試者心率變異性（HRV）相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果表明參松養(yǎng)心膠囊可能與心臟交感神經(jīng)—迷走神經(jīng)的平衡有關(guān)。汪麗娟[20]研究發(fā)現(xiàn)參松養(yǎng)心膠囊可以改善心血管神經(jīng)官能癥患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，提高患者生活質(zhì)量。陳濛濛[21]臨床選取伴有焦慮及失眠的老年性室性早搏患者，給予參松養(yǎng)心膠囊可改善該類患者早搏次數(shù)、緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量，并提升生活質(zhì)量。馮璐等[22]研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者給予參松養(yǎng)心膠囊聯(lián)合心理療法綜合治療，可有效緩解患者抑郁癥狀，改善患者生活質(zhì)量。

本研究通過(guò)在常規(guī)西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上加用參松養(yǎng)心膠囊并系統(tǒng)分析改善臨床癥狀、心電圖療效兩個(gè)指標(biāo)，結(jié)果顯示參松養(yǎng)心組在改善臨床癥狀療效方面優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.32（1.13，1.55），P=0.000 4]，在心電圖療效方面優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.35（1.15，1.59），P=0.000 3]。在納入文獻(xiàn)中，5篇文獻(xiàn)出現(xiàn)了不良反應(yīng)，試驗(yàn)組與對(duì)照組出現(xiàn)的不良反應(yīng)均較輕微，并可耐受能自行緩解無(wú)須就醫(yī)，說(shuō)明參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏具有有效性及安全性。

Meta分析是一種用于系統(tǒng)評(píng)價(jià)定量分析的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，可匯總多項(xiàng)研究結(jié)果并對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，也可對(duì)同一課題的多項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)，故Meta分析在循證醫(yī)學(xué)中被認(rèn)為具有高質(zhì)量的證據(jù)。采用Meta分析評(píng)價(jià)參松養(yǎng)心膠囊治療非器質(zhì)性室性早搏的療效，以期為臨床治療該類疾病提供參考與依據(jù)。但本次納入的研究大多為小樣本研究，且未描述具體隨機(jī)方法，未提及是否使用盲法等，均可導(dǎo)致文獻(xiàn)質(zhì)量下降，提示實(shí)施臨床試驗(yàn)時(shí)要盡可能按照中醫(yī)藥臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)告規(guī)范試驗(yàn)方法及步驟；本次納入研究均為已發(fā)表于數(shù)據(jù)庫(kù)中的期刊文獻(xiàn)，未納入相關(guān)灰色文獻(xiàn)，故需要更多高質(zhì)量的研究來(lái)論證參松養(yǎng)心膠囊在臨床中治療非器質(zhì)性室性早搏的有效性及安全性，以便更好地指導(dǎo)臨床。