奚琳琳

多重耐藥菌(MDRO)是指對臨床使用的3類以上(含3類)的抗菌藥物均有耐藥性的微生物，其出現(xiàn)是抗菌藥物的過度使用導致的細菌變異的結(jié)果[1]。研究認為，醫(yī)院感染是患者發(fā)生MDRO感染的主要渠道之一，MDRO感染患者往往病情復雜，治愈困難，給患者造成嚴重的身體負擔和經(jīng)濟負擔[2]。當前，有關(guān)患者發(fā)生MDRO感染的相關(guān)因素研究較多[3-4]，但有關(guān)住院患者，尤其是高齡住院患者發(fā)生MDRO感染的相關(guān)因素研究報道較少。高齡住院患者由于免疫功能低下、住院時間較長，是住院患者中醫(yī)院感染的高危群體，一旦發(fā)生MDRO感染，患者的身體情況會急轉(zhuǎn)直下，不僅增加了醫(yī)療成本，甚至會導致患者死亡[5]。因此，了解高齡肺炎住院患者發(fā)生MDRO感染的相關(guān)因素，并據(jù)此進行MDRO感染防控，對降低MDRO感染發(fā)生率、減少患者痛苦、減輕醫(yī)院醫(yī)療負擔意義重大。本研究回顧性分析了146例高齡肺炎患者的臨床資料，探討了高齡肺炎住院患者發(fā)生MDRO感染的相關(guān)因素，以期為臨床的MDRO感染防控提供參考依據(jù)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月—2019年7月住院的146例高齡肺炎患者的臨床資料，根據(jù)痰細菌培養(yǎng)結(jié)果將患者分為MDRO組(MDRO感染患者)和對照組(非MDRO感染患者)。146例患者中男77例，女69例，年齡68～91(79.54±8.33)歲，其中≥80歲患者89例；患者合并糖尿病50例，心血管疾病80例，慢性肺部疾病64例；患者有飲酒史92例，吸煙史45例，外傷史51例，ICU入住史88例；住院期間發(fā)生并發(fā)癥包括壓瘡23例，吞咽困難62例，低蛋白血癥54例；患者行機械通氣21例，動靜脈置管83例；抗菌素使用種類≥2種108例。醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準[6]：(1)新近出現(xiàn)咳嗽咳痰癥狀，或原有呼吸道癥狀加重，出現(xiàn)膿性痰，合并發(fā)熱或胸痛；(2)肺實變體征和(或)濕性啰音；(3)白細胞增高>12×109/mL，伴或不伴核左移；(4)胸部X線檢查顯示肺部存在斑裝浸潤性陰影，存在胸腔積液；(5)排除肺結(jié)核、肺水腫、肺不張和肺栓塞等疾病。納入標準：(1)臨床檢查符合醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標準；(2)患者性別不限，年齡≥60歲；(3)患者入院時無感染也未處于感染潛伏期，入院后48 h內(nèi)出現(xiàn)肺實質(zhì)性炎癥；(4)均接受痰細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，檢測出的感染病原菌類型及耐藥性明確；(5)臨床資料完整。排除標準：(1)經(jīng)檢查存在惡性腫瘤患者；(2)存在嚴重認知功能障礙，難以配合研究患者。

1.2 方法 收集患者的一般資料，包括性別、年齡、合并基礎疾病、飲酒史、吸煙史、外傷史、并發(fā)癥、呼吸機使用情況、動靜脈置管、抗菌素使用情況、肺炎嚴重指數(shù)(PSI)、ICU入住情況、住院時間和住院費用等。樣本采集：清晨待患者清水漱口3次后，收集患者自然咳出的痰液或生理鹽水(0.9%，45 ℃)霧化后吸出的痰液，置于已消毒的痰盒內(nèi)密封，立即送檢，完成細菌培養(yǎng)。采集過程中注意痰標本內(nèi)不能混入唾液、鼻咽分泌物等，送檢時間不超過1 h。樣本檢驗：使用全自動型菌株鑒定儀(法國生物梅里埃公司，VITEK 2 Compact)對菌株進行鑒定，API細菌鑒定條(法國生物梅里埃公司)檢測結(jié)果為補充實驗。采用Phoenix細菌分析儀進行藥敏試驗檢測，K-B紙片法檢測結(jié)果為補充實驗。根據(jù)《美國臨床實驗室標準化協(xié)會指南》[7]對試驗結(jié)果進行判定，多重耐藥菌判定標準為該菌株對3種或3種以上的抗菌藥物同時存在抗藥性[1]。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922，所有質(zhì)控菌株均購于國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心。

2 結(jié)果

2.1 MDRO的分布及構(gòu)成比 146例患者檢出57例MDRO感染患者，感染率為39.04%；共檢出152株感染病原菌，其中MDRO 65株(42.76%)。見表1。

表1 MDRO的分布及構(gòu)成比

2.2 患者發(fā)生MDRO感染的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，患者年齡、合并心血管疾病、慢性肺部疾病、ICU入住史、吞咽困難、低蛋白血癥、機械通氣、動靜脈置管及抗菌素使用種類≥2種與患者發(fā)生MDRO感染存在相關(guān)性(P<0.05)。見表2。

2.3 患者發(fā)生MDRO感染的多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，合并心血管疾病、合并慢性肺部疾病、低蛋白血癥、機械通氣、動靜脈置管和抗菌素使用種類≥2種是高齡肺炎住院患者發(fā)生MDRP感染的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 患者發(fā)生MDRO感染多因素Logistic回歸分析

2.4 2組患者住院時間和住院費用比較 MDRO組患者住院時間和住院費用明顯長于或高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者住院時間和住院費用比較

3 討論

抗菌藥物的過度使用是導致細菌產(chǎn)生多重耐藥性的重要因素，不僅加重耐藥細菌的肆虐，也極易破壞患者腸道菌群對腸道黏膜的正常保護作用，導致患者出現(xiàn)腸道內(nèi)細菌感染[8]。MDRO感染性肺炎是醫(yī)院內(nèi)感染性疾病中最常見的疾病，引起醫(yī)院內(nèi)感染的病原菌類型繁多、耐藥機制復雜，極易導致患者出現(xiàn)腸道菌紊亂，并發(fā)二重或多重感染，給臨床治療帶來嚴峻考驗[9]。一項有關(guān)醫(yī)院獲得性肺炎MDRO感染的研究[10]發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院獲得性肺炎患者MDRO的感染率高達41.58%，引起感染的病原菌中以銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等革蘭氏陰性菌為主，約占檢出總菌株的72.9%。本研究結(jié)果顯示，146例患者檢出57例MDRO感染患者，感染率為39.04%；共檢出152株感染病原菌，其中MDRO 65株，MDRO中的革蘭氏陰性菌檢出率為70.77%，以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為主，革蘭氏陽性菌檢出率為29.23%，以革蘭氏陽性菌為主。研究結(jié)果表明，MDRO感染在我院高齡肺炎住院患者中的比例較高，需引起臨床的重視，盡快對細菌的耐藥性進行研究，并據(jù)此找到合適的抗菌藥物，及時治療。

本研究對影響高齡肺炎住院患者發(fā)生MDRO感染的相關(guān)因素進行探究，單因素分析結(jié)果顯示，患者的年齡、合并心血管疾病、慢性肺部疾病、有ICU入住史、住院期間發(fā)生吞咽困難或低蛋白血癥等并發(fā)癥、有機械通氣、有動靜脈置管和抗菌素使用種類≥2種與患者發(fā)生MDRO感染之間存在相關(guān)性，Logistic多因素回歸分析提示，合并心血管疾病、合并慢性肺部疾病、住院期間發(fā)生低蛋白血癥、有機械通氣、有動靜脈置管和抗菌素使用種類≥2種是高齡肺炎住院患者發(fā)生MDRO感染的獨立危險因素。趙建蘭等[11]對老年肺部感染住院患者MDRO感染的影響因素進行了回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，MDRO感染患者多合并一系列基礎疾病，這可能與患者需要行多種抗菌藥物治療，極易引起菌群失調(diào)，導致細菌耐藥性增加有關(guān)。血清蛋白可反應集體的營養(yǎng)狀態(tài)，當出現(xiàn)低蛋白血癥時，患者的免疫力水平會降低，極易引起肺部組織水腫，增加肺部感染的幾率[12]。翁繩鳳等[13]也發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥是影響老年患者發(fā)生MDRO感染的獨立危險因素。機械通氣、動靜脈置管等均為有創(chuàng)操作，會破壞機體保護屏障，有研究[14]認為，患者在行此類介入性操作時，病原菌可通過黏附在導管上侵入體內(nèi)，破壞呼吸道黏膜的完整性，使細菌更易侵入肺部，引起肺部感染。此外，抗菌素使用種類的增多，也會增加MDRO感染的風險，胡斌[15]發(fā)現(xiàn)多MDRO感染患者的抗菌素使用種類明顯高于非MDRO感染患者，多種抗生素的使用會引發(fā)呼吸道正常菌群失調(diào)，使MDRO定值于氣道黏膜，降低了機體的抵抗力，引發(fā)MDRO感染。對比2組患者的住院時間和住院費用可知，MDRO感染患者的住院時間和住院費用明顯長于或高于非MDRO感染患者，提示MDRO感染會延長患者的住院時間，給患者造成一定的經(jīng)濟負擔。

綜上所述，影響高齡肺炎住院患者發(fā)生MDRO感染的因素較多，合并心血管疾病、合并慢性肺部疾病、住院期間發(fā)生低蛋白血癥、有機械通氣、有動靜脈置管和抗菌素使用種類≥2種是高齡肺炎住院患者發(fā)生MDRO感染的獨立危險因素。發(fā)生MDRO感染會延長患者住院時間，影響預后，給患者造成一定的經(jīng)濟負擔，臨床應根據(jù)其危險因素制定防治措施，減少高齡肺炎住院患者MDRO感染的發(fā)生。