林彥廷 吳佳倩 張珊珊 蔣東麗 江鋼輝

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)碩士研究生，廣東 廣州 510006)

圍絕經(jīng)期是女性正常的生理變化過渡時(shí)期，但由于卵巢功能衰退，雌激素水平波動(dòng)，部分女性可出現(xiàn)潮熱、盜汗、面赤、失眠、煩躁、易怒等一系列癥狀，統(tǒng)稱為圍絕經(jīng)期綜合征，其中失眠是女性在圍絕經(jīng)期最常見的癥狀之一，主要表現(xiàn)為夜間入睡困難、易醒夢(mèng)多、醒后難以入睡，甚則徹夜難眠[1]。長(zhǎng)期失眠不僅會(huì)引發(fā)患者神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)等系統(tǒng)功能紊亂，同時(shí)也會(huì)嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作及學(xué)習(xí)，加劇情緒波動(dòng)，甚至導(dǎo)致焦慮、抑郁等[2]。圍絕經(jīng)期是女性一生中必經(jīng)的階段，而睡眠是機(jī)體實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)的重要生理環(huán)節(jié)，其影響可從生理層面滲透至心理層面。因此，尋找一種合適的干預(yù)措施治療圍絕經(jīng)期失眠已成為臨床研究熱點(diǎn)。針灸療法以其操作簡(jiǎn)單、安全有效、副作用小等優(yōu)勢(shì)，在圍絕經(jīng)期失眠的治療中廣泛應(yīng)用，但多以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏系統(tǒng)的診療思路。擬在既往文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，探討梳理針灸干預(yù)圍絕經(jīng)期失眠的臨床診療思路，以期為進(jìn)一步總結(jié)治療規(guī)律、優(yōu)化干預(yù)方案、提高臨床療效提供幫助。

1 現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制

目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)病機(jī)制尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為主要是由于女性圍絕經(jīng)期激素水平波動(dòng)而導(dǎo)致。在絕經(jīng)前后，女性卵巢的功能逐漸下降甚至停止，正常下丘腦—垂體—卵巢軸之間的平衡被打破，多種激素分泌受影響，尤其是雌激素，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，而出現(xiàn)一系列精神心理癥狀，引起失眠[3]。雌激素與雌激素受體相結(jié)合才能發(fā)揮作用，研究表明雌激素受體廣泛存在于海馬區(qū)、視前區(qū)及下丘腦大部分區(qū)域，這些位置都分布著眾多睡眠覺醒核團(tuán)，其中下丘腦所調(diào)節(jié)的視交叉上核為調(diào)節(jié)晝夜節(jié)律最重要的中樞結(jié)構(gòu)，故雌激素釋放減少能直接導(dǎo)致睡眠障礙[4]。除此之外，雌激素還能參與去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)及乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)的代謝，其水平降低擾亂了與大腦相關(guān)神經(jīng)元的相互作用，從而影響了睡眠結(jié)構(gòu)的完整性[5]。當(dāng)女性進(jìn)入圍絕經(jīng)期后，最初多是由于內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及代謝功能失調(diào)引發(fā)失眠，同時(shí)失眠又可以反向加重內(nèi)分泌調(diào)節(jié)及代謝紊亂，形成惡性循環(huán)，加劇睡眠障礙[6]。此外，許多學(xué)者還開展圍絕經(jīng)期失眠的其他相關(guān)發(fā)病機(jī)制研究，認(rèn)為失眠的發(fā)生與圍絕經(jīng)期的血管舒縮狀態(tài)、免疫功能低下、骨質(zhì)疏松、不良情緒及生活工作環(huán)境等因素都有密切聯(lián)系[7-8]。由此可見，圍絕經(jīng)期失眠的現(xiàn)代發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，并非單一機(jī)制能夠解釋清楚，涉及到生物、心理及社會(huì)多重因素，具體完整的發(fā)病機(jī)制仍需進(jìn)一步探究。

2 中醫(yī)病因病機(jī)

失眠又稱不得臥、不寐、目不瞑，清·林珮琴《類證治裁·不寐論治》有言：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤；不寐者，病在陽不交陰?！笨梢婈庩柺Ы?，陰不斂陽，陽不入陰，致氣血陰陽不能順接，是失眠的基本病機(jī)[9]。圍絕經(jīng)期失眠屬中醫(yī)學(xué)絕經(jīng)前后諸證范疇，因其發(fā)生時(shí)期的特殊性，故與一般的失眠有一定區(qū)別。關(guān)于女性圍絕經(jīng)期最早在《素問·上古天真論》中就有相關(guān)記載：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！币驀^經(jīng)期的女性大多經(jīng)歷了經(jīng)、胎、產(chǎn)、乳等生理過程，數(shù)次耗血傷津，沖任二脈愈發(fā)空虛，天癸趨于枯竭，腎氣日益虧虛，腎—天癸—沖任—胞宮生殖軸調(diào)節(jié)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致陰陽失和，臟腑功能紊亂，水火不濟(jì)，無法奉養(yǎng)心神，神不守舍，而致寤寐失常?！鹅`樞·天年》亦言：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄?！蹦I陰虧虛，水不涵木，肝失所養(yǎng)，說明圍絕經(jīng)期女性也處于肝臟虧虛的狀態(tài)。女子以肝為先天，肝藏血，主疏泄，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)不暢，肝血不足，心神失養(yǎng)，導(dǎo)致陰虧不能制約肝陽，肝陽上亢，或肝郁日久，化火上逆，上擾神明，出現(xiàn)急躁、易怒等不良情緒，均可加重失眠癥狀。此外，圍絕經(jīng)期女性脾胃功能紊亂也是導(dǎo)致失眠的重要原因之一?，F(xiàn)代人由于工作、生活壓力大，平素多有生活不規(guī)律，飲食不節(jié)制，而女性在進(jìn)入圍絕經(jīng)期后本就容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，再加上生活、工作壓力的影響，更易出現(xiàn)思慮過度的狀態(tài)，損傷脾胃。清·林珮琴《類證治裁·不寐論治》有言：“思慮傷脾，脾血虧損，經(jīng)年不寐?！逼⑽笧闅庋矗羝⑽甘軗p，則氣血生化乏源，心神失養(yǎng)，脾主升清，胃主降濁，脾胃之樞失和，則氣機(jī)升降失常，可使心神不安，引起失眠。

綜上所述，圍絕經(jīng)期失眠的病位在腎，且與心、肝、脾、胃均有密切聯(lián)系，病因特點(diǎn)主要為腎虛，同時(shí)存在心神失養(yǎng)、肝郁血虧、脾胃受損等因素，基本病機(jī)為陰陽平衡失調(diào)，從而引發(fā)一系列失眠癥狀。

3 中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠的治療一般采用激素替代療法(HRT)或傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠類藥物，均能有效改善失眠癥狀。HRT是臨床上較為主流的治療方法，主要是利用雌激素和孕激素進(jìn)行治療，但也有研究認(rèn)為HRT治療圍絕經(jīng)期失眠的風(fēng)險(xiǎn)大于其益處，HRT不僅具有嚴(yán)格的適應(yīng)證及禁忌證，還存在引發(fā)心血管疾病、婦科疾病、骨折，甚至誘發(fā)癌癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜催眠類藥物屬對(duì)癥治療，雖能快速誘導(dǎo)患者睡眠，但長(zhǎng)期服用會(huì)產(chǎn)生頭暈、嗜睡、乏力等不良反應(yīng)，并可對(duì)藥物產(chǎn)生成癮性及戒斷反應(yīng)。因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠仍未找到一種相對(duì)安全、可靠的治療方案。

中醫(yī)學(xué)對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠的治療也有相當(dāng)長(zhǎng)的歷史，主要包括中藥內(nèi)服及針灸療法。多數(shù)醫(yī)家針對(duì)絕經(jīng)前后女性的生理病理特點(diǎn)，以補(bǔ)腎固本、調(diào)節(jié)陰陽為基本治療原則，再根據(jù)患者自身的情況辨證施治[11]。其中針灸療法以其操作簡(jiǎn)便、方法多樣、療效確切、受眾范圍廣、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)，更受臨床醫(yī)生及患者的青睞，在一定程度上推動(dòng)了圍絕經(jīng)期失眠治療的發(fā)展[12-13]。

4 針灸干預(yù)圍絕經(jīng)期失眠的診療思路

4.1 重視取穴的規(guī)范性及特異性 從經(jīng)絡(luò)辨證的取穴原則來看，臨床上應(yīng)用針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的經(jīng)脈主要為足少陰腎經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)及任脈。足少陰腎經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)互為表里、相互依存，有充養(yǎng)先天、促進(jìn)新陳代謝等功能；任脈為陰脈之海，可調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)的經(jīng)氣，有助于維持機(jī)體的陰陽平衡。使用頻率較高的穴位為神門、百會(huì)、三陰交、腎俞、四神聰、內(nèi)關(guān)、照海等，同時(shí)根據(jù)癥狀不同隨癥配穴，如腸胃功能差者配足三里，潮熱汗出者配合谷，頭暈?zāi)垦Ｕ吲滹L(fēng)池等，充分體現(xiàn)了中醫(yī)理論體系的辨證論治原則及整體觀念[14]。也有部分學(xué)者結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出特異的取穴方案。張婉容等[15]選取引氣歸元四穴(中脘、下脘、氣海及關(guān)元)配合艾灸涌泉穴治療心腎不交型圍絕經(jīng)期失眠，認(rèn)為針刺引氣歸元四穴可培補(bǔ)元?dú)猓B(yǎng)陰填精，培元固腎，艾灸涌泉可上濟(jì)心火，引火歸元，交通心腎，從而達(dá)到調(diào)整陰陽，治療失眠的目的。金亞蓓教授則采取臍針結(jié)合體針的療法治療圍絕經(jīng)期失眠，《難經(jīng)·六十六難》言“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命出，十二經(jīng)之根本也”，說明臍部與人體百脈有著密切的關(guān)聯(lián)，而經(jīng)脈不僅是人體氣血運(yùn)行的通道，也具有聯(lián)絡(luò)五臟六腑的作用，因此在臍部施針具有調(diào)整人體氣血、臟腑、陰陽的功能，使臟腑陰陽處于平衡，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)[16]。

綜上所述，對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠的治療，臨床醫(yī)生應(yīng)基于本階段女性的生理病理特點(diǎn)，突出滋補(bǔ)腎精、調(diào)節(jié)陰陽的重要性，并使其成為治療本病的基本取穴原則。同時(shí)再根據(jù)患者的癥狀、體征及臨床表現(xiàn)的特異性，結(jié)合各醫(yī)家及自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，擬定最適宜的針灸治療方案，使療效最大化。

4.2 突出針灸方法的多樣性 臨床上針灸治療圍絕經(jīng)期失眠常采取毫針、電針、耳針、腹針、溫針灸、耳穴貼壓、穴位埋線、穴位貼敷、拔罐等多種方法[17]。不同針灸方法分別具有各自的優(yōu)點(diǎn)及劣勢(shì)，如溫針灸療法結(jié)合了灸法及傳統(tǒng)針刺的優(yōu)點(diǎn)，不僅能溫陽通絡(luò)，亦能激發(fā)和調(diào)暢氣機(jī)，但操作較繁瑣，稍有不慎還可灼傷皮膚，治療時(shí)需格外注意[18]；耳穴貼壓有著較好的鎮(zhèn)靜安神效果，臨床多采用神門、內(nèi)分泌、腎等區(qū)域治療失眠，該療法簡(jiǎn)便安全，患者接受度較高，但其見效較緩，需堅(jiān)持較長(zhǎng)的周期方可取得療效[19]?！鹅`樞·九針十二原》曾提到：“刺之要,氣至而有效?！睆?qiáng)調(diào)了針刺手法的重要性，是說針刺時(shí)需激發(fā)感傳，氣至病所，方能見效。因圍絕經(jīng)期失眠女性精神常處于敏感緊張狀態(tài)，故針刺時(shí)不宜深刺或過于強(qiáng)烈的行針手法，避免出現(xiàn)滯針現(xiàn)象，針刺時(shí)應(yīng)密切關(guān)注患者情況，以得氣且無特殊不適感為度[20-21]。

綜上所述，現(xiàn)階段不同醫(yī)家分別采用不同的針灸方法對(duì)圍絕經(jīng)期失眠進(jìn)行了科學(xué)研究，但整體來看這部分研究仍缺乏系統(tǒng)性，多數(shù)研究來源于醫(yī)者本人的臨床經(jīng)驗(yàn)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘，相關(guān)客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)方法也未統(tǒng)一，多采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)進(jìn)行評(píng)價(jià)，也有通過觀察激素水平變化進(jìn)行療效分析，對(duì)照組采用的治療方案眾多，還包括醫(yī)者自擬的對(duì)照方案，這些都影響了不同針灸方法療效的評(píng)估分析。因此，哪一種針灸方法在圍絕經(jīng)期失眠治療中更安全有效，仍需基于循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步深入研究，采用文獻(xiàn)發(fā)掘等途徑進(jìn)行總結(jié)及探討。

4.3 確保針灸干預(yù)的及時(shí)性 治未病思想是中醫(yī)整體觀念的重要組成部分，其最早出現(xiàn)在《素問·四氣調(diào)神大論》中：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”圍絕經(jīng)期女性正處于特殊的轉(zhuǎn)折期，在此期間體內(nèi)將出現(xiàn)一系列的生理病理變化，因此對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠通過開展及時(shí)的針灸治未病干預(yù)，可有效預(yù)防疾病的發(fā)生，減少患者因疾病帶來的痛苦。《靈樞·逆順》亦言：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，治未病干預(yù)可分為3個(gè)時(shí)期，一是未病先防，二是早期防治，三是已病防變，貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)階段，通過有效干預(yù)都能影響到疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸[22]。圍絕經(jīng)期女性發(fā)生失眠并不是一瞬間的改變，而是腎氣由盛轉(zhuǎn)衰，陰陽失調(diào)的漫長(zhǎng)過程，同時(shí)心、肝、脾等臟器也會(huì)發(fā)生病理改變，因此基于治未病思想，及時(shí)采用針灸干預(yù)，通過補(bǔ)虛瀉實(shí)手段，以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，能夠有效降低圍絕經(jīng)期失眠的發(fā)生率，改善失眠癥狀，具有重要的臨床意義。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來說，在失眠尚未形成時(shí)，圍絕經(jīng)期女性體內(nèi)已經(jīng)存在激素水平的波動(dòng)，如何能夠更加平穩(wěn)地度過這一時(shí)期，針灸治未病方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，治未病思想也越來越被大眾接受，然而在現(xiàn)階段的科學(xué)研究中，關(guān)于針灸干預(yù)時(shí)機(jī)的研究較為單薄，相關(guān)文獻(xiàn)較少。在今后的科研中，廣大中醫(yī)學(xué)者應(yīng)加強(qiáng)此方面的研究，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，令中醫(yī)獨(dú)有的治未病思想進(jìn)一步被推廣應(yīng)用,以更有效地控制圍絕經(jīng)期失眠及其他癥狀的發(fā)生。

4.4 強(qiáng)調(diào)心理療法參與的重要性 隨著社會(huì)的發(fā)展，現(xiàn)代女性面臨的壓力也愈大，圍絕經(jīng)期是其人生的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，不僅存在生理方面的波動(dòng)，而且也面臨著心理、社會(huì)因素的影響，極易出現(xiàn)生理和心理的雙重失衡，導(dǎo)致包括失眠在內(nèi)的一系列精神癥狀。有研究表明，圍絕經(jīng)期綜合征在城市的發(fā)病率明顯高于農(nóng)村，生活在城市的女性會(huì)出現(xiàn)社會(huì)、家庭角色轉(zhuǎn)變帶來的巨大落差，說明絕經(jīng)前后的各種癥狀與社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境等因素都息息相關(guān)[23]。因此，越來越多的研究者發(fā)現(xiàn)，普通的醫(yī)學(xué)治療手段并不能滿足圍絕經(jīng)期失眠女性的治療，心理干預(yù)措施的重要性日益凸顯。在絕經(jīng)前后女性的治療過程中，醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)傾聽患者的訴求，建立起互相信賴的醫(yī)患關(guān)系，引導(dǎo)患者保持平穩(wěn)的心態(tài)去面對(duì)周圍環(huán)境的變化，并鼓勵(lì)患者多與家人及朋友交流，以構(gòu)建和諧的社會(huì)關(guān)系，若患者出現(xiàn)情緒極度失控，嚴(yán)重影響睡眠時(shí)，應(yīng)告知患者及時(shí)至精神專科醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)治療。

隨著現(xiàn)代生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，圍絕經(jīng)期失眠已成為一種不能單純用病理學(xué)解釋的疾病，心理療法在圍絕經(jīng)期失眠的治療中具有重要且無法替代的地位，廣大臨床醫(yī)生應(yīng)更加重視生物、心理、社會(huì)三者之間的密切聯(lián)系，使其相互協(xié)調(diào)，這將對(duì)疾病的治療起到積極的作用。

4.5 促進(jìn)針灸作用機(jī)制研究的完整性 現(xiàn)階段，許多科學(xué)研究可以證明針灸能有效地改善圍絕經(jīng)期失眠癥狀，但是多數(shù)研究都局限在臨床療效觀察上，關(guān)于針灸作用機(jī)制的研究較少。睡眠與覺醒周期的生理機(jī)制較復(fù)雜，是在睡眠中樞與覺醒中樞協(xié)同作用下，與神經(jīng)、內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)共同參與完成的。目前公認(rèn)的針灸干預(yù)失眠的機(jī)制包括激素、中樞神經(jīng)遞質(zhì)、免疫細(xì)胞因子、抗氧化防御系統(tǒng)及神經(jīng)電生理等[24-25]。針刺能影響血清中NE、多巴胺(DA)、5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)的含量，也可能通過調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸影響機(jī)體激素水平，從而改善失眠癥狀[26-27]。目前針灸干預(yù)失眠的機(jī)制研究有發(fā)展趨勢(shì)，但大多仍停留在動(dòng)物基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究階段，且部分科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)謹(jǐn)，評(píng)估方法缺乏客觀性指標(biāo)，而針灸治療圍絕經(jīng)期失眠的機(jī)制研究較常規(guī)失眠研究，對(duì)樣本的要求更高，影響因素的涉及范圍更廣，故相關(guān)研究在現(xiàn)階段并沒有廣泛開展。因此，對(duì)于圍絕經(jīng)期失眠針灸作用機(jī)制的未來研究，應(yīng)在中基礎(chǔ)理論基礎(chǔ)上，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合現(xiàn)代科技手段，進(jìn)行大容量樣本、取穴規(guī)范、分析系統(tǒng)、評(píng)估客觀的臨床科學(xué)研究，這將有助于闡述針灸干預(yù)圍絕經(jīng)期失眠的作用機(jī)制與環(huán)節(jié)，為臨床提供科學(xué)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)，推進(jìn)治療方案的進(jìn)一步優(yōu)化，從而進(jìn)一步提高臨床療效。

5 小結(jié)

圍絕經(jīng)期是女性生命中的重要轉(zhuǎn)折時(shí)期，隨著現(xiàn)代社會(huì)的飛速發(fā)展，生活、工作節(jié)奏加快，圍絕經(jīng)期失眠已成為發(fā)病率極高的一種生物—心理—社會(huì)性疾病。針灸作為中醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在治療圍絕經(jīng)期失眠上不僅具有顯著的療效，還有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[28]。應(yīng)充分利用針灸取穴規(guī)律性，開發(fā)治療方法的多樣性，把握好干預(yù)時(shí)機(jī)，同時(shí)結(jié)合心理疏導(dǎo)，為患者提供更完善的治療方案。在科學(xué)研究方面，應(yīng)將實(shí)驗(yàn)室與臨床相結(jié)合，加強(qiáng)針灸的作用機(jī)制研究，為臨床針灸治療圍絕經(jīng)期失眠提供更加客觀有力的理論支持。