河北中醫(yī)學(xué)院 張拴成 耿靜然 馬玉聰

指 導(dǎo) 杜惠蘭(石家莊 050200)

提要 杜惠蘭教授長期從事婦科常見病、多發(fā)病及疑難病癥的中醫(yī)治療，有著豐富的臨床經(jīng)驗。本文從產(chǎn)后痛證、產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后抑郁及其他常見病證4個方面，對杜教授治療產(chǎn)后病的見解和思路加以總結(jié)和分析。

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生與分娩或產(chǎn)褥有關(guān)的疾病，稱為“產(chǎn)后病”[1]。古代醫(yī)家對于產(chǎn)后病有較為豐富的認識，如東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中指出：“新產(chǎn)婦人有三病，一者病痙，二者病郁冒，三者大便難?！盵2]中醫(yī)對產(chǎn)后病的治療，以“勿拘于產(chǎn)后，亦勿忘于產(chǎn)后”為基本原則，結(jié)合患者病情進行辨治。

杜惠蘭教授是河北省名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，先后師承多名中醫(yī)婦科名家，對婦科多種常見病、多發(fā)病及疑難病的診治有豐富的經(jīng)驗和獨到的見解。筆者有幸侍診于杜教授左右，茲擷取杜師臨證中治療產(chǎn)后病的臨床經(jīng)驗，以饗讀者。

1 產(chǎn)后痛證，首辨虛實

1.1 產(chǎn)后腹痛 產(chǎn)婦分娩后，子宮陣發(fā)性收縮而小腹疼痛者，稱產(chǎn)后腹痛?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為產(chǎn)婦分娩后，由于子宮的縮復(fù)作用，子宮收縮呈陣發(fā)性痙攣狀態(tài)，可使子宮肌壁血管缺血，組織缺氧，神經(jīng)細胞受刺激而出現(xiàn)腹痛[1]。對于產(chǎn)后腹痛的認識，中醫(yī)學(xué)認為有從沖任空虛、瘀血留滯、風(fēng)冷凝滯等多種因素。如《婦人大全良方》“夫產(chǎn)后小腹痛者，此由產(chǎn)時惡露下少，胞絡(luò)之間有余血與氣相擊搏，令小腹痛也。因重遇于冷，則血結(jié)變成血瘕，亦令月水不利也”[3]。《景岳全書》“凡新產(chǎn)之后，多有兒枕腹痛者，摸之亦有塊，按之微拒手，故古方謂之兒枕，皆指為胞中之宿血，此大不然。夫胎胞俱去，血亦豈能獨留？蓋子宮蓄子既久，忽爾相離，血海徒虛，所以作痛，胞門受傷，必致壅腫，所以亦若有塊，而實非真塊，腫既未消，所以亦頗拒按。治此者，但宜安養(yǎng)其臟，不久即愈”[4]。清·蕭慎齋亦云：“產(chǎn)后有下血過多，沖任空虛，肝經(jīng)血少而腹痛?！盵5]

杜師認為產(chǎn)后腹痛病機有虛實之別。虛證多因產(chǎn)時失血較多，以致胞脈失養(yǎng)；實證多由血凝瘀阻，或兼感受風(fēng)寒邪氣，不通則痛。也有屬于感受濕熱邪氣，阻滯氣血運行而作痛者。產(chǎn)后腹痛的治療應(yīng)首辨虛實，虛實的鑒別點在于腹痛拒按還是喜溫喜按，惡露的顏色和質(zhì)地，以及兼癥。若患者腹痛而拒按，惡露色黯滯，夾有血塊者，多屬實證；腹痛而喜溫喜按，惡露色淺淡或清稀，兼有疲乏無力、面色蒼白、頭暈心悸、汗出過多等，多為虛證。在產(chǎn)后腹痛的治療中，血虛者重點在于養(yǎng)血補血，陽氣不足而兼寒象者，多加入艾葉、桂枝、肉桂、吳茱萸、小茴香等溫暖下元，使陽氣充足、氣血暢行而痛止；血瘀者重用活血化瘀及破血藥物，若氣滯明顯者，患者多表現(xiàn)為胸脅、乳房及少腹等部位脹滿疼痛，情緒不佳時加重，杜師多加香附、烏藥、延胡索等行氣除脹、理氣化滯；瘀血嚴重舌質(zhì)紫黯或有瘀斑瘀點者，可酌情選用莪術(shù)、土鱉蟲、皂刺、路路通等破血逐瘀藥物；濕熱成毒者則重用敗醬草、紅藤、金銀花、魚腥草等清熱祛濕解毒之品。

1.2 產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛 產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)或肢體痠楚、疼痛、麻木、重著者，稱為產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛[1]。屬中醫(yī)“產(chǎn)后身痛”“產(chǎn)后痹證”“產(chǎn)后遍身痛”范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛多由頭盆不稱、頭位難產(chǎn)、胎位異常、強行陰道分娩，胎頭降入骨盆，壓迫骶叢神經(jīng)支，或產(chǎn)程中部分神經(jīng)牽拉損傷等引起。產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛的中醫(yī)治療也可分為虛實兩端：虛證多由產(chǎn)后百脈空虛，氣血不足，肢體關(guān)節(jié)失養(yǎng)所致；實證者多與產(chǎn)后瘀血留滯經(jīng)絡(luò)，或兼感外邪，使氣血不通所致。杜師認為，治療產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛，要抓住產(chǎn)后氣血兩虛為本，常兼瘀血、風(fēng)寒濕邪氣外襲為標，標本兼治，分清主次，以獨活寄生湯為基本方，益肝腎、補氣血、祛風(fēng)濕、止痹痛。汗多惡風(fēng)者，加黃芪、白術(shù)，合防風(fēng)為玉屏風(fēng)散，固護肌表、疏散風(fēng)邪；寒象明顯者，體質(zhì)較弱偏于氣虛者，重用黨參、白術(shù)以補氣；血虛明顯者，增加當(dāng)歸、白芍、熟地黃用以補營血，肝腎得補，氣血漸復(fù)，外邪漸散，瘀滯自通，而疼痛得愈。

1.3 產(chǎn)后腰痛 腰痛也是產(chǎn)后常見的疼痛癥狀之一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，孕期骨質(zhì)一般無改變，但不注意補充鈣質(zhì)及維生素D可引起骨質(zhì)疏松；此外，腰骶部疼痛也常常與松弛素(relaxin)使骨盆韌帶及椎骨間的關(guān)節(jié)、韌帶松弛有關(guān)。 中醫(yī)學(xué)認為，“腰為腎之府”，胞絡(luò)屬腎，產(chǎn)后腰痛證治亦多與腎有關(guān)。杜師認為，產(chǎn)后腰痛的治療亦應(yīng)首辨虛實。女性生產(chǎn)勞傷腎氣，損動包絡(luò)，腎氣大虛未及平復(fù)可致腰痛；實證則多為惡露排出不暢，瘀血留滯經(jīng)絡(luò)，不通而作痛；又有兩者兼夾而兼外感風(fēng)、寒、濕邪者。治療宜虛者補之，以溫養(yǎng)氣血為主；實證則多活血化瘀，或兼以外散風(fēng)寒濕，通絡(luò)止痛，選用桑寄生、川續(xù)斷、鹽杜仲、巴戟天等通補之品，補肝腎、暖腰膝、祛風(fēng)散寒除濕，加以狗脊引藥力達病所。

1.4 產(chǎn)后頭痛 頭痛在產(chǎn)后亦屬多見。歷代醫(yī)家認為產(chǎn)后頭痛多為虛證，如《婦人大全良方》云：“夫人頭者，諸陽之會也。凡產(chǎn)后五臟皆虛，胃氣虧弱，飲食不充，谷氣尚乏，則令虛熱；陽氣不守，上湊于頭，陽實陰虛，則令頭痛也?！盵3]現(xiàn)代婦科名家錢伯煊先生分析產(chǎn)后頭痛的病因病機為血奪陰損，虛陽上亢者多見，治法以育陰潛陽為主。杜師認為產(chǎn)后頭痛的證治應(yīng)遵守辨證論治的原則，考慮到女性產(chǎn)后的生理特點，產(chǎn)后頭痛雖然以虛證偏多，但也要考慮風(fēng)、寒、濕邪侵犯等因素，尤其是風(fēng)邪的上擾?！皞陲L(fēng)者，上先受之”“巔頂之上，唯風(fēng)可到”，治療時既需要顧及其陰血不足、正氣虧損的一面，也要兼顧祛風(fēng)、散寒、除濕、止痛等方法。治療產(chǎn)后頭痛，杜老師根據(jù)頭痛的不同部位和性質(zhì)，多以八珍湯或人參養(yǎng)榮湯為基礎(chǔ)方，同時酌加白芷、羌活、蒼術(shù)、細辛等，養(yǎng)血補氣的同時，或參以祛風(fēng)活血，或參以祛濕散寒，使得正氣充足，一方面能驅(qū)邪外出，頭痛自止，另外還能抵御邪氣再次入侵，以減少復(fù)發(fā)。

2 產(chǎn)后缺乳，通補結(jié)合

哺乳期內(nèi)產(chǎn)婦乳腺無乳汁分泌，或泌乳量少，不能滿足喂養(yǎng)嬰兒者，稱為產(chǎn)后缺乳[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為貧血、營養(yǎng)不良、恐懼、抑郁、焦慮、勞累、劇痛、年齡過大等諸多因素，直接影響丘腦下部，增加兒茶酚胺分泌量，導(dǎo)致催乳激素抑制因子分泌增加，催乳激素減少，可造成缺乳或者乳汁過少；產(chǎn)婦泌乳次數(shù)減少，也可導(dǎo)致乳腺泡泌乳減少造成缺乳。

中醫(yī)學(xué)將產(chǎn)后缺乳又稱為“產(chǎn)后乳汁不足”“產(chǎn)后乳汁不行”等。從經(jīng)絡(luò)循行及分布來看，乳房屬于足陽明胃經(jīng)及足厥陰肝經(jīng)分野。乳汁為人體氣血所化生，來源于中焦脾胃，泌乳過程又賴于肝之疏泄功能?；闯渥?，疏泄不失常度，才能保證乳汁的正常分泌。《婦人大全良方》曰：“凡婦人乳汁或行或不行者，皆由氣血虛弱，經(jīng)絡(luò)不調(diào)所致也……若累經(jīng)產(chǎn)而無乳者，亡津液故也，須服滋益之藥以動之。若雖有乳，又卻不甚多者，須服通經(jīng)之藥以動之，仍以羹臛引之。蓋婦人之乳，資于沖脈，與胃經(jīng)通故也。有屢經(jīng)產(chǎn)而乳汁常多者，亦婦人血氣不衰使然也?！盵3]《三因極一病證方論》曰：“產(chǎn)婦有二種乳脈不行，有氣血盛而壅閉不行者，有血少氣弱澀而不行者。虛當(dāng)補之，盛當(dāng)疏之。盛者當(dāng)用通草、漏蘆、土瓜根輩；虛者當(dāng)用成煉鐘乳粉、豬蹄、鯽魚之屬，蓋可見矣?！盵6]

杜師認為產(chǎn)后缺乳的治療應(yīng)首辨虛實。辨證要點在于乳房局部有無飽滿脹大，以及乳汁的質(zhì)地，并結(jié)合患者全身癥狀加以判斷。若患者乳房飽滿，甚則飽脹不適，觸碰作痛，乳汁排出不暢，質(zhì)地黏稠，伴有胸脅部脹滿不適、情志抑郁、暴躁易怒，聲高有力、體質(zhì)壯實，脈弦者多為肝郁氣滯、疏泄失職，治以疏肝解郁。乳房脹痛明顯者加全瓜蔞、路路通、王不留行；乳房結(jié)塊明顯者加生牡蠣、夏枯草；局部灼熱感者加漏蘆、連翹、牡丹皮、梔子；伴有口干口渴、大便干燥者加天花粉、玄參。乳房柔軟或干癟不能充盈，乳汁量少清稀，伴有疲乏無力、聲低懶言、納呆納少，脈沉細或沉弱者，多為氣血虛弱、生化乏源，治以調(diào)理脾胃、氣血并補，少佐通草以暢通經(jīng)絡(luò)促進乳汁排出。兼有腰痠腿耎者，多為肝腎亦不足，加熟地黃、山茱萸、川續(xù)斷、枸杞子補腎填精；疲乏明顯者，為脾肺氣虛之象，重用黨參、山藥、白術(shù)培土以生金、健脾益氣；氣短或自覺少氣者，多為清陽不升，在重用參術(shù)補氣藥物的基礎(chǔ)上加桔梗、升麻，升提下陷之清陽。

3 產(chǎn)后抑郁，氣血為本

產(chǎn)婦在產(chǎn)褥期間出現(xiàn)抑郁癥狀，稱為產(chǎn)褥期抑郁癥，是產(chǎn)褥期精神綜合征最常見的類型，多在產(chǎn)后2周內(nèi)發(fā)病，4～6周癥狀明顯[1]。臨床表現(xiàn)多有情緒改變、自我評價降低，對生活缺乏信心、睡眠障礙等，嚴重者甚至產(chǎn)生自殺或殺嬰傾向?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為產(chǎn)后抑郁的病因尚不明確，多產(chǎn)、不易懷孕、早產(chǎn)、妊娠合并疾病、家庭關(guān)系不夠和睦、新生兒性別與期望不符等情況易引發(fā)產(chǎn)褥期抑郁癥。中醫(yī)典籍中有“產(chǎn)后發(fā)狂”“產(chǎn)后驚悸恍惚”等記載，將此歸于“郁證”范疇。中醫(yī)學(xué)認為本病的病因病機多與肝氣郁滯、血行瘀阻及氣血不足有關(guān)。

杜師認為產(chǎn)后抑郁的治療首重氣血，當(dāng)明辨病位屬氣分還是血分，有無虛實兼夾為患，注重補氣血之不足，更重要的是調(diào)理氣血的平衡。婦人產(chǎn)后百脈空虛，陰不濟陽，心肝血分大虛，血不養(yǎng)神，故而常有心悸怔忡，情緒低沉甚則喜悲傷欲哭、恍惚煩亂、失眠多夢、夜寐不安、精神倦怠、郁郁寡歡等證。治療重在調(diào)理心肝血分，養(yǎng)血補血，兼有納呆、納少、脘痞脹滿等脾胃癥狀者，加黨參、白術(shù)、木香、佛手等健脾益氣生血；兼有煩熱者，稍加牡丹皮、梔子清心除煩。產(chǎn)后胞宮瘀血停滯，或因氣虛不能推動血行，也可導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，肝郁氣滯而現(xiàn)情志苦悶，善太息，喜怒無常，暴躁易怒，狂言罵詈，甚則神志錯亂、噩夢易驚。治療重在調(diào)理氣血運行，根據(jù)病在氣分、血分的多少，采用補氣化滯、行氣開郁、活血散瘀、破血逐瘀等藥物，兼有痰濁者酌加清半夏、竹茹、菖蒲、遠志等化痰之品；化熱明顯者加黃芩、黃連、梔子、酒大黃、鉤藤等；狂躁者加用生龍骨、生牡蠣、琥珀等重鎮(zhèn)之品。

4 產(chǎn)后諸癥紛繁，虛證多見

女性生產(chǎn)的過程大量損傷人體的陰血，元氣隨之而耗散，又有惡露排出的生理現(xiàn)象，故女性產(chǎn)后體質(zhì)特點多屬于陰血不足，氣血兩虛，同時易出現(xiàn)瘀血留滯，易致多種不同病癥。如產(chǎn)后汗出較多、虛羸少氣、惡風(fēng)畏寒、易于外感、大便干結(jié)、脫發(fā)、月水不調(diào)、惡露不絕、發(fā)熱、乳癰等癥。杜師認為，治療產(chǎn)后諸癥，應(yīng)在抓住女性產(chǎn)后生理特點的基礎(chǔ)上，去深入認識不同癥狀的病因病機。如產(chǎn)后陰血不足，可出現(xiàn)口干口渴、皮膚干燥、大便干結(jié)、脫發(fā)等諸多虛羸癥狀；而陰虛不能制陽，陽氣相對亢盛，可表現(xiàn)為發(fā)熱、汗出較多；汗出的過程腠理開張，而氣血不足的狀態(tài)人體衛(wèi)外機能下降，又極易被外邪乘虛而入，留滯不去，從而出現(xiàn)鼻塞、頭痛、肢體關(guān)節(jié)疼痛等外感癥狀。肝藏血而主疏泄，陰血不足肝失所養(yǎng)，疏泄失司，則出現(xiàn)情緒低落或急躁易怒、月水不調(diào)；郁而化熱凝滯氣血則易致乳癰；動風(fēng)則出現(xiàn)驚悸恍惚等精神神經(jīng)癥狀。而正氣虛損，瘀血留滯，可致腹痛，惡露排出不暢等常見癥狀。所以產(chǎn)后病的治療，杜師強調(diào)應(yīng)勿忘“正虛”之根本，在辨證論治基礎(chǔ)上結(jié)合女性產(chǎn)后體質(zhì)特點處方用藥，方能切中肯綮，祛邪不傷正，扶正不留邪，保證療效。

5 典型驗案

翟某，女，35歲，已婚，于2019年5月移植一枚凍胚，2020年2月10日于河北生殖醫(yī)院剖宮產(chǎn)1女嬰，重3.45 kg。產(chǎn)后第2 d不明原因高熱39 ℃，予布洛芬口服治療后，大汗淋漓，可浸透衣被，自覺身涼，全身拘緊，體溫恢復(fù)正常。產(chǎn)后第4 d，突然出現(xiàn)頭暈昏蒙，視物模糊，遂來就診?？淘\：產(chǎn)后第13 d，惡露即凈，現(xiàn)量少，色淡紅。乳汁充足。頭暈昏蒙，頭重如裹，頭皮發(fā)緊；視物模糊，與人交談時覺聲音遙遠；煩躁易怒，悲傷欲哭，哭后煩躁緩解。納呆，寐差，夜間頻繁哺乳，影響睡眠。大便日2次，質(zhì)黏，排便不暢，小便調(diào)，舌紅、苔略黃膩，脈細弱略有緊象。處方：麻黃6 g，蒼術(shù)、白術(shù)、石菖蒲、白蔻仁、厚樸、法半夏、陳皮各10 g，薏苡仁15 g，通草6 g，丹參、柴胡各15 g，白芍、香附、合歡花、遠志、焦三仙各10 g。二診：2020年3月1日，上述癥狀均有明顯緩解，已有食欲。訴耳鳴，如金屬敲擊音，耳中有堵塞感；入睡困難，眠淺易醒，多夢；頭暈昏蒙，頭重如裹，頭皮略緊；視物模糊，心煩時尤甚；心煩易怒，易饑。大便日1次，質(zhì)可，小便調(diào)，舌紅苔白，脈細弱。上方去麻黃、法半夏，加牡丹皮10 g，龍膽草6 g，夜交藤30 g，琥珀粉0.5 g(沖服)，4劑。三診：2020年3月8日，諸癥進一步緩解，在心情愉悅時尤為改善，前方去龍膽草、丹參，加黨參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，天麻10 g，7劑。四診：2020年3月22日，產(chǎn)后42 d。自覺膝蓋涼；余癥如前而大有改觀，舌紅苔白，脈細弱。前方去麥冬、五味子、琥珀粉、白蔻仁，加炒白術(shù)15 g，枸杞子12 g，菊花、梔子各10 g，旱蓮草、川牛膝各12 g，藿香10 g，砂仁6 g，炒雞內(nèi)金15 g，川芎20 g，龍齒10 g，7劑。五診：2020年4月21日，耳中堵塞感已愈。膝關(guān)節(jié)拘緊感緩解，腳后跟偶有痠痛，納寐可。大便日1～2次，質(zhì)略稀，不黏，小便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦緩。前方去枸杞子、菊花、梔子、旱蓮草，加升麻6 g，炒山藥15 g，茯苓、獨活、地龍各10 g，7劑。六診：末次月經(jīng)4月29日，2 d凈。頭暈昏蒙、沉重緩解；睡眠質(zhì)量改善；視物模糊已愈。自訴偶有膝蓋涼，膝關(guān)節(jié)拘緊緩解，雙下肢痠沉，腳后跟偶有痠痛，活動后尤甚。納寐可二便調(diào)，舌紫紅苔薄白，脈沉細弱。上方加續(xù)斷15 g，肉桂6 g，7劑。七診：訴膝蓋涼已愈，余癥均已緩解。

按：病人剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)多種癥狀，將癥狀進行分類，可知頭暈昏蒙，頭重如裹，視物模糊，納呆，大便質(zhì)黏，排便不暢等為痰濕內(nèi)阻之象；煩躁易怒，悲傷欲哭，寐差為肝失疏泄所致；頭皮發(fā)緊、脈略有緊象為外受風(fēng)寒。辨證為痰濕內(nèi)蘊，肝氣不舒兼有外受風(fēng)寒。治以三仁湯加減以祛濕，合暢情志解郁、發(fā)散風(fēng)寒之品。病人藥后癥狀大減。后續(xù)結(jié)合患者產(chǎn)后體質(zhì)狀態(tài)，參考病人癥狀變化，酌情加減，調(diào)整用藥，如二診清瀉肝火以安眠；三診參以補氣養(yǎng)陰息風(fēng)；四診針對視物模糊而養(yǎng)精血息肝風(fēng)，同時祛濕兼顧膝蓋發(fā)涼之癥；五診、六診注重解決膝關(guān)節(jié)拘急和腳后跟痠痛，重用補腎溫陽、祛風(fēng)濕活血藥物，紛紜癥狀逐漸消除而收效。