河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院 楊佳麗 賈志霞 趙 靜 蘆 曄 邵 慧

指 導(dǎo) 裴 林△(石家莊 050091)

提要 精液不液化是導(dǎo)致男性不育的常見病因之一，主要表現(xiàn)為精液的黏稠如膠凍狀，或仍有凝塊，常易復(fù)發(fā)，不易治愈。裴林教授從“化濁”角度論治精液不液化，認(rèn)為腎虛為此病的發(fā)病之本，“濁邪”為發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)，推陳致新提出健脾化濁通絡(luò)、清利化濁解毒、補(bǔ)腎溫陽化濁及滋陰降火化濁為法的基礎(chǔ)方藥，這一認(rèn)識(shí)，為臨床治療和基礎(chǔ)研究提出了新的理論指導(dǎo)。

室溫狀態(tài)下，新鮮離體精液1 h內(nèi)會(huì)發(fā)生液化現(xiàn)象，變成稀薄液體狀，若超過1 h仍含有不液化的凝集塊或不液化者，則稱作精液不液化[1]。精液不液化其精液狀態(tài)表現(xiàn)為精液的黏稠度增高，限制了精子的活動(dòng)[2]，削弱了精子的活力，致使精子無法正常通過宮頸口與卵子正常結(jié)合而造成男性不育。裴林教授是全國(guó)名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)教師，河北省名中醫(yī)，全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤為擅長(zhǎng)治療男性不育病癥?，F(xiàn)就裴教授治療精液不液化的臨床經(jīng)驗(yàn)予以整理分析。

1 衷中參西 以濁識(shí)病

西醫(yī)認(rèn)為，精液不液化可分炎癥性和非炎癥性兩類：在附屬性腺中，精囊腺產(chǎn)生凝固因子，前列腺產(chǎn)生的纖維蛋白酶和蛋白分解酶，是使精液液化的關(guān)鍵物質(zhì)，若前列腺或精囊腺等附屬性腺發(fā)生炎癥[3]，則會(huì)導(dǎo)致炎癥性精液不液化，西醫(yī)可以抗炎治療；若前列腺缺損或微量元素缺乏等原因引起的非炎癥性精液不液化，目前尚無特效藥[4]，治療時(shí)間長(zhǎng)，難度大。中醫(yī)古籍中并無“精液不液化”病名的相關(guān)記載，古人常把“精液不液化”歸屬于“精稠”“精冷”等范疇。裴教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為對(duì)精液不液化認(rèn)知，可基于“化濁”的角度重新審視此病。

何謂“濁”?《老子》云：“混兮其若濁?！逼溆鳌皾帷睘椤安磺濉薄皽啙帷敝鈁5]，延用至今。若食氣入于胃，濁氣歸于心，淫精匯于脈抑或受谷者為濁，受氣者為清者，濁則為生理之濁即人體水谷精微；如若血脈藏于身者，猶江河之流，江河之流者，濁而不清也，血脈之動(dòng)者，易擾而不安也，其濁則變生為致病之因的病理之濁?！皾帷逼湫责?、質(zhì)稠，頑固難化，而精液不化者精濁相干，精固不化，故精液不液化其精液狀態(tài)可歸屬于“濁”的范疇。但凡治病者,須先識(shí)因也，常云男子不生有六因[6]，一精寒、二氣衰、三痰多、四火盛、五精少、六氣郁。精液不化者皆不出其六因而致?。河袧駸嵯伦⒀凭遥鍧岵环侄抡?；因久病入絡(luò)，濁瘀阻竅，排精強(qiáng)忍不泄，敗精離位而成者；有先天陰陽兩虛或后天損傷腎之陰陽為患者；亦有跌撲損傷者。裴教授認(rèn)為精液不液化主要致病因素當(dāng)屬“濁邪”，其認(rèn)為無論痰、瘀、濕、熱、毒皆屬于“濁邪”，“邪之所湊其氣必虛”如若邪氣久居，則病及于腎，或先天腎氣不足，形成虛實(shí)夾雜的病癥，腎虛為發(fā)病之本，“濁邪”為發(fā)病的物質(zhì)基礎(chǔ)。在謹(jǐn)守病機(jī)的基礎(chǔ)上，推陳致新提出健脾化濁通絡(luò)、清利化濁解毒、補(bǔ)腎溫陽化濁及滋陰降火化濁為法的基礎(chǔ)方藥，效如桴鼓。

2 深諳病因 謹(jǐn)遵病機(jī) 分型化濁

2.1 痰瘀濁邪，宜健脾化濁通絡(luò) 醫(yī)家王珪曾言：其髓、其腦、其涕、其唾、其洟、其精、其津、其氣、其血、其液，同出一源也，而隨機(jī)感應(yīng)聚之，故凝之則為敗痰。而精液不化者，其精液黏膩膠結(jié)甚則成塊，故認(rèn)為“精隨機(jī)感應(yīng)”為痰。而痰涎皆源于氣血，若水谷津液能化得其正，則為津血，但若化失其正，則為痰濁。然津血同源，痰瘀膠結(jié)，阻滯日久，化為濁邪；或房勞忍精不射，成精血之傷,乃有形敗濁阻于隧道敗精離位，濁痰阻竅，其離位之精,射而不出,日久則聚而為腐穢膠濁，精敗瘀阻，濁者，精敗而腐者為之。

化濁，一“化”字，不僅意為驅(qū)散濁邪，還在疏通精液生成之道路。“化”不同“通”般其竣猛，因裴教授認(rèn)為，見邪切勿急攻之，必先追本溯源，故曰“化”。凡有瘀滯者，必壅塞氣道，阻塞氣機(jī)，氣行則血行，血行則津利，津利則精開，精開何濁有之？故非健脾行氣不可；痰為患，穢濁黏膩，若徒消其痰，痰不易化，故常宜健脾行氣；腎主水，水泛為之痰，而痰之本無不在腎乎。痰之生，本于腎氣之寒，源于脾胃氣弱，健脾胃則其痰可化，補(bǔ)腎則其痰可消。腎衡則胃安，脾健則痰消，瘀去則精化，故痰瘀濁邪為患，宜采用行氣健脾化濁的治療大法。

屬痰瘀濁邪者，宜健脾化濁祛瘀，常用方劑有桃紅四物湯、少腹逐瘀湯，二陳湯等。常用藥物：常用川芎、丹參、王不留行、三棱、莪術(shù)等活血通絡(luò)散濁，半夏、陳皮、竹茹、浙貝母、瓜蔞等健脾化痰散濁。脾惡濕，濕內(nèi)蘊(yùn)，濕不除則脾不為治，清為主，甘為助，故常用雞內(nèi)金、焦山楂、烏梅、麥芽、淡豆豉等；裴教授常道：人身左半屬血，右半屬氣，故常加入薄荷、柴胡、香附行氣除濁；腎者，精之處也，腎怕燥，急食辛以潤(rùn)之，津不行，則以辛散之，故常用桂枝，且可溫陽以助氣化。裴教授還往往加入少許蜈蚣，“蜈蚣者，內(nèi)能臟腑，外能經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝滯之處皆能開之”以助疏通陽道；為使祛邪而不傷正，酌情加入黃精、茯苓等甘平之品。

2.2 濕濁熱毒，宜清利化濁解毒 精液不液化患者素嗜食辛辣醇酒厚味，而致脾胃運(yùn)化失常，脾胃若氣虛，則下流聚于腎。因脾臟獨(dú)主轉(zhuǎn)運(yùn)而升清降濁，清濁不分，濕聚中宮，濁氣不流，食雖能化精，而濕多則精難化，濕久則濁凝[7]，濕為濁之漸化，均性善趨下，遂隨精入腎，濕濁若聚腎，腎雖泌精而非純貴之精。濕若再與火熱怫郁相交，水液不能宣行，而停留成水濕。濕者，化氣，是為陰中之陽，而多自熱生，濕熱之邪，若氤氳濁膩，纏綿日久，化生濕熱濁毒，熏蒸精室，清濁不分，故發(fā)本病。

在臨床治療中，對(duì)于濕濁熱毒，裴教授善三焦立論，治濕熱毒邪重在化濁以解毒，分消上下之勢(shì)，隨證而變法，胃中若苦濁,濕濁同類，濁氣隨之下流，故趨勢(shì)利導(dǎo)，濕熱得清，則精室自開，精室自開，濁和毒無可藏之，安有不清不化之理。

屬濕濁熱毒者，宜清利化濁解毒，常用方劑有萆薢分清飲、龍膽瀉肝湯、五苓散等。常用蒼術(shù)、石菖蒲、薏苡仁、藿香、路路通祛濕化濁，以達(dá)病源；常用澤瀉、車前子、黃連、黃柏、龍膽草清熱利濕，以引熱從小便而去，濕濁熱毒易阻止氣血，可加善竄良藥甲珠、路路通加強(qiáng)通利精道之功；濕性重濁，聚于中宮，病程日久，困脾耗氣，酌情加入黃芪、白術(shù)、山藥等健脾之品。

2.3 腎陽虛弱致寒氣生濁，宜補(bǔ)腎溫陽化濁 《素問·六節(jié)藏象論》曰：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I中蘊(yùn)藏元陰元陽，“火者，陽氣也，天非此火不能發(fā)育萬物，人非此火不能生養(yǎng)命根，是以物生必本于陽”，水火之相逮，雷風(fēng)則不相悖，山澤則通氣，然后能變化萬物也。陽氣損則陰寒生，若元陽不足，精宮虛寒，寒氣生濁，陽不氣化，則精液不化。凡病由外者，或因風(fēng)寒傷形，或因生冷傷臟，由內(nèi)者，或因勞欲以敗陽，房勞過度，腎陽衰敗，溫煦無力，精不液化；或由后天久病及腎，耗損腎陽，精室虛寒，濁氣內(nèi)蘊(yùn)，彌散精宮，而精液不化。

腎陽不足，虛寒內(nèi)盛，濁為陰邪，病性屬陰虛寒，非溫?zé)崴幉豢捎谎a(bǔ)陽者，必于陰中求陽，善補(bǔ)腎者，當(dāng)與脾胃之中求之，通過調(diào)理脾胃，達(dá)到增強(qiáng)腎精之效。裴教授還提到精液不液化的發(fā)生、演變、轉(zhuǎn)歸與肝腎密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)精血同源，肝藏血、腎藏精，肝腎同居下焦，皆寄相火，唯肝氣暢，腎氣足，宗筋才榮，陽道才興，精液才化，肝腎母子之臟，母病及子，子病盜母，故酌加補(bǔ)肝之品。清者氣滑，濁者氣澀，濁不僅自身為病理之狀，且壅塞脈道，陽虛生寒，寒性收引均導(dǎo)致血行不暢，而成血瘀，酌加活血化瘀的藥物。

屬腎陽虛弱致寒氣生濁者，宜補(bǔ)腎溫陽化濁，常用方劑金匱腎氣丸、右歸丸、保元湯等，常用仙靈脾、菟絲子、續(xù)斷、韭菜子、鹿角壯腎陽，鼓動(dòng)腎中陽氣提高生精功能，用肉蓯蓉來益陰通陽；裴教授重視燮理陰陽，善用紫石英，紫石英性甘溫而潤(rùn)養(yǎng)，能溫腎而養(yǎng)肝，并能通奇脈；搭配桂枝、小茴香、肉桂、丁香等行氣化濁，溫經(jīng)散寒；取熟地黃、山茱萸、山藥、白芍補(bǔ)益肝腎精血，陽得陰藥之柔潤(rùn)則溫而不燥，陰得陽藥則通而不膩；桂枝、王不留行、路路通活血通絡(luò)，蜈蚣散結(jié)通絡(luò)，使陽道開，濁邪去，諸藥為補(bǔ)腎溫陽化濁之意。

2.4 癸水耗竭致相火失位生濁，宜滋陰降火化濁 “相火者，龍火也，得濕則熱，遇水則燔……以水折之，以濕攻之……”若癸水耗竭不足，龍雷之火失其位，則相火妄動(dòng)，火起于妄，變化莫測(cè)，無時(shí)不有，火旺熏灼精室，煎熬精液，精濁相干，精固不化。劉完素言：“由乎將息失宜而心火暴甚，腎水虛衰不能制之，則陰虛陽實(shí)而熱氣怫郁，……由五志過極皆為熱甚故也?！比粑逯具^極，或勞心太過，君火失其明，則郁滯化實(shí)火，熱盛傷陰，精液不化。

二八之年，腎氣勝，天癸至，陰靜陽動(dòng)，男女構(gòu)精，萬物化生，故能有子。若先天腎陰不足者，要益精填髓補(bǔ)腎；“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”乙癸同源，滋腎勿忘補(bǔ)肝；腎陰虧虛，相火易亢成元?dú)庵\，故裴教授常用甘寒或微寒之品以降相火去濁氣，一再強(qiáng)調(diào)慎用苦寒，若苦寒太過，易傷腎陽，且躁易傷陰，影響性欲和精子質(zhì)量；補(bǔ)腎而不補(bǔ)脾，腎精無以遂生，用先天以滋后天。雖曰滋，但不可亂用滋膩之物，以防阻遏陽氣，氣不化精，要做到補(bǔ)中有清，清中寓滋，滋中含通，通而化邪，宜滋陰降火化濁。

屬癸水耗竭致相火失位生濁者，宜滋陰降火化濁，常用方劑知柏地黃湯、杞菊地黃丸等。常用百合、麥冬、熟地黃、山藥、枸杞子等滋陰之品；搭配知母、黃柏、夏枯草、白茅根等退虛熱的藥物。黃柏泄相火而堅(jiān)腎陰，知母清熱而保真陰，兩藥共清源以平陽之有余。然據(jù)現(xiàn)代藥理證明，黃柏、知母易影響性欲，使性欲低下，故裴教授常加入仙靈脾來均衡此現(xiàn)象；當(dāng)歸、牡丹皮、赤芍用以活血化瘀；少許車前子泄腎中虛火，澤瀉以泄腎濁，動(dòng)靜結(jié)合，有利于陰精來復(fù)，共奏滋陰降火化濁之意。

3 典型驗(yàn)案

張某，男，36歲，已婚，律師。初診日期：2019年3月2日。主訴：婚后5年不育。現(xiàn)病史：結(jié)婚5年，夫妻同居而不孕。女方各項(xiàng)檢查均正常。男性現(xiàn)癥見：體乏，易疲憊，嗜食肉，口黏膩不苦，寐安，二便可，舌淡紅、苔黃膩，脈弦滑。檢查：精液常規(guī)檢查，液化時(shí)間>60 min，精液不完全液化，活動(dòng)率63%，活動(dòng)力：a級(jí)5%、b級(jí)30%。予自擬化濁湯清利化濁。清半夏15 g，橘紅12 g，茯苓15 g，白術(shù)12 g，薏苡仁15 g，神曲、山楂、萊菔子各12 g，蒲公英、紅藤各15 g，莪術(shù)10 g，丹參、赤芍、王不留行、路路通、女貞子、墨旱蓮各15 g,甘草6 g。連服7 d后復(fù)診，二診：藥后諸癥減輕不明顯，而舌淡紅、苔黃稍膩，脈弦，濕熱之象較前有所減輕，在原方基礎(chǔ)上去莪術(shù)，加白花蛇舌草、郁金各15 g，川芎、蒲黃各10 g，淫羊藿15 g。三診：服上藥7劑后，無不適，精液常規(guī)：液化時(shí)間<30 min，活動(dòng)率70%，精子活動(dòng)力：a級(jí)20%,b級(jí)35%，其愛人懷孕，次年足月生產(chǎn)。

按語：夫邪所生，或陰或陽，陰者得之食居，患者喜食肥甘厚味，影響脾胃運(yùn)化功能，濕滯中宮，日久化生濕熱，性善趨下，下注精室，煎熬精液，精濁不分，精液不化。裴教授認(rèn)為，本病屬于虛實(shí)夾雜之證，脾胃虛弱為本，濕熱為標(biāo)，治當(dāng)清利化濁解毒，兼顧脾胃。初診時(shí)運(yùn)用行氣健脾化濁的方法，自擬化濁湯清利化濁，同時(shí)加入山楂、神曲健脾消食，標(biāo)本兼治。二診時(shí)濕熱之象減退，而在原方基礎(chǔ)上加入行氣化瘀之品，考慮到濕熱之邪易阻遏氣機(jī)運(yùn)行。故本方在臨床應(yīng)用時(shí)，多有效驗(yàn)。