河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腦病科 楊俊邯 馬瑞山 陳志興 韓宇帆

指 導(dǎo) 田軍彪 (石家莊 050011)

提要 帕金森病是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，嚴(yán)重影響患者的生活及工作，田軍彪主任中醫(yī)師認(rèn)為其發(fā)生發(fā)展與脾密切相關(guān)，脾于五臟位置居中，為氣血生化之源，同時(shí)與其他四臟在功能上關(guān)系密切，在治療上，以脾為中心，同時(shí)兼顧四臟，獲得良好的臨床療效。

帕金森病是神經(jīng)內(nèi)科常見疾病，以神經(jīng)退行性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，癥狀多以靜止性震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直和姿勢(shì)步態(tài)異常為主[1]。其患病率隨著年齡增長(zhǎng)而增加，中國(guó)現(xiàn)有帕金森病患者超過250萬，每年約有10萬新發(fā)病例[2]。本病的病因迄今未明，可能與年齡、環(huán)境、遺傳等因素相關(guān)，其病理改變主要為黑質(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元變性、缺失，殘留神經(jīng)元胞質(zhì)中出現(xiàn)特征性嗜酸性包涵體[3]。西醫(yī)多采用抗膽堿能藥物、金剛烷胺、復(fù)方左旋多巴、DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑、COMT抑制劑等藥物治療及腦深部電刺激術(shù)等外科手術(shù)治療，蜜月期后患者可能出現(xiàn)療效下降、癥狀反復(fù)等。近年來，中醫(yī)藥治療帕金森病的研究日益增多，腦腸軸與帕金森病的關(guān)系研究已成為熱點(diǎn)，故從脾胃治療本病有明顯優(yōu)勢(shì)。

田軍彪主任中醫(yī)師為首屆燕趙名中醫(yī)，師從首屆國(guó)醫(yī)大師路志正教授，崇尚脾胃學(xué)說，對(duì)帕金森病進(jìn)行了系統(tǒng)而深入的研究，筆者有幸隨其學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將田師從脾論治帕金森病的臨床經(jīng)驗(yàn)予以分析。

1 病因病機(jī)

帕金森病屬中醫(yī)學(xué)的“顫病”范疇，正如《素問·至真要大論》中曰: “諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“行則振掉，骨將憊矣?！敝赋霭Y狀的出現(xiàn)與腎精不足相關(guān)；王肯堂《證治準(zhǔn)繩雜病》中記載“此病壯年鮮有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年陰血不足，少水不能制盛火，極為難治”。 故本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎不足、氣血虧虛為本，風(fēng)火痰瘀為標(biāo)[4]，其病位在筋脈，與肝腎關(guān)系密切，多以滋補(bǔ)肝腎、平肝熄風(fēng)為主要治法。而田師認(rèn)為，帕金森病發(fā)病與脾亦關(guān)系密切，脾于五臟位置居中，與其他四臟相互影響，導(dǎo)致諸多非運(yùn)動(dòng)癥狀出現(xiàn)，故臨床診治時(shí)在滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止顫基礎(chǔ)上健脾益氣養(yǎng)血，重視脾胃功能[5]。

脾胃居中焦，為后天之本，氣血生化之源，與肝腎關(guān)系密切。發(fā)病初期，脾運(yùn)化不足，氣血生化乏源，不能滋養(yǎng)肝腎，致肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故見震顫；隨著疾病的進(jìn)展，運(yùn)化水濕失職，痰濕內(nèi)生，風(fēng)痰凝于肌膚，可見麻木不仁，阻滯筋脈，可見肢體屈伸不利；疾病末期，氣血虧虛，運(yùn)行不暢，留滯為瘀，最終形成氣血虧虛、痰瘀互結(jié)的復(fù)雜病機(jī)，脾虛、痰濁、瘀血三者并行交錯(cuò)，使腦竅失養(yǎng)，可見神識(shí)癡呆，懶言怠惰；病久則肌肉萎縮，形神枯萎，甚則喪失自主生活能力，由此可見，帕金森病的發(fā)生、發(fā)展及治療均與脾胃密切相關(guān)[6]。

2 從脾論治理論依據(jù)

2.1 脾胃為氣血生化之源 《素問·經(jīng)脈別論》[7]載有“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行”。張景岳曾提出:“血者水谷之精也,源源而來,生化于脾?！庇纱丝梢?，脾為氣血生化之源,充養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò),四肢筋脈。若脾失健運(yùn),無力運(yùn)化水谷，可見胃腸功能障礙，出現(xiàn)納呆食少；氣血生化不足,筋脈不得濡養(yǎng)，出現(xiàn)手足震顫，動(dòng)作遲緩，屈伸不利；氣血虧虛，四肢失于榮養(yǎng)，而發(fā)肢體疼痛。

2.2 脾胃為氣機(jī)升降之樞 脾胃于五臟居中,為氣機(jī)升降之樞，《讀醫(yī)隨筆·證治總論·升降出入論》[8]提到:“脾胃具坤靜之德,而有乾健之運(yùn),故能使心肺之陽降,肝腎之陰升,為上下升降之樞。” 脾主升清，主運(yùn)化，胃主受納，主降濁，脾胃氣機(jī)升降正常, 才能保證人體臟腑的功能正常。若脾胃氣機(jī)升降失司，脾不升清，氣血不能上充腦竅，故見頭暈；胃不降濁，腸道傳輸無力，故見腹脹、便秘，而帕金森病患者以胃腸道癥狀多見。久病多伴有情志抑郁，肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，致脾虛氣滯，斡旋無力，致脾胃受納無力，腐熟水谷功能下降，腸道傳輸無力，故見腹脹、便秘等表現(xiàn)。

2.3 脾主四肢肌肉 《素問·太陰陽明論》[9]云:“四肢皆稟氣于胃,而不得至經(jīng),必因于脾,乃得稟也?！倍睹麽t(yī)雜著》中提到“人以脾胃為本……土旺于四時(shí),善載乎萬物,人得土以養(yǎng)百骸,身失土以枯四肢”，四肢機(jī)能的正常，需要水谷精微的營(yíng)養(yǎng)，脾失健運(yùn)，則水谷精微無所化生，四肢失養(yǎng)，則肢體無力、震顫，病久可見肌肉萎縮，形體消瘦。

2.4 脾統(tǒng)四臟 《素問·玉機(jī)真臟論》記載：“脾脈者,土也,孤臟以灌四旁者也?！崩顤|垣[10]認(rèn)為：“元?dú)庵渥?皆由脾胃之氣無所傷?！辈⑦M(jìn)一步提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn)。脾于五臟位置居中，與其他四臟關(guān)系密切，脾胃功能健全, 其余四臟方能發(fā)揮正常功能。正如《證治匯補(bǔ)·四卷·胸膈門·消渴》中說:“五臟之精華, 悉運(yùn)乎脾。”又如《丹溪心法附余》中所言“脾為五臟之源”。

2.4.1 脾與肝：肝主疏泄，性喜條達(dá)，惡抑郁，患者久病后,因被病痛困擾,情緒不佳,致肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,由此可見，情志因素也是帕金森病發(fā)病的重要誘因。肝氣郁結(jié)日久化火，擾亂心神，則會(huì)出現(xiàn)脾氣急躁、心煩不寐，上擾清竅，可見頭痛；肝氣郁結(jié)日久，木郁克土，致脾運(yùn)失司，痰瘀互結(jié)，阻塞脈絡(luò)，氣血不達(dá)頭面，可出現(xiàn)面具臉；肝者,罷極之本,魂之居也,在體合筋, 其華在爪，肝血不足，致疲乏無力，肝血不能濡養(yǎng)筋脈，致肢體麻木不仁，屈伸不利；肝陰不足，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，可見肢體震顫， 此為血虛生風(fēng)；《素問·至真要大論》曰:“諸風(fēng)掉眩, 皆屬于肝。”肝血不足，陽亢風(fēng)動(dòng)，致患者出現(xiàn)眩暈等癥狀。

2.4.2 脾與腎：帕金森病多發(fā)于老年人，年老者腎虛多見，腎氣不足，中醫(yī)認(rèn)為，腎藏精生髓, 腦為髓海, 腎虛則精不上承，髓?？仗摚駲C(jī)失用。張錫純[11]認(rèn)為“人之腦髓空者……知覺運(yùn)動(dòng)俱廢, 因腦髓之質(zhì), 原為神經(jīng)之本源也”。腎精由先后天之精構(gòu)成，脾運(yùn)化失司，則腎精乏源，致人體生長(zhǎng)發(fā)育機(jī)能下降，從而出現(xiàn)性功能障礙；髓海失養(yǎng)，可見記憶力下降，認(rèn)知障礙；脾腎陽虛，膀胱失于溫煦，開合失度，可出現(xiàn)小便頻等各種泌尿系統(tǒng)異常；腎虛不能作強(qiáng)，而見腰膝痠耎，步態(tài)拖沓，行走遲緩。

2.4.3 脾與心：脾為后天之本，生化氣血以補(bǔ)益心神，心者，君主之官，五臟六腑之大主，心主神志，脾失健運(yùn)，心血不足，出現(xiàn)心煩，不寐或多夢(mèng)、噩夢(mèng)等睡眠障礙表現(xiàn)，心氣不足，脾統(tǒng)血功能失常，血管收縮功能障礙，致使帕金森病人多有體位性低血壓的表現(xiàn)；心藏神，主神志思維，心氣不足，神無所主，致使患者出現(xiàn)心悸不安、精神恍惚、注意力不集中等表現(xiàn)。

2.4.4 脾與肺：肺主宣發(fā)肅降，肺氣虧虛，宣降失司，致脾運(yùn)化水谷精微無法布散周身, 四肢不得濡養(yǎng), 加之痰濕阻絡(luò), 可見肢體震顫、屈伸不利；肺氣虧虛，出現(xiàn)聲低氣怯、肢倦乏力等癥；肺開竅于鼻, 鼻之通氣及嗅覺皆賴于肺氣之宣發(fā),《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肺氣通于鼻, 肺和則鼻能知臭香矣。”由此可見，帕金森病患者早期出現(xiàn)嗅覺障礙和肺氣虛關(guān)系密切；肺在志屬憂, 肺氣不足或宣降失司, 易產(chǎn)生悲憂的情緒[12]；肺與大腸相表里，肺氣不足，失于肅降，大腸無力傳化糟粕，可見便秘；肺氣亦主表，氣虛不固,則汗液排泄過多。

3 施治特色

3.1 補(bǔ)脾以化生氣血 帕金森病患者多見于中老年人，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，肌體四肢不得氣血之濡養(yǎng)，田師在治療時(shí)，以補(bǔ)脾為根本，臨床遣方用藥以多氣多血之品為主，常以黃芪為首，黃芪味甘，性微溫，補(bǔ)中益氣之力最強(qiáng)，佐以茯苓、白術(shù)健脾益氣。若伴有納呆食少者加炒谷芽、炒麥芽健脾助運(yùn)；若肢體屈伸不利，加芍藥、甘草以養(yǎng)血柔筋、緩急止痛。

3.2 健脾以升清降濁 帕金森病患者常伴有頑固性便秘，若采用傳統(tǒng)苦寒瀉下之品，常效果欠佳反而損傷脾胃，運(yùn)用健運(yùn)脾胃,寓補(bǔ)于消，通腑降濁法則能明顯緩解病人痛苦。田師從調(diào)整升降之機(jī)入手, 常用太子參、茯苓健脾益氣升清，白術(shù)、厚樸理氣通腑，黃連、清半夏燥濕化痰、降逆和胃，恢復(fù)脾胃升降之職。若腹脹噯氣者，加紫蘇梗、炒萊菔子降氣除滿；若頭暈昏沉不適，加葛根、黃芪以升清陽。

3.3 治脾兼以調(diào)五臟 李東垣在其《脾胃論》中指出“四臟有病亦必待養(yǎng)于脾”，脾于五臟位置居中，與其他四臟關(guān)系密切，田師在治療時(shí)，不拘泥于一臟一證，而是從整體出發(fā)，治脾兼以調(diào)其他四臟，從而使五臟調(diào)和，疾病乃去。

3.3.1 肝脾同調(diào)：脾為氣血生化之源，脾運(yùn)化水谷以養(yǎng)肝血，脾失健運(yùn)，則肝血失養(yǎng)，致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，發(fā)為震顫。帕金森病患者多有情志抑郁的表現(xiàn)，此為肝氣郁結(jié)，肝郁克脾，脾失健運(yùn)，土不栽木，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，加重震顫，故肝與脾二者之間相互影響。田師在治療時(shí)以疏肝健脾為首要治則，以柴胡、枳實(shí)為首，疏肝理氣；加薄荷少許以增疏散條達(dá)之功；同時(shí)考慮到肝氣郁結(jié)日久必耗氣傷血，加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；茯苓、白術(shù)、甘草合用培補(bǔ)中焦。郁久化火，急躁易怒者，加龍膽草、夏枯草清瀉肝火；頭暈頭痛者，加天麻、鉤藤以平肝潛陽；肢體麻木不仁，屈伸不利者，加雞血藤、地龍通經(jīng)活絡(luò)。

3.3.2 脾腎雙補(bǔ)：帕金森病多發(fā)于老年人，脾腎兩虛，多見形寒肢冷、腰膝痠耎，田師常以刺五加、巴戟天、淫羊藿補(bǔ)腎溫陽；腎精虧虛，髓海不足，可見神識(shí)呆滯，加山茱萸、熟地黃、枸杞子填精益髓，石菖蒲、遠(yuǎn)志以開竅醒神；桑寄生、杜仲、川牛膝以強(qiáng)筋骨；小便頻或遺尿者，加山藥、益智仁、桑螵蛸暖腎縮尿。

3.3.3 心脾同治：帕金森病患者多見心煩、失眠的表現(xiàn)，田師多以炒梔子、淡豆豉清心除煩；首烏藤、柏子仁、酸棗仁養(yǎng)心安神。龍骨、牡蠣鎮(zhèn)驚安神。若見膽怯易驚，加桂枝、甘草以溫通心陽；若胸悶心悸者，加半夏、瓜蔞寬胸理氣。

3.3.4 健脾宣肺：帕金森病患者多有嗅覺障礙癥狀，此為肺氣失宣所致，田師在健脾益氣基礎(chǔ)上常加用宣肺之品，多用杏仁、桔梗宣通肺氣；同時(shí)肺和大腸相表里，若肺氣虧虛，不能肅降，大腸傳導(dǎo)失司，易出現(xiàn)便秘的癥狀，故加用太子參、黨參補(bǔ)脾益肺，火麻仁、生地黃潤(rùn)腸滋陰；若汗出多，加黃芪、白術(shù)、防風(fēng)固表止汗。

3.4 調(diào)攝身心 帕金森病程較長(zhǎng)，多呈進(jìn)行性發(fā)展，目前尚無法根治，其繁多的臨床表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的工作及生活，且非運(yùn)動(dòng)癥狀愈發(fā)顯著，臨床診治中，田師常給予患者心理疏導(dǎo)和精神安慰，讓患者正確面對(duì)病情，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。告誡患者改變飲食習(xí)慣，宜清淡而富有營(yíng)養(yǎng)，忌暴飲暴食及嗜食肥甘厚味，可通過服用健脾的中藥及益生菌、益生元、微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微生物的平衡。并囑咐患者加強(qiáng)肢體功能鍛煉，進(jìn)行類似太極拳的運(yùn)動(dòng)改善癥狀。

4 典型案例

案1.李某，男性，63歲，2018年11月5日初診。主因“肢體震顫伴行走遲緩5年，加重2個(gè)月”就診?；颊?年前出現(xiàn)肢體震顫，診斷為帕金森病，口服“美多芭” 2片/次、3次/d，“森福羅”1.5片/次、3次/d。2月前肢體震顫加重，加服“安坦片”0.5片/次、3次/d，效果欠佳。現(xiàn)癥見雙上肢震顫，左側(cè)明顯，行走遲緩，雙下肢憋脹不適，表情呆板，神疲乏力，健忘，納寐一般，二便可，舌黯紅、舌面有裂紋、苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。中醫(yī)診斷：顫證；證屬：氣血虧虛、肝腎不足、陰虛風(fēng)動(dòng)。治宜益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止顫。黃芪赤風(fēng)湯合天麻鉤藤飲化裁：黃芪20 g，赤芍、防風(fēng)、天麻各15 g，鉤藤20 g，當(dāng)歸15 g ，白芍20 g，酒山茱萸、生地黃各15 g，雞血藤、地龍各20 g ，石菖蒲、生白術(shù)、茯苓各15 g，麩炒枳實(shí)、炙甘草各9 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。隨癥加減服藥6個(gè)月后隨訪，患者訴諸癥好轉(zhuǎn)，病情未加重。

按語：本案患者年近八八，肝腎不足，脾胃功能下降，致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，損傷腦絡(luò)，神機(jī)失用，筋脈肢體失其所主，加之久病入絡(luò)，耗傷氣血，致氣血不足，筋脈失養(yǎng)，故發(fā)肢體震顫、運(yùn)動(dòng)遲緩、神疲乏力、健忘等癥狀，治宜益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止顫，予黃芪赤風(fēng)湯合天麻鉤藤飲化裁，方中黃芪、茯苓、白術(shù)、甘草取四君子湯之義能補(bǔ)益中氣；赤芍主入血分，重在活血化瘀；防風(fēng)為風(fēng)中之潤(rùn)劑，可鼓舞氣機(jī)運(yùn)行周身；天麻、鉤藤合用，共奏平肝熄風(fēng)止痙、祛風(fēng)通絡(luò)之效；酒山茱萸滋補(bǔ)肝腎，加白芍可養(yǎng)血柔肝、緩急止痛；生地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津；地龍通絡(luò)止痛，當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，與黃芪相配，氣血并治，增強(qiáng)補(bǔ)氣活血通絡(luò)之功，使周身氣血流轉(zhuǎn)，脈道流利；枳實(shí)破氣消積、化痰散結(jié)，石菖蒲其性芳香宣散，可升清以開竅、理氣活血，兩者配伍，一升一降，一宣一散；炙甘草調(diào)和諸藥，與白芍配伍可緩急止痙，取芍藥甘草湯之義，全方配伍，補(bǔ)散兼施，升降相宜，故取得較好療效。

案2.姚某，男，85歲，2019年4月15日初診?；颊咧髟V四肢不自主顫抖4年余，伴雙下肢無力、疼痛、水腫1年?；颊?年前出現(xiàn)震顫癥狀，口服“美多芭” 0.5片/次、3次/d，“森福羅”1.5片/次、3次/d，服藥期間癥狀控制不佳，近1年出現(xiàn)雙下肢無力、疼痛、水腫，無法行走，表情呆板，起步困難，頭暈，納呆食少，寐可，大便3～4 d 1次，舌黯淡、舌底脈絡(luò)瘀紫、苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑。中醫(yī)診斷：顫證；證屬：脾氣虧虛、痰濕阻絡(luò)。治法：健脾益氣、祛濕化痰。四君子湯合半夏白術(shù)天麻湯加減：黃芪、茯苓、白術(shù)、清半夏各15 g，厚樸12 g，炒谷芽20 g，天麻、雞血藤、地龍、杜仲、川牛膝、柴胡、白芍、當(dāng)歸各15 g，炙甘草6 g，7 劑，日1劑，分早、晚2次溫服。2019年4月22日2診，患者訴四肢震顫、下肢水腫較之前有所緩解，頭暈減輕，大便調(diào)，仍偶有雙下肢憋脹疼痛，舌黯淡、苔薄黃，脈弦細(xì)，加赤芍15 g，將白芍、川牛膝、雞血藤加量為20 g，炙甘草加量為9 g。14劑，水煎服。2019年5月6日3診，患者訴四肢震顫明顯緩解，雙下肢憋脹疼痛、水腫基本消失，乏力較前好轉(zhuǎn)，納寐可，二便可，舌淡紅、苔薄黃膩，脈弦細(xì)。隨證加減鞏固治療3月，患者病情控制穩(wěn)定，未進(jìn)展惡化。

按語：患者老年男性，素體虛弱，肝腎不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，引發(fā)震顫；脾胃虛弱，氣血化源不足，加之水濕內(nèi)停，痰瘀阻絡(luò)，不通則痛，致肢體肌肉疼痛、無力、水腫；氣血虧虛，精血不能充養(yǎng)腦髓，故頭暈；氣虛大腸傳導(dǎo)無力，血虛腸道失于滋潤(rùn)，故見大便干。治宜以健脾祛濕化痰為主，兼以滋補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)，予四君子湯合半夏白術(shù)天麻湯加減。黃芪、茯苓、白術(shù)健脾益氣利水，與谷芽、甘草合用增強(qiáng)健運(yùn)中焦之功；半夏、厚樸燥濕化痰；天麻平肝熄風(fēng)；雞血藤、地龍通絡(luò)止痛；杜仲滋補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；柴胡疏肝理氣，兼有防滋補(bǔ)厚膩之藥礙脾傷胃之效；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，緩急止顫。二診患者仍雙下肢憋脹疼痛，予赤芍增強(qiáng)活血化瘀之功；牛膝補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，引血下行；雞血藤、白芍加量意在增加養(yǎng)血活血通絡(luò)之效；炙甘草、白芍合用，緩急止痛。諸藥合用，健脾益氣，痰瘀水濕得以祛除，氣血通暢，經(jīng)脈得養(yǎng)，故可提高患者的生活質(zhì)量，明顯延緩病情的發(fā)展。