賴燕清，肖波

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院，福建 龍巖 364000)

跟骨骨折是足部常見骨折，多由青壯年從高處墜落所致[1]。跟骨骨折占全身骨折的2%，占跗骨骨折的60%[2]。跟骨骨折中約75%涉及關(guān)節(jié)面，易引發(fā)距下關(guān)節(jié)炎，影響后足功能。由于跟骨特殊的解剖結(jié)構(gòu)及功能，臨床上常根據(jù)Sanders分型指導(dǎo)治療，治療效果的不確定性仍然困擾著臨床醫(yī)生[3-4]。本文就閉合性跟骨骨折治療及手術(shù)入路進行綜述。

1 保守治療

保守治療指征：(1)SandersⅠ型骨折；(2)關(guān)節(jié)面塌陷或者移位<2 mm；(3)嚴重粉碎性骨折伴足跟部軟組織嚴重損傷；(4)全身狀況差，不能耐受手術(shù)等[4-5]。對于SandersⅠ、Ⅱ型跟骨骨折，手法整復(fù)配合石膏固定或小夾板外固定都是簡便有效的治療方案[6-8]。手法整復(fù)操作簡便，無手術(shù)治療引發(fā)的傷口并發(fā)癥，對骨折周圍軟組織血運破壞小，骨質(zhì)愈合較快。

2 手術(shù)治療

2.1 手術(shù)種類切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、撬撥技術(shù)等[9]。

2.2 手術(shù)指征跟骨高度丟失>3 mm，不同程度影響關(guān)節(jié)活動；跟骨寬度增加>6 mm 、跟骨長度(前突部)短縮>3 mm、跟骨關(guān)節(jié)面移位大于1 mm產(chǎn)生應(yīng)力分布不均[10-12]；關(guān)節(jié)面移位>2 mm、寬度增加>6 mm或高度丟失>3 mm等。

2.3 SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、撬撥是臨床上治療SandersⅡ、Ⅲ型骨折常用的方法[13]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定能較好恢復(fù)患肢解剖結(jié)構(gòu)，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，但軟組織損傷嚴重[14-16]。微創(chuàng)撬撥復(fù)位空心螺或克氏針固定也是治療SanderssⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的有效方案[17-20]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可直視觀察關(guān)節(jié)面平整度，根據(jù)骨折塌陷情況植骨且固定牢靠，術(shù)后復(fù)位不易丟失，對大部分跟骨SandersⅡ、Ⅲ型骨折均適用，但存在皮膚壞死、感染幾率大、跟骨周圍血運破壞大、影響跟骨愈合且需二次手術(shù)取出內(nèi)固定等問題，所以術(shù)中應(yīng)盡可能保護軟組織以減少并發(fā)癥發(fā)生。撬撥復(fù)位具有手術(shù)時間短、軟組織剝離少、跟骨周圍血運破壞小、術(shù)后切口感染及壞死風險小等優(yōu)點。但撬撥復(fù)位手術(shù)視野小、撬撥范圍有限，只能依靠術(shù)中透視觀察復(fù)位情況，對醫(yī)生經(jīng)驗要求高，且存在距下關(guān)節(jié)面難以獲得解剖復(fù)位、骨折復(fù)位后再次丟失等風險。因此，撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)適用跟骨寬度移位較小及關(guān)節(jié)面塌陷較輕的Ⅱ、Ⅲ型骨折患者。

2.4 SandersⅣ型跟骨骨折SandersⅣ型跟骨骨折常通過切開復(fù)位內(nèi)固定或關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[21]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位解剖接骨板內(nèi)固定術(shù)治療優(yōu)良率僅為50%[22]。植骨可以穩(wěn)定骨折塊，起到早期支撐跟距關(guān)節(jié)面的作用，降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生風險[23]。切開復(fù)位內(nèi)固定加一期距下關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療嚴重粉碎SandersⅣ型骨折的有效且可靠方案 。預(yù)防性距下關(guān)節(jié)融合的意義在于最大程度地恢復(fù)跟骨解剖位置和關(guān)節(jié)功能[24-25]。切復(fù)鋼板內(nèi)固定治療SandersⅣ型跟骨骨折發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風險較高，因為骨折后，距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎塊因足部負重過程中產(chǎn)生了移位，故建議通過關(guān)節(jié)融合治療SandersⅣ型骨折[26]。早期行關(guān)節(jié)融合可以明顯降低骨折后期距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，可最大程度地保留足踝功能。跟骨SandersⅣ型骨折經(jīng)距下或三關(guān)節(jié)融合術(shù)治療均可取得滿意的臨床效果，而切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效隨著時間推移不斷下降[27]。骨折切開復(fù)位內(nèi)固定僅對部分關(guān)節(jié)塌陷較輕的SandersⅣ型跟骨骨折適用。距下關(guān)節(jié)融合最重要的是盡可能地保持跟骨正常高度、寬度、避免出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，否則會導(dǎo)致下肢力線改變，從而增加周圍關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，嚴重影響足踝功能。

2.5 手術(shù)入路外側(cè)“L”型切口為經(jīng)典手術(shù)入路，該入路可較好暴露跟骨外側(cè)面的手術(shù)視野，減少對載距突及跟骨內(nèi)側(cè)壁的干擾，有利于保持跟骨穩(wěn)定性。該術(shù)式也存在一定弊端，如術(shù)中顯露跟骨內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面較為困難，易發(fā)生切口感染、壞死等。內(nèi)側(cè)切口可較好地顯露內(nèi)側(cè)壁，利于載距突骨折復(fù)位，但后關(guān)節(jié)面和外側(cè)壁顯露不佳且易損傷神經(jīng)、血管[28-31]。跗骨竇入路與“L”型切口相比，對血運、軟組織損傷小，直視下距下關(guān)節(jié)面暴露清晰，但對內(nèi)側(cè)及后方關(guān)節(jié)面暴露欠佳，手術(shù)難度增加，鋼板置入較困難，準備不充分反而增加手術(shù)時間及操作難度[32]。吳廷江[33]認為，與外側(cè)“L”形入路相比，跗骨竇“八”字形入路能減少手術(shù)出血量，降低切口并發(fā)癥發(fā)生率。外側(cè)雙窗小切口入路(外踝跗骨竇、跟骨后下切開3～4 cm)療效確切且安全性好、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少，可作為治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折手術(shù)的另一入路選擇[34]。跟骨外側(cè)“T”形切口能較好地暴露骨折部位且傷口并發(fā)癥少，是SandersⅣ型骨折手術(shù)的較理想入路[35]?？傊?，手術(shù)切口選擇是根據(jù)骨折位置、手術(shù)視野暴露、局部軟組織條件、醫(yī)生經(jīng)驗等決定。手術(shù)入路選擇的原則是盡可能保護跟骨周圍血運。

3 小結(jié)

跟骨骨折的治療一直存在爭議。Sanders分型由根據(jù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面情況決定，能較好的指導(dǎo)臨床治療[36]。 手法整復(fù)結(jié)合夾板或者石膏固定仍是SandersⅠ、Ⅱ型關(guān)節(jié)面塌陷或者移位<2 mm的理想治療方案，簡便且無創(chuàng)。對于關(guān)節(jié)面移位>2 mm、寬度增加>6 mm或高度丟失>3 mm的SandersⅡ、Ⅲ型骨折，撬撥技術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍是最常用的治療方法。撬撥技術(shù)作為治療跟骨骨折的傳統(tǒng)方法，配合空心螺釘或鋼針固定具有操作簡單、創(chuàng)傷小、感染風險小等優(yōu)點，是治療關(guān)節(jié)面塌陷較輕患者的有效方法，但對移位明顯及粉碎性骨折難以獲得解剖復(fù)位及堅強固定。切開復(fù)位固定可獲得解剖復(fù)位及堅強固定，但對跟骨周圍軟組織血運破壞大。SandersⅣ跟骨關(guān)節(jié)面塌陷及移位較小時可通過鋼板內(nèi)固定以盡可能保持關(guān)節(jié)功能，根據(jù)具體情況選擇植骨可以穩(wěn)定骨折塊，且早期支撐跟距關(guān)節(jié)面，可降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風險。若塌陷嚴重或移位明顯，建議通過關(guān)節(jié)融合術(shù)治療，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生風險。跟骨骨折手術(shù)入路方式較多，術(shù)前應(yīng)根據(jù)骨折移位情況選擇內(nèi)側(cè)、外側(cè)等不同入路方法，盡可能保護局部軟組織，減少傷口感染、壞死等。醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者全身情況、受傷時間、骨折類型，選擇合適的治療方案。