李茵，楊劍輝，何山

(1.禹州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 許昌 461670；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100000；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ICU，河南 鄭州 450000)

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)以呼吸窘迫、低血氧癥為主要特征，病死率高達(dá)50%～60%，及時(shí)予以氣管插管為治療的關(guān)鍵[1]。為提高患者對(duì)呼吸機(jī)的適應(yīng)性，降低呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，臨床支持為患者實(shí)施合理的鎮(zhèn)靜策略以促進(jìn)患者早日康復(fù)。舒適化淺鎮(zhèn)靜策略(early comfort using analgesia，minimal sedatives and maximal humane care，eCASH)是一種由國(guó)外醫(yī)學(xué)專家提出的重癥患者鎮(zhèn)靜策略，主張?jiān)谠缙诔浞宙?zhèn)痛基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)最小化鎮(zhèn)靜，并給予患者充分人文關(guān)懷，提高患者舒適度[2-3]。本研究將eCASH早期康復(fù)護(hù)理應(yīng)用于重癥ARDS氣管插管患者，觀察護(hù)理效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取禹州市中心醫(yī)院2020年1月至2021年1月收治的87例重癥ARDS氣管插管患者作為研究對(duì)象，按照護(hù)理方案分為常規(guī)組(43例)和eCASH組(44例)。常規(guī)組男25例，女18例；年齡37～65歲，平均(51.38±6.59)歲；急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)為15～23分，平均(19.25±1.54)分。eCASH組男27例，女17例；年齡35～65歲，平均(50.27±7.26)歲；APACHE評(píng)分Ⅱ?yàn)?6～23分，平均(19.78±1.53)分。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)X線檢查，患者肺部呈彌漫性浸潤(rùn)陰影，伴有呼吸困難、心率加快、發(fā)紺等癥狀，確診為重癥ARDS；(2)接受氣管插管治療；(3)臨床資料完整；(4)預(yù)計(jì)通氣時(shí)間超過(guò)48 h。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)存在精神疾病，如精神分裂癥；(2)患有艾滋病、乙肝等傳染性疾??；(3)存在聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)障礙；(4)合并惡性腫瘤。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1常規(guī)組 接受常規(guī)護(hù)理。氣管插管后注意觀察患者病情，遵醫(yī)囑用藥，采取常規(guī)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施，積極預(yù)防并發(fā)癥，每天定時(shí)維護(hù)呼吸機(jī)及導(dǎo)管，實(shí)施口腔護(hù)理。護(hù)理至患者機(jī)械通氣結(jié)束。

1.3.2eCASH組 接受eCASH早期康復(fù)護(hù)理。(1)建立eCASH護(hù)理團(tuán)隊(duì)。護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，主治醫(yī)生和ICU專科護(hù)士為成員，均具備3 a以上治療及護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，入組后全部接受重癥ARDS治療及護(hù)理、eCASH模式應(yīng)用等內(nèi)容培訓(xùn)，清晰明確本次護(hù)理目標(biāo)。(2)基于eCASH的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護(hù)理。護(hù)理人員采用重癥監(jiān)護(hù)室疼痛觀察工具法(critical care pain observation tool，CPOT)評(píng)估患者疼痛程度。CPOT評(píng)分≥3分，表示疼痛強(qiáng)烈。主治醫(yī)生依據(jù)患者疼痛評(píng)分下達(dá)鎮(zhèn)痛醫(yī)囑，護(hù)理人員遵醫(yī)囑為患者實(shí)施鎮(zhèn)痛措施，如給予舒芬太尼藥物止痛的同時(shí)聯(lián)合音樂(lè)療法、熱敷法、注意力轉(zhuǎn)移法等非藥物干預(yù)，保持CPOT評(píng)分為0分，使患者處于無(wú)痛狀態(tài)。隨后護(hù)理人員通過(guò)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，并據(jù)此適當(dāng)調(diào)節(jié)用藥劑量，使患者Ramsay評(píng)分處于2～4分，保持合作、淺睡眠、舒適狀態(tài)。護(hù)理過(guò)程中遵循優(yōu)先鎮(zhèn)痛、最小化鎮(zhèn)靜原則，每天評(píng)估患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜狀態(tài)，適當(dāng)調(diào)節(jié)用藥劑量。(3)早期康復(fù)護(hù)理。護(hù)理人員輪流24 h值班，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情和各項(xiàng)生命體征，依據(jù)患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評(píng)估情況，定時(shí)喚醒患者，實(shí)施翻身拍背、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、坐臥位訓(xùn)練等，活動(dòng)過(guò)程中注意觀察患者的心率、呼吸、血壓等，出現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)及時(shí)停止活動(dòng)。以不打擾患者休息為原則與患者進(jìn)行合理溝通，喚醒患者后護(hù)理人員或家屬與患者進(jìn)行10 min溝通，了解患者心理狀態(tài)，鼓勵(lì)患者保持治療信心，積極配合醫(yī)生及護(hù)理工作。為患者實(shí)施口腔清潔，上頜、牙齒、舌面等均清理到位，每天3次。每天擦拭呼吸機(jī)導(dǎo)管，及時(shí)更換呼吸機(jī)導(dǎo)管及冷凝水，合理調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，避免發(fā)生肺部感染。護(hù)理至患者機(jī)械通氣結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1護(hù)理效果 患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間。

1.4.2鎮(zhèn)靜效果 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)估。量表評(píng)分分為6個(gè)等級(jí)，煩躁不安為1分；清醒、安靜合作為2分；嗜睡、對(duì)指令反應(yīng)敏捷為3分；淺睡眠狀態(tài)，可迅速喚醒為4分；入睡，對(duì)呼叫反應(yīng)遲鈍為5分；深睡，對(duì)呼叫無(wú)反應(yīng)為6分。總分1分為鎮(zhèn)靜不足，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。

1.4.3鎮(zhèn)痛效果 干預(yù)前后以CPOT量表[5]評(píng)估，包括面部表情、身體運(yùn)動(dòng)、四肢肌肉緊張度、人機(jī)同步4項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)0～2分，總分0～8分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4.4并發(fā)癥發(fā)生情況 譫妄、肺部感染、呼吸道黏膜出血。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理效果eCASH組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間短于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理效果比較

2.2 鎮(zhèn)靜效果eCASH組鎮(zhèn)靜滿意度高于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 鎮(zhèn)痛效果干預(yù)前，兩組CPOT評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組CPOT評(píng)分降低，且eCASH組評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2 兩組鎮(zhèn)靜效果比較[n(%)]

表3 兩組鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況eCASH組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

機(jī)械通氣可緩解重癥ARDS患者呼吸困難癥狀，避免多器官衰竭，改善患者病情，挽救患者生命。但長(zhǎng)期氣管插管易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、譫妄等并發(fā)癥。有研究指出，對(duì)長(zhǎng)期氣管插管患者實(shí)施合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可改善治療效果[6]。

深鎮(zhèn)靜是ICU常見(jiàn)鎮(zhèn)靜策略，但過(guò)度鎮(zhèn)靜可抑制患者中樞呼吸驅(qū)動(dòng)，延遲患者意識(shí)恢復(fù)，還存在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者康復(fù)[7]。鑒于此，世界重癥醫(yī)學(xué)聯(lián)盟提出了eCASH模式，強(qiáng)調(diào)為患者實(shí)施優(yōu)先鎮(zhèn)痛、淺鎮(zhèn)靜的人性化干預(yù)措施，在鎮(zhèn)靜過(guò)程中盡量保持患者的意識(shí)和認(rèn)知功能，減少藥物用量，降低對(duì)患者的不利影響[8-9]。本研究將eCASH早期康復(fù)護(hù)理模式應(yīng)用于重癥ARDS氣管插管患者中，結(jié)果顯示，患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果均明顯提高，譫妄、肺部感染等并發(fā)癥減少，康復(fù)速度加快。重癥ARDS患者由于存在嚴(yán)重呼吸困難，瀕死感劇烈，精神壓力大，常處于應(yīng)激躁動(dòng)狀態(tài)，有效的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施可幫助患者順利度過(guò)重癥期，早日恢復(fù)自主呼吸?；趀CASH的早期康復(fù)護(hù)理模式注重為患者提升舒適體驗(yàn)，將鎮(zhèn)痛置于優(yōu)先地位，在持續(xù)的科學(xué)合理的鎮(zhèn)痛評(píng)估下幫助患者維持無(wú)痛狀態(tài)。有研究指出，疼痛刺激是譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著患者疼痛降低，其譫妄發(fā)生率也將隨之降低[10]。護(hù)理人員在適當(dāng)注射鎮(zhèn)靜藥物的同時(shí)及時(shí)評(píng)估患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，使患者保持淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，既能使患者充分休息，又能及時(shí)喚醒，降低了對(duì)患者生理機(jī)能的損害。

綜上，eCASH早期康復(fù)護(hù)理模式可加快重癥ARDS氣管插管患者的康復(fù)速度，增強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，減少并發(fā)癥，護(hù)理效果良好。