王紅偉

（北京市延慶區(qū)張山營鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 102019）

0 引言

現(xiàn)在很多人被牙髓炎、根尖周炎等這些口腔問題所困擾，并且嚴(yán)重的牙齒疼痛會影響到人們的日常生活和飲食，根管治療作為一種經(jīng)典的治療方法，深受廣大患者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注和重視。根管治療成功與否關(guān)鍵取決于是否對根管系統(tǒng)作出徹底的清理和嚴(yán)密的填充。在平時的臨床工作中，經(jīng)常會出現(xiàn)根管遺漏現(xiàn)象，致使根尖周病變不愈合的病例很多，一般上頜第一磨牙出現(xiàn)這種情況的幾率比較大，因?yàn)樗母芟到y(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)相對比較復(fù)雜，再加上其近中頰根第二根管（MB2）比較特殊，具有彎曲，細(xì)小，變異大等特點(diǎn)，根管口比較隱蔽，極易出現(xiàn)鈣化，所以在治療過程中很不容易被發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生在根管治療過程中，用肉眼無法分辨隱蔽的根管口，而采用根管顯微鏡能夠解決這一問題，醫(yī)生可以借助根管顯微鏡高倍數(shù)的放大作用以及它理想的照明條件等這些優(yōu)勢，對患牙的髓室底作出仔細(xì)檢查，從而提高上頜第一磨牙MB2的發(fā)現(xiàn)率。

本文主要是針對上頜第一磨牙根管治療失敗以后進(jìn)行二次就診的患牙進(jìn)行治療研究，本次治療主要是通過根管顯微鏡進(jìn)行，分別研究根管顯微鏡下MB2的檢出率和第一次根管治療的MB2的遺漏率，其主要目的是為了提高醫(yī)生在臨床過程中對MB2的警惕性以及對遺漏問題的重視度，以此來提高患牙治療的成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2018年3月至2019年9月由于各種原因?qū)е赂苤委熓〉纳项M第一磨牙病例62例，患牙62個，病例可以是其他科室轉(zhuǎn)診的病歷，也可以是經(jīng)臨床檢查和x線片初步診斷的，還可以是遺漏根管或者是治療不全的，其中男28例，女34例治療過程中所需要的儀器有UNIVERSA/FS2012根管顯微鏡；長徑小球鉆，牙髓探針，超聲根管挫，超聲工作尖，顯微根管挫，根管糊劑，鎳鈦根管預(yù)備器械等。

1.2 研究方法。先給患牙上橡皮障，再去除冠部修復(fù)體，然后采用根管顯微鏡進(jìn)行裂鉆開髓，揭開髓室頂給髓室內(nèi)充填材料，充填完成以后，用6.35%的次氯酸鈉把髓室沖洗干凈，然后吹干，在整個操作過程中一定要保持視野清晰。這些操作做完以后，先要找到近頰主根管、遠(yuǎn)頰根管以及腭側(cè)根管這三條主要的根管，然后在近頰主根管腭側(cè)2 mm范圍內(nèi)去尋找MB2根管口，或者是在近頰主根管—頰側(cè)根管連線近中1 mm范圍內(nèi)去尋找。在尋找過程中，如果碰到近頰根管口有峽區(qū)，可以在峽區(qū)內(nèi)直接探查，如果有探查不到的地方，可以采用球鉆或長柄球鉆把峽區(qū)磨寬以后再進(jìn)行探查，必要時可以清除牙齒的鈣化物。如果發(fā)現(xiàn)有MB2，就把10＊挫插入根管口內(nèi)去試探，如果10＊挫能插入根管深處4 mm內(nèi)，就可以把它確認(rèn)為MB2根管。對這些發(fā)現(xiàn)的MB2根管采用根管預(yù)備器械作出預(yù)備根管處理，然后將其清理消毒，再使用冷牙膠尖測壓充填法對根管進(jìn)行嚴(yán)密的充填。其他根管也同樣可以利用這種方法去重新治療，采用這種方法的前提是去除各根管的原填充物。然后把尋找到的MB2根管數(shù)記錄下來，算出MB2占總牙數(shù)的百分比。

2 結(jié)果

在62個患牙中，有26個牙（占41.93%）在原始治療時已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MB2，并對其進(jìn)行根管治療，但是在本次就診時通過x線片發(fā)現(xiàn)，初次治療雖然已經(jīng)發(fā)現(xiàn)MB2，也對其進(jìn)行根管治療，但是仍然有部分患牙出現(xiàn)欠填現(xiàn)象。剩下36個患牙（占58.07%）在原始治療時都沒有發(fā)現(xiàn)MB2。在本次就診過程中，采用根管顯微鏡又發(fā)現(xiàn)了23個患牙（37.10%）存在MB2，也就是說在62個患牙當(dāng)中，有49個患牙（79.03%）存在MB2，在本次治療過程中發(fā)現(xiàn)原始治療 MB2的遺漏率達(dá)46.94%。

3 討論

近幾年來，隨著我國醫(yī)療條件的迅速發(fā)展，各種醫(yī)療器械給相關(guān)工作人員在醫(yī)療研究方面提供了很大的便利，在根管治療這方面也是如此，工作人員借助根管顯微鏡去尋找離體上頜第一磨牙MB2根管，并研究了它與近頰根主根管以及腭根管之間的位置關(guān)系，這樣就彌補(bǔ)了采用傳統(tǒng)治療方法的一些漏洞，采用根管顯微鏡去尋找遠(yuǎn)比用肉眼效果好的多，大大提高了MB2根管的發(fā)現(xiàn)率。研究提示，在上頜磨牙髓底探查過程中，需要在近頰主根管口與腭根管口假想連線的近中0.5～1.0毫米、距離近頰主根管口腭側(cè)1.0～2.0毫米、在近中把弧形連線和近中邊緣嵴平行處去尋找MB2根管口，連接各根管口間的峽區(qū)對MB2根管的定位具有很重要的作用。在本次研究過程中，尋找MB2根管的關(guān)鍵部位是在近頰主根管—腭側(cè)根管連線近中1 mm內(nèi)或近頰主根管腭側(cè)2 mm范圍內(nèi)，再通過峽區(qū)的引導(dǎo)能夠極大的提高M(jìn)B2的發(fā)現(xiàn)率。

由于上頜第一磨牙出現(xiàn)齲齒的可能性較大，在進(jìn)行牙髓治療之前，MB2根管周圍區(qū)域可能會受到一些像滲漏或近髓修復(fù)體以及齲這樣的慢性刺激，出現(xiàn)修復(fù)性牙本質(zhì)，甚至還會覆蓋MB2根管口導(dǎo)致根管口下出現(xiàn)大量沉積。另外，像1—2型這類鈣化或變異的MB2根管，需要把其周圍的繼發(fā)性牙本質(zhì)沉淀磨除掉，向根管口內(nèi)深入3-4毫米才能把MB2根管口的位置明確下來。所以，在尋找MB2根管口之前，首先要處理牙齒上的鈣化物以及近中壁牙本質(zhì)懸突，避免MB2根管有漏檢現(xiàn)象。

根管治療失敗的最主要原因就在于根管變異或者難以尋找到根管漏填，這兩個環(huán)節(jié)處理的不到位就會引起根管治療失敗。在根管治療過程中經(jīng)常用到的一種醫(yī)療手段就是x線根尖片，這也是判斷遺漏根管最主要最有效的手段。當(dāng)牙根內(nèi)只有一個根管時，不管x線投照處于什么角度，根管的影像總是位于牙根的中間位置。如果x線片顯示的根管影像有變動，不在牙根中間位置，那就說明有其他根管存在，所以x線偏移投照是判斷遺漏根管的有效根據(jù)，同時還能夠確定遺漏根管的位置。針對上頜第一磨牙，采用x線片去尋找MB2也是一種極其有效的方法，不管x線片平行投照還是偏移投照，只要發(fā)現(xiàn)x線片所顯示的影像不在根管中央位置，那么就應(yīng)該考慮有MB2存在。一般情況下，上頜第一磨牙有3～4個根管，其中近中頰根出現(xiàn)MB2的概率較大，最高能達(dá)到96%，再加上MB2根管比較特殊，它具有彎曲，細(xì)小，變異大等特點(diǎn)，它的根管口比較隱蔽，極容易發(fā)生鈣化現(xiàn)象，所以臨床上 MB2的漏填現(xiàn)象非常嚴(yán)重，導(dǎo)致很多患牙不能一次性治療成功，還需再次治療。據(jù)調(diào)查，在100多個已經(jīng)做過牙髓治療的上頜第一磨牙中，竟然沒有發(fā)現(xiàn)1例近中頰根為2個根管的，這就說明我國臨床上對MB2根管的遺漏問題并沒有引起足夠重視。

在本文所研究的62個需要再次進(jìn)行根管治療的患牙中，絕大多數(shù)患牙存在MB2根管，存在率達(dá)到79.03%。其中有46.94%的MB2根管在初次治療中被遺漏，出現(xiàn)這樣的遺漏問題，一方面原因在于MB2根管本身的特殊性，變異大難以被發(fā)現(xiàn)，另一方面原因在于臨床上醫(yī)生的觀念意識不高，對根管遺漏這個問題不夠重視，醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平不高以及臨床治療的醫(yī)療條件不具備，醫(yī)療器械受限，這些因素都有可能導(dǎo)致MB2根管的遺漏。

根管顯微鏡帶給醫(yī)生在根管治療方面極大的便利，它高效的放大作用以及良好的照明條件能夠幫助醫(yī)生在直視下對患牙進(jìn)行探查和操作，完全彌補(bǔ)了傳統(tǒng)醫(yī)療操作方式的缺陷，使上頜第一磨牙MB2根管的發(fā)現(xiàn)率大大提高。

4 結(jié)論

綜上所述，目前人們的口腔問題和牙齒問題越來越多，嚴(yán)重的牙髓炎等已經(jīng)成為人們生活飲食上的一大困擾，怎樣預(yù)防和治療牙齒疼痛問題是當(dāng)今人們高度關(guān)注的問題，然而在根管治療過程中，由于多種因素造成上頜第一磨牙MB2根管遺漏，致使根管治療失敗，它倆存在必然關(guān)系，這也是本文主要研究的目的。本文主要對接受過根管治療失敗以后進(jìn)行二次治療的患牙進(jìn)行研究，經(jīng)研究得知，根管治療作為一種解決牙髓炎、牙尖周炎等各種牙齒疼痛問題的有效醫(yī)療手段，采用傳統(tǒng)的治療方法會降低治療效果，治療失敗的可能性比較大，而借助根管顯微鏡不容易出現(xiàn)遺漏現(xiàn)象，可以有效提高治療的成功率。這就需要相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，不斷提高自身的專業(yè)知識水平和綜合素質(zhì)，提高觀念意識，加強(qiáng)重視力度，在臨床上嚴(yán)于律己，盡職盡責(zé)，規(guī)范操作。