王志剛

（天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300193）

0 引言

本文從中醫(yī)及西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度探討此病的治療方案，并以此比較兩者的優(yōu)劣。

1 西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)急性軟組織損傷的認(rèn)識(shí)

1.1 概念。西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)曾系統(tǒng)闡述：急性軟組織損傷是涉及人體表皮以及皮下組織，包括淺筋膜、深筋膜以及骨膜、關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)軟骨甚至是部分骨組織的一系列組織損傷，其主要病生理變化是以傷處及其周圍的急性炎癥伴腫脹、瘀血青紫、疼痛以及肢體活動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)[1-3]。

1.2 機(jī)制。西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性軟組織損傷是由于被損傷的位置其組織釋放出的炎性介質(zhì)，如組胺、白三烯和前列腺素等血管活性物質(zhì)，會(huì)使血管擴(kuò)張、血管通透性增加，使中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞從血管中游離出來參與損傷及修復(fù)[4-5]。此過程中炎性介質(zhì)是產(chǎn)生疼痛的原因；血管通透性增加會(huì)使體液滲出造成水腫和血腫。這就是急性炎癥的四大基本特點(diǎn)：紅、腫、熱、痛。

1.3 治療

1.3.1 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥是所有藥物中的主力軍：主要的作用機(jī)制是抑制體內(nèi)環(huán)氧化酶活性從而減少局部組織前列腺素的生物合成。前列腺素是主要的致痛物質(zhì)之一，也是引發(fā)一連串炎癥連鎖反應(yīng)的始作俑者之一，極其微小的量就能引發(fā)強(qiáng)烈的炎癥[6]。因此應(yīng)用解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥治療可以說是極其對(duì)癥的治療。盡管如此，解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物主要是抑制前列腺素的合成，較少影響其他炎癥介質(zhì)的釋放，機(jī)制較為單一，從而從理論上的效果就要打些折扣，而實(shí)際上的效果也因人而異，無法獲得統(tǒng)一的口碑。另外長(zhǎng)期服用此類藥物，其不良反應(yīng)發(fā)生率會(huì)大幅度提高，而最讓人頭痛的副作用便是消化道反應(yīng)。據(jù)研究，154例消化性潰瘍出血患者中41例患者為服用非甾體類藥物所誘發(fā)，發(fā)生率為26.62%，這一結(jié)果表明，采用非甾體類藥物治療的過程中，消化性潰瘍出血的發(fā)生率較高，而既往有潰瘍的患者，則會(huì)加重此癥狀，所以對(duì)此類藥物的選擇更需謹(jǐn)慎甚至要禁用[7]。其實(shí)這些都和其抑制前列腺素合成的作用機(jī)制有關(guān)聯(lián)。所以說前列腺素是一把雙刃劍，好壞參半，無法滿足大范圍人群在臨床上高治療效果與低毒副作用的治療要求。所以解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥面臨的情況是有需要才服用，能不用就不用，無法系統(tǒng)并長(zhǎng)期治療疾病，從而陷入了進(jìn)退兩難的境地。

1.3.2 其他抗組胺及白三烯的藥物。如：苯海拉明、異丙嗪、氯苯那敏、賽庚啶、西米替丁、雷尼替丁、孟魯斯特以及扎魯斯特等等，其雖有相應(yīng)的藥理作用，但臨床應(yīng)用一般不作為此病的備用方案。

1.3.3 還有一種尤為有效的方法是局部封閉治療：一般是向炎癥損傷部位注射藥物，我們?cè)谶@里以曲安奈德為代表進(jìn)行介紹。曲安奈德是一種人工合成的長(zhǎng)效腎上腺糖皮質(zhì)激素，具有藥力較內(nèi)服解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥更強(qiáng)大而持久的抗炎和鎮(zhèn)痛作用，其作用機(jī)制一般為：①改善血管，使得其通透性大打折扣，進(jìn)而讓充血和體液滲出降低，加速水腫、血腫的吸收，炎癥消除，幫助損傷組織進(jìn)行修復(fù)和再生；②干預(yù)免疫調(diào)節(jié)，阻止再增生異常的結(jié)締組織和新鮮肉芽組織的發(fā)生以及到后期瘢痕的演變；③調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)的能力，把新陳代謝調(diào)節(jié)到最佳點(diǎn)，有助于修復(fù)，并努力把損傷處的內(nèi)微循環(huán)回歸正常[8]?？梢哉f局部封閉治療比內(nèi)服解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥擁有更好的機(jī)制對(duì)癥。話鋒一轉(zhuǎn)，我們?cè)僬務(wù)劥祟愃幬锏牟涣挤磻?yīng)：①藥源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)，導(dǎo)致體內(nèi)糖皮質(zhì)激素驟升；②糖皮質(zhì)激素天然地抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，容易致使繼發(fā)性的感染；③胃酸及消化酶分泌的亢進(jìn)，則大概率會(huì)發(fā)生消化系統(tǒng)潰瘍甚至出血；④易誘發(fā)交感神經(jīng)地頻繁興奮，會(huì)有血壓及血糖的升高；⑤影響鈣磷地重吸收，加速排泄，久而久之則骨質(zhì)疏松；⑥蛋白質(zhì)代謝的紊亂導(dǎo)致的肌肉萎縮及緩慢的傷口愈合等等[9]。為此，相對(duì)于曲安奈德為代表的一系列腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的毒副作用，其治療作用便著實(shí)顯得不明顯，讓此類藥物的選用大打折扣，應(yīng)用受到一定限制。

1.3.4 另外還有其他的藥物，如維生素C可促血管修復(fù)；甲鈷胺分散片可促進(jìn)末梢神經(jīng)修復(fù)等等，然而這些藥物更是隔靴搔癢，對(duì)于疾病的治療是無法擁有舉足輕重的意義。

1.4 小結(jié)。以上幾種是西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療此病的主要方案，其基本就是化學(xué)治療，雖然有治療作用并尚且滿意，但是不良反應(yīng)較重，導(dǎo)致可選擇性不高，一旦無法應(yīng)用，多數(shù)是坐以待斃。為此，將目光轉(zhuǎn)向中醫(yī)方面是迫在眉睫。

2 中醫(yī)對(duì)急性軟組織的研究

2.1 我國(guó)古籍經(jīng)典對(duì)于筋傷的認(rèn)識(shí)是歷來以久，如：《內(nèi)經(jīng)》中提到過筋的來源：“諸筋者，皆屬于節(jié)”。

唐代王冰說：“筋氣之堅(jiān)結(jié)者，皆絡(luò)于骨節(jié)之間”；清代醫(yī)家高士謙說：“大筋連于骨內(nèi)，小筋絡(luò)于骨外”便是對(duì)筋的生理特性的論述。

而“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也”，“宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)也”及 “筋也者，所以束節(jié)絡(luò)骨，絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也，其主則屬于肝”都是對(duì)筋的功能的闡述。

其筋的損傷機(jī)制也有過論述：《圣濟(jì)總錄·傷折惡血不 散》：“若因傷折，內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，癖結(jié)不散，則為腫為痛”；《醫(yī)宗金鑒》：“損傷之癥，腫痛者，乃疲血凝結(jié)作痛也”；《正體類要》：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”。

2.2 總結(jié)一下，筋傷發(fā)生的原因不外乎外因與內(nèi)因。

2.2.1 所謂外因：指的是外來暴力造成的直接損傷，也是筋傷發(fā)生的最主要原因。機(jī)體遭遇到外來的力量打擊，經(jīng)脈氣血挫傷，氣血運(yùn)行不通達(dá)，筋脈經(jīng)絡(luò)氣機(jī)郁滯，則可致使不通則痛，理解上比較直觀[10]。

2.2.2 內(nèi)因是導(dǎo)致?lián)p傷的其二因素，并且也是治療的主要下手點(diǎn)。通常把身體素質(zhì)、生理特性和病理機(jī)制與其聯(lián)系在一起。體質(zhì)的高低和筋傷的發(fā)病聯(lián)系緊密，體質(zhì)強(qiáng)盛，氣血滿滿，肝腎充足，筋骨才會(huì)強(qiáng)壯，可接受外部暴力和邪氣的能力就高，故而不易有筋傷勞損；而體弱多病，氣血平平，肝腎虛損，筋骨就十分羸弱，承擔(dān)外界暴力和邪氣的水平就低，則比較容易筋傷[11]。

2.3 治療。與西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，中藥內(nèi)服劑是治療此病的基礎(chǔ)并且是重中之重，并佐以外用藥。

2.3.1 內(nèi)服藥物治療：筋傷初始：氣血不順，瘀滯較重，疼痛顯著，治療法則一般是活血化瘀、行氣止痛。代表方劑：桃紅四物湯、復(fù)元活血湯、血府逐瘀湯、七厘散、柴胡疏肝散等。

筋傷發(fā)展：傷處紅腫熱痛之表現(xiàn)慢慢消退，但筋經(jīng)脈絡(luò)拘緊現(xiàn)象尚未完全減退，治療法則為舒筋活血、和營(yíng)止痛。代表方劑：舒筋活血湯、合營(yíng)止痛湯、定痛和血湯、補(bǔ)筋丸等。

筋傷臨終：由于傷腫日久蔓延，氣血耗損嚴(yán)重，肝腎不足，又時(shí)時(shí)經(jīng)風(fēng)寒濕邪侵襲，除傷腫處疼痛乏力外，尚有其周圍或者其他部位活動(dòng)功能不暢，適逢陰雨時(shí)節(jié)又癥狀加重，或有形體消瘦、肌肉痿乏，麻木不仁，治療法則宜為養(yǎng)血和絡(luò)、補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨和祛風(fēng)宣痹為主。方劑一般為大活絡(luò)丹、小活絡(luò)丹、獨(dú)活寄生湯、補(bǔ)腎壯筋湯、麻桂溫經(jīng)湯等[12]。

2.3.2 外用藥物治療：筋傷前期：一般多是初始及發(fā)展階段，適宜消瘀退腫、理氣止痛，用藥多為：消瘀止痛藥膏、三色敷藥、定痛散等；紅熱較明顯者，宜消瘀清熱、解毒退腫，可外敷四黃散、清營(yíng)退腫膏等；癥狀較輕者，可用跌打萬花油、茴香酒等擦局部，以舒筋活血。

筋傷后期：也就是臨終階段，仍有持續(xù)性疼痛而遷延不愈，活動(dòng)功能不暢者，仍以活血消腫止痛為法，用寶珍膏、萬應(yīng)膏等；若傷部蒼白涼涼，筋經(jīng)腫硬拘緊者，可用中藥湯劑以熏洗患處，此法有溫經(jīng)止痛、滑利關(guān)節(jié)的作用，常用的方劑有四肢損傷洗方、八仙逍遙散、海桐皮湯等；另外老舊陳傷經(jīng)常隱隱發(fā)痛或患有風(fēng)寒濕痹等陰證，可把中藥方劑藥材蒸熱成渣，再在患處作熱敷，其有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)止痛之效，常用方如騰藥、熨風(fēng)散等[13]。

2.3.3 小結(jié)：無論內(nèi)服藥還是外用藥，皆是根據(jù)治療原則及辨證論治對(duì)癥下藥，治療方案清晰明確。另外重要的一點(diǎn)，只要按上述原則進(jìn)行對(duì)癥下藥即可，大可不必原方不動(dòng)地進(jìn)行治療，比起原方不動(dòng)地進(jìn)行治療，針對(duì)個(gè)人的個(gè)性化辨證論治治療方案的可操作性更強(qiáng)。

2.4 中藥治療內(nèi)在的機(jī)制。根據(jù)中藥藥理學(xué)研究顯示，大量活血化瘀、補(bǔ)益氣血及祛風(fēng)止痛藥物均含有可以改善損傷癥狀的化學(xué)物質(zhì)。而正是這些物質(zhì)起到了關(guān)鍵作用，是主要矛盾。上述提到的方劑或用到活血化瘀、補(bǔ)益氣血及祛風(fēng)止痛等藥物治療筋傷的方劑中含有大量的相關(guān)化學(xué)物質(zhì)。我們可以從中藥藥理學(xué)方面探究中醫(yī)藥起效的本質(zhì)。

2.4.1 抗炎：絕大多數(shù)的祛風(fēng)止痛藥能有效地逆轉(zhuǎn)急性炎癥時(shí)的病理變化，保護(hù)線粒體等細(xì)胞器、細(xì)胞基質(zhì)內(nèi)的纖維蛋白，減輕結(jié)締組織及軟骨細(xì)胞損傷后期的纖維性變，減少瘢痕組織，還可抑制炎癥介質(zhì)如前列腺素、組胺、5羥色胺及緩激肽等血管活性物質(zhì)的分泌及釋放，故而解決炎癥的紅腫問題[14]。

2.4.2 鎮(zhèn)痛：第一點(diǎn)，大量的祛風(fēng)止痛藥可極其明顯地拉高熱、電及化學(xué)等因素所刺激動(dòng)物而產(chǎn)生的痛閾值，如：川烏、秦艽、獨(dú)活、防己和清風(fēng)藤等等。第二點(diǎn)，祛風(fēng)止痛藥物優(yōu)異的抗炎作用抑制了炎性介質(zhì)的釋放，從而間接導(dǎo)致疼痛的消退[15]。

2.4.3 改善微循環(huán)：90%以上的活血化瘀藥可顯著地改善機(jī)體微循環(huán)，尤其是損傷部位，其作用更加明顯，而且改善微循環(huán)對(duì)損傷的修復(fù)起到至關(guān)重要地作用。其主要機(jī)理是：①使損傷部位的血液循環(huán)加速，促進(jìn)修復(fù)因子更多更快地聚集到此處，從而加速修復(fù)；②解除微血管痙攣收縮狀態(tài)，減緩微循環(huán)血管里紅細(xì)胞的聚集和瘀滯，使微血管形態(tài)輪廓漸變清晰、襻頂瘀血減少；③改善微循環(huán)毛細(xì)血管通透性，減少組織里滲血，緩解水腫及瘀血；④像中藥中丹參多酚酸鹽等物質(zhì)還能明顯豐富毛細(xì)血管密度，尤其是缺血區(qū)，達(dá)到側(cè)支血管加速形成的目的[16]。

2.4.4 改善血流動(dòng)力學(xué)：像活血化瘀藥幾乎都可以舒張外周血管，減小外周阻力，從而豐富血流量，以達(dá)到加速修繕損傷部位的目的。此外，像川芎等藥物除了直接擴(kuò)張外周血管外，亦可以抵御使不同血管段收縮的種種的誘發(fā)因素，即除了針對(duì)結(jié)果，還能抑制原因，真是兩全其美。

2.4.5 抗血栓：不單單如此，大部分活血化瘀藥物兼有抵抗血栓形成的作用，其具體的藥理機(jī)制主要包括：抑制血小板的生理功能，這里包含活化、聚集和黏附，有效加強(qiáng)纖溶系統(tǒng)的功能等。比如丹酚酸B，主要來源于丹參，其可阻滯凝血系統(tǒng)的活性、減少血小板與暴露的內(nèi)皮下膠原接觸的機(jī)會(huì)；再比如隱丹參酮，也是丹參中的一種物質(zhì)，其亦可減少血小板與內(nèi)皮細(xì)胞接觸的次數(shù)；還有一種名叫丹參總酚酸鹽的化學(xué)物，可增加血漿組織型纖溶酶原激活物的數(shù)量，同時(shí)把抑制纖溶酶原激活物的物質(zhì)數(shù)量減少，從而間接地使人體增強(qiáng)纖溶能力。

2.4.6 免疫調(diào)節(jié)：再說說補(bǔ)益藥物。宏觀上像人參、黨參、黃芪、當(dāng)歸、枸杞子及山藥等中藥的功能是補(bǔ)氣益血，放大到微觀物質(zhì)世界，其藥理機(jī)制可謂是極其復(fù)雜并且多樣，總結(jié)起來可以歸為以下幾點(diǎn)：①提高免疫器官的質(zhì)量；②增加循環(huán)池和邊緣池白細(xì)胞的數(shù)目；③提高巨噬細(xì)胞（單核細(xì)胞的組織內(nèi)的表現(xiàn)形式）的吞噬功能；④提高外周T淋巴細(xì)胞的數(shù)量、促進(jìn)轉(zhuǎn)化增殖與功能?？傮w上使損傷部位甚至整體的體液與細(xì)胞免疫得到提升，并幫助機(jī)體努力恢復(fù)到創(chuàng)傷以前正常時(shí)的良好的生理環(huán)境。

2.5 小結(jié)。中藥藥理學(xué)研究表明這些有效的化學(xué)物質(zhì)與西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的機(jī)理不謀而合，也就是說兩種治療手段起作用的機(jī)制幾乎如出一轍，從效果上無明顯差別。但中醫(yī)藥對(duì)人體的不良反應(yīng)從臨床上并沒有收到大量反饋、也沒有大量的相關(guān)報(bào)道，并且在價(jià)格方面也沒有太大差別，可操作性極強(qiáng)，可內(nèi)服，可外敷及外洗。綜上所述，中藥的內(nèi)服劑從作用機(jī)制上可以與現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)藥物相媲美。另則，中藥外用劑的有效物質(zhì)又可以從損傷部位皮膚表面滲透到損傷部位，從而達(dá)到內(nèi)外兼修和事半功倍的效果。

2.6 不單單如此，中醫(yī)學(xué)對(duì)此類疾病的治療還有許多物理治療。

2.6.1 針灸治療：一般在初級(jí)階段，會(huì)以“以痛為腧”為原則進(jìn)行取穴并與其相近的地方再取穴而相結(jié)合的方式，把瀉法作為最主要的原則，保持針灸留置5～10分鐘，就可以達(dá)到活血止痛、消腫舒筋的效果；而到了中后期，還是以“以痛為腧”取穴為原則，而兼以與循經(jīng)取穴相結(jié)合的方式，辨證論治，一般多是平補(bǔ)平瀉或者補(bǔ)法為主，促使氣血暢達(dá)，肌肉與關(guān)節(jié)回到正常的功能；另外損傷后期并發(fā)風(fēng)寒濕痹患者，可在行針后加上火罐、艾灸等方式來溫經(jīng)止痛，效果自然錦上添花。

2.6.2 小針刀療法：這是近年來一種服務(wù)于臨床的新的治療方法。它主要特點(diǎn)是融合針灸與手術(shù)刀為一體，事實(shí)上就是一種閉合性微創(chuàng)手術(shù)。調(diào)理的重點(diǎn)是放在導(dǎo)致筋傷疾病發(fā)生的人體組織的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)方面。尤其是筋傷后期造成的粘連、攣縮和瘢痕，小針刀可將粘連處剝離開、痙攣處松弛開、瘢痕處松解開來，進(jìn)而達(dá)到使阻滯通暢、筋脈揉暢、氣血順暢的目的，最終使人體功能恢復(fù)到正常狀態(tài)。

2.6.3 理筋手法：顧名思義，就是運(yùn)用指、掌、腕及臂的力道，通過多種手法的技巧，將力量作用于損傷處，從而調(diào)節(jié)機(jī)體，以達(dá)到治病療傷、整復(fù)舒筋、強(qiáng)壯身體的治療目的。

2.6.4 小結(jié)：總之，除了內(nèi)外藥物治療外，以上物理治療對(duì)筋傷不但有著不可磨滅的治療功效、豐富了我國(guó)中醫(yī)的治療方案，而且操作簡(jiǎn)單、一學(xué)就會(huì)，最難能可貴的是無任何毒副作用。

3 結(jié)論

我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)在治療急性軟組織損傷方面可以說是十八般武藝。內(nèi)服藥從作用機(jī)制上與西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)服藥物分庭抗禮，在臨床上大量的患者反饋了比較不錯(cuò)的療效，而且沒有明顯的毒副作用且可選擇的中藥與方劑甚多，甚至根據(jù)辨證論治可以進(jìn)行針對(duì)個(gè)人的個(gè)性化方案治療。此外大量的物理治療更是具有低成本、低價(jià)格、高療效及可操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，是我國(guó)中醫(yī)藥學(xué)獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，是西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法復(fù)制的治療手段，是治療此類疾病無法忽略的方案。

總之，中醫(yī)藥學(xué)在急性軟組織損傷治療方案較西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有著多樣、高效、廉價(jià)、簡(jiǎn)便及安全等方面的特點(diǎn)。