李紅莉 曾明秀

(1.上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237；2.上海復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，上海 200032)

在中國乳腺癌發(fā)病率居女性惡性腫瘤首位[1]，乳腺癌改良根治術(shù)是乳腺癌綜合治療的主要手段[2]，腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌改良根治術(shù)中重要組成部分[3]，前哨淋巴結(jié)活檢已經(jīng)逐漸取代傳統(tǒng)的腋窩淋巴結(jié)清掃，成為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[4]。目前，國內(nèi)醫(yī)院多采用亞甲藍作為乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑[5]，亞甲藍具有收縮血管作用，在外周血管的外滲可引起局部皮膚壞死或引起局部皮膚的炎癥反應(yīng)[6]。皮瓣壞死是亞甲藍前哨淋巴結(jié)活檢的并發(fā)癥之一，常見的臨床表現(xiàn)為松解加壓包扎后發(fā)現(xiàn)注射區(qū)皮瓣呈紫紅或灰白色，彈性降低，可見水泡產(chǎn)生，嚴重者皮瓣全層呈暗黑色，切割無新鮮血液流出，需通過更換敷料和清創(chuàng)等方式處理，嚴重者需局部皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮治療[5]。皮瓣壞死的發(fā)生會影響患者的治療效果，增加患者的生理和心理負擔(dān)，影響患者的生存質(zhì)量[7]。筆者2020年10-12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傷口造口門診進修期間護理了1例乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢使用亞甲藍所致皮瓣壞死的患者，運用濕性愈合理念并結(jié)合新型敷料對傷口進行管理，取得一定效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者，女性，39歲。因“發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1周”于2020年7月27日在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行全麻下行左乳房象限切除術(shù)，冰凍切片：“左乳外側(cè)、左乳上方”浸潤導(dǎo)管癌，后在全麻行“左乳乳腺改良根治術(shù)+左乳組織擴張器置入+左腋下前哨淋巴結(jié)活組織檢查”，術(shù)中采用亞甲藍作為前哨淋巴結(jié)活檢的示蹤劑。10月15日患者因“左乳房乳暈外上方黑色干痂”到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院傷口造口門診就診。乳腺癌手術(shù)導(dǎo)致的皮瓣壞死多位于切口中段皮瓣張力最大處[7]，該患者手術(shù)切口已經(jīng)愈合，左乳房乳暈外上方為術(shù)前亞甲藍注射部位，根據(jù)患者病史結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為“前哨淋巴結(jié)活檢使用亞甲藍所致皮瓣壞死”。患者血糖和血壓正常，無既往史。實驗室檢查結(jié)果提示：白細胞11.8×109/L,血紅蛋白124 g/L，中性粒細胞69.7%。治療用藥：注射用紫杉醇(白蛋白結(jié)合型)已完成第6次化療、鹽酸帕洛諾司瓊(預(yù)防化療引起的惡心及嘔吐癥狀)、吉粒芬(重組人粒細胞刺激因子)。經(jīng)過1個半月的傷口處理，傷口基底顏色的變化過程：100%黑色→75%黃色組織+25%紅色組織→50%黃色組織+50%紅色組織→25%黃色組織+75%紅色組織→100%紅色組織→愈合，傷口大小由3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm到完全愈合。

2 護理

2.1患者的評估

2.1.1全身情況評估 患者精神狀態(tài)良好，睡眠正常，食欲欠佳，日常生活均可自理，無吸煙及飲酒等不良嗜好，無其他基礎(chǔ)疾病，身高163 cm,體質(zhì)量58 kg，BMI指數(shù)為21.8。目前正在進行乳腺癌術(shù)后第6次化療。

2.1.2心理社會評估 患者本人及家屬認真配合治療，主動了解病情，學(xué)習(xí)意識強烈，依從性好，情緒稍緊張焦慮，本地醫(yī)保。

2.2局部傷口評估 傷口位于左乳房乳暈外上方，大小為3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm，基底為100%黑色，無滲液、無氣味，疼痛3分，周圍皮膚：色素沉著。

2.3護理目標(biāo) (1)清除傷口壞死組織。(2)管理傷口滲液。(3)促進傷口肉芽組織生長。(4)改善局部血液循環(huán)。(5)減輕焦慮及緊張情緒。(6)增加營養(yǎng)。

2.4護理措施

2.4.1清創(chuàng)和清洗方式的選擇 在此病例中選擇使用生理鹽水作為傷口清洗液，減少對肉芽組織的損傷，對黃色腐肉或黑色壞死組織使用保守性銳器清創(chuàng)和自溶性清創(chuàng)2種方法。

2.4.2敷料的選擇 根據(jù)患者的需求和傷口動態(tài)評估結(jié)果選擇安全、有效且經(jīng)濟的濕性敷料，根據(jù)傷口滲出情況決定敷料的更換時間，以達到有效治療的目的。在護理此病例中選擇了水凝膠、藻酸鹽和脂質(zhì)水膠體敷料。

2.4.3傷口處理過程 依據(jù)TIME原則[8]進行傷口處理，直至傷口愈合。

2.4.3.1去除壞死組織(T：tissue) 傷口評估：大小3.5 cm×2.2 cm×0.5 cm；傷口基底100%黑色，無滲液，疼痛3分。處理方法：用碘伏消毒傷口及傷口周圍皮膚，在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予保守性銳器清創(chuàng)，無菌剪刀去除黃色松動腐肉后生理鹽水清洗創(chuàng)面。內(nèi)層敷料：水凝膠涂于傷口基底；中層敷料：脂質(zhì)水膠體，外層敷料：紗布+美敷。水凝膠能夠水合壞死組織，釋放蛋白溶酶，溶解壞死組織，保持創(chuàng)面濕潤狀態(tài)，加速肉芽組織生長[9]。脂質(zhì)水膠體保護創(chuàng)面、減少水分丟失、減輕組織的損傷和疼痛。每3～4 d換藥1次。

2.4.3.2控制炎癥和感染(I：infection) 傷口評估：大小3 cm×2.2 cm×0.5 cm,傷口基底75%黃色組織，25%紅色組織，少量滲液，疼痛3分。傷口大小較前縮小、傷口基底較前好轉(zhuǎn)。處理方法：增加中層輔料：磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體(優(yōu)拓SSD敷料)，其它方法同前。優(yōu)拓SSD敷料具有不粘創(chuàng)面、換藥無疼痛及出血和預(yù)防創(chuàng)面感染等優(yōu)點[10]。

2.4.3.3維持創(chuàng)面濕性平衡(M：moisture) 傷口評估：大小2.8 cm×1.5 cm×0.2 cm；傷口基底：25%黃色組織75%紅色組織，少量滲液，傷口大小較前縮小、傷口基底較前好轉(zhuǎn)。處理方法：因創(chuàng)面滲液增加，將中層敷料改為藻酸鹽，其它方法同前。藻酸鹽敷料能夠吸收自身重量17～25倍的滲液，吸收滲液后在傷口內(nèi)形成凝膠狀創(chuàng)質(zhì)，為創(chuàng)面提供一個濕性愈合環(huán)境[11]。

2.4.3.4促進創(chuàng)緣上皮化(E：edge) 傷口評估：大小2.5 cm×1.2 cm×0.1 cm, 傷口基底100%紅色組織，少量滲液，疼痛3分。處理方法：將中層敷料改為脂質(zhì)水膠體(優(yōu)拓SSD敷料)，優(yōu)拓SSD敷料能夠保護創(chuàng)面、減少水分丟失、促進表皮生長[12]。

2.4.4全身治療護理

2.4.4.1營養(yǎng)支持 乳腺癌術(shù)后化療患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐及食欲下降等胃腸道癥狀，營養(yǎng)不良發(fā)生率高[13]。營養(yǎng)在傷口愈合期間具有重要作用，良好的營養(yǎng)可阻止傷口惡化，加速傷口愈合[14]。因此，化療期間合理安全飲食非常重要，化療前3 h進食清淡飲食，化療結(jié)束后推遲進食時間，以減少惡心和嘔吐等消化道癥狀。遵醫(yī)囑化療前服用鹽酸帕洛諾司瓊減輕惡心、嘔吐癥狀。飲食以高能量、適量蛋白、高維生素和易消化的飲食為主，建議患者每日飲用牛奶600 mL、魚肉250 g、雞蛋1個、蔬菜 500 g、主食200 g，每日飲水1 500 mL，保障傷口愈合所需的營養(yǎng)和維生素，并在下次處理傷口時詢問執(zhí)行情況。

2.4.4.2心理護理 該患者乳房癌術(shù)后又發(fā)生了皮瓣壞死加重了其心理負擔(dān)，主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)，做好安撫和解釋工作，做好換藥前后的心理疏導(dǎo)，說明盡管發(fā)生了并發(fā)癥，但只要正確合理的處置，問題會得到有效的解決，由于護理中逐漸向預(yù)期的效果發(fā)展，有效地緩解了患者的不良情緒，促進了其對治療的配合。

2.4.5健康教育 乳腺癌術(shù)后 6 個月為患肢功能鍛煉的關(guān)鍵時期，指導(dǎo)患者正確的功能鍛煉方式和時機，改善上肢的血液循環(huán)，有利于促進傷口的愈合。指導(dǎo)患者參照《乳腺癌術(shù)后康復(fù)鍛煉標(biāo)準(zhǔn)操作程序》[15]進行肩關(guān)節(jié)的上抬、外展、前后擺臂動作及爬墻運動等鍛煉。囑患者盡量穿開衫，避免傷口摩擦，保持傷口周圍的皮膚清潔，避免傷口感染。

3 小結(jié)

近年來，前哨淋巴結(jié)活檢使用亞甲藍引起的皮瓣壞死逐漸引起重視[16]，皮瓣壞死后需要長期換藥，增加了患者經(jīng)濟及心理負擔(dān)，進而影響了術(shù)后的綜合治療。作為?？谱o士，我們應(yīng)采取有效的局部和全身治療措施促進創(chuàng)面的愈合，減輕患者痛苦。創(chuàng)面愈合是一個非常復(fù)雜的過程，受到很多因素的影響，傷口評估是傷口護理的第一步,也是非常重要的步驟，根據(jù)傷口動態(tài)評估結(jié)果選用合適清創(chuàng)方法和新型敷料，本案例選用的是自溶性清創(chuàng)和保守性銳器清創(chuàng)相結(jié)合的方式，去除了影響愈合的失活組織、壞死組織，原則是盡量減少對組織的損傷，促進組織修復(fù)和愈合。新型敷料選用的是水凝膠、銀離子敷料、藻酸鹽和脂質(zhì)水膠體敷料為創(chuàng)面提供濕性愈合環(huán)境，溶解壞死組織，管理滲液，促進肉芽生長，促進表皮生長。同時我們要關(guān)注患者的全身因素，不可忽視全身因素對傷口愈合的影響，該患者影響傷口愈合的全身因素包括化療、食欲欠佳及心理緊張焦慮等，針對這些問題，制定了個性化的護理方案，包括做好患者營養(yǎng)支持、心理護理、功能鍛煉和健康教育等護理措施，增加了患者治愈的信心及依從性，在護患雙方的共同努力下，取得了良好效果。