莊建紅 張榮榮 曹利芬

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬湖州中醫(yī)院血透中心，浙江 湖州 313000)

慢性腎臟病因有效治愈手段的缺乏，會(huì)逐步進(jìn)展至終末期，需以終生性維持性血透延長生命期限[1-2]，狀態(tài)良好且長期可用的血透通路是維持性血透順利實(shí)施之關(guān)鍵要素[3]，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以低創(chuàng)低并發(fā)癥優(yōu)勢(shì)而成為實(shí)用性最高且性能最佳的維持性血透通路[4-5]，但如出現(xiàn)內(nèi)瘺并發(fā)癥則會(huì)致血透治療進(jìn)程嚴(yán)重受阻[6-7]，強(qiáng)化動(dòng)靜脈內(nèi)瘺專項(xiàng)護(hù)理有助于相關(guān)并發(fā)癥的有效防控[8]。由于動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理涉及院內(nèi)透析期與院外透析間歇期[9]，故本研究嘗試采用全程點(diǎn)式對(duì)接護(hù)理進(jìn)行血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年6月-2020年5月在我院行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)并接受維持性血透的患者80例為研究對(duì)象， 以信封法分為對(duì)照組和觀察組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：終末期腎??；規(guī)律性維持性血透；知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：無構(gòu)建動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管通路條件；認(rèn)知精神溝通障礙無法配合；拒絕參與。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(倫理審批號(hào)：B2019-052-02)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般基線資料比較 例

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按維持性血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理常規(guī)施護(hù)。即術(shù)前由責(zé)任護(hù)士行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建意義價(jià)值宣講，告知圍術(shù)期注意及配合事宜，術(shù)后關(guān)注切口滲血滲液及出血情況，定時(shí)提供換藥處置，做好感染防治護(hù)理，誘導(dǎo)期行內(nèi)瘺維護(hù)強(qiáng)化指導(dǎo)，每次透析前及透析后行內(nèi)瘺功能細(xì)致檢查，確認(rèn)功能狀態(tài)，完善并發(fā)癥防護(hù)。

1.2.2觀察組 接受全程點(diǎn)式對(duì)接護(hù)理干預(yù)，具體實(shí)施方式如下。

1.2.2.1內(nèi)瘺構(gòu)建前教育 為每例擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者匹配1位接受過內(nèi)瘺護(hù)理專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)理人員作為點(diǎn)式對(duì)接配對(duì)護(hù)士，由護(hù)士長將配對(duì)護(hù)士介紹給患者以取得信任。配對(duì)護(hù)士就內(nèi)瘺構(gòu)建流程做詳細(xì)講解，以聊天形式了解護(hù)理對(duì)象對(duì)于內(nèi)瘺價(jià)值、內(nèi)瘺構(gòu)建配合和內(nèi)瘺使用等方面的疑慮擔(dān)憂，以圖示法宣講內(nèi)瘺構(gòu)建方式、起效機(jī)制與應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺自我維護(hù)在血透治療中的重要意義，進(jìn)行科學(xué)飲食、運(yùn)動(dòng)與自我護(hù)理習(xí)慣的激發(fā)與初步構(gòu)建。

1.2.2.2內(nèi)瘺構(gòu)建術(shù)前護(hù)理 配對(duì)護(hù)士確認(rèn)內(nèi)瘺術(shù)具體時(shí)間及地點(diǎn)后及時(shí)詳細(xì)告知護(hù)理對(duì)象，維持手術(shù)室于衛(wèi)生清潔狀態(tài)，完善內(nèi)瘺術(shù)物品準(zhǔn)備工作，查看血常規(guī)和凝血等相關(guān)檢查結(jié)果，就手術(shù)部位與患者身份等手術(shù)信息加以細(xì)致核查，詢問過敏史，了解女性護(hù)理對(duì)象是否正處月經(jīng)期等不宜行內(nèi)瘺術(shù)的情況，就皮膚完整性和感染問題等加以觀察評(píng)估排查，就術(shù)中可能的心身不適做出細(xì)致交代，教會(huì)護(hù)理對(duì)象術(shù)時(shí)心身不適的正確識(shí)別與有效表達(dá)方式。

1.2.2.3術(shù)后護(hù)理與自護(hù)培訓(xùn) 提供優(yōu)質(zhì)的抗菌用藥護(hù)理；配對(duì)護(hù)士提醒督導(dǎo)患者每2 d到醫(yī)院接受換藥1次，可以及早發(fā)現(xiàn)傷口嚴(yán)重腫脹、大量滲血等問題并進(jìn)行處置，反復(fù)強(qiáng)調(diào)內(nèi)瘺側(cè)手臂良好保暖意義與方式，嚴(yán)格規(guī)避突然暴露于高寒或高溫環(huán)境之中，注意保護(hù)內(nèi)瘺側(cè)手臂免受刮擦、碰撞、切割等外傷侵襲；有意識(shí)地培育護(hù)理對(duì)象每日例行專項(xiàng)觀察行為，觀察內(nèi)容包括：內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚有無腫脹問題，內(nèi)瘺側(cè)甲床有無顏色改變，教會(huì)護(hù)理對(duì)象如內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚有輕微腫脹則以我院自制的消腫乳膏行涂抹以緩解癥狀，傳授以醫(yī)院所配發(fā)聽診器行吻合口血管雜音每日監(jiān)測(cè)技術(shù)，指導(dǎo)以健側(cè)手行吻合血管觸摸的手法，教會(huì)血管震顫狀態(tài)的鑒別、血栓形成的判斷及緊急就醫(yī)指征等技能，指導(dǎo)用對(duì)側(cè)手指或棉簽壓迫自身內(nèi)瘺側(cè)穿刺點(diǎn)以控制滲血問題，反復(fù)強(qiáng)調(diào)規(guī)避內(nèi)瘺側(cè)肢體穿著緊身衣物以防受壓，告誡嚴(yán)格規(guī)避于內(nèi)瘺側(cè)肢體接受血壓測(cè)量操作，指導(dǎo)督促于術(shù)后24 h行內(nèi)瘺側(cè)肢體功能鍛煉。

1.2.2.4透析治療期護(hù)理 每次透析治療前及治療后均由配對(duì)護(hù)士就護(hù)理對(duì)象的一般情況及內(nèi)瘺功能狀態(tài)等行評(píng)估記錄，嚴(yán)格遵循治療時(shí)無菌操作，以防感染。透析治療期就血液流量行高度關(guān)注監(jiān)測(cè)，及早預(yù)防各類原因所致內(nèi)瘺阻塞問題，就透析治療期各類心身不適癥狀的識(shí)別與解決策略做出全面系統(tǒng)化解析指導(dǎo)。

1.2.2.5透析間期護(hù)理 透析間期配對(duì)護(hù)士與患者間通過專線電話及微信形成密切聯(lián)系關(guān)系，配對(duì)護(hù)士及時(shí)接收來自于患方的內(nèi)瘺管理疑難問題咨詢，并行解決指導(dǎo)，評(píng)估內(nèi)瘺自護(hù)行為正確性，及時(shí)糾正不當(dāng)護(hù)理行為與不良日常生活行為。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自我護(hù)理行為量表[10]以該量表為評(píng)估工具行相應(yīng)測(cè)評(píng)，包括透析期間癥狀管理維度與并發(fā)癥預(yù)防維度，各含子項(xiàng)目為4個(gè)與12個(gè)，從未養(yǎng)成至明顯改進(jìn)5個(gè)等級(jí)分別賦為1～5分，分值愈高提示相應(yīng)的內(nèi)瘺自我護(hù)理行為愈佳。

1.3.2動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 統(tǒng)計(jì)比較兩組干預(yù)期內(nèi)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，包括血腫、血栓、血管瘤及感染等。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)行為評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)行為評(píng)分比較 分

2.2兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1全程點(diǎn)式對(duì)接護(hù)理可提高患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)行為水平 血透患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理涉及院內(nèi)手術(shù)期、院內(nèi)透析治療期及院外延續(xù)護(hù)理期，常規(guī)的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理模式下，上述各期的護(hù)理供給者多由不同護(hù)理人員完成，同質(zhì)化及連續(xù)性堪憂，各護(hù)理期間存在一定的銜接縫隙，患方難以獲得恰合其需的內(nèi)瘺自護(hù)技能傳授服務(wù)，內(nèi)瘺管理安全性亦難獲保障。本研究采用全程點(diǎn)式對(duì)接護(hù)理對(duì)維持性血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)用者實(shí)施干預(yù)，為每例擬行動(dòng)靜脈內(nèi)瘺構(gòu)建術(shù)的護(hù)理對(duì)象配以一位接受過專項(xiàng)培訓(xùn)的護(hù)理人員做為配對(duì)護(hù)士，并由該護(hù)士全程管理患者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺圍術(shù)期、透析治療期與院外自護(hù)期護(hù)理問題，確保各關(guān)鍵護(hù)理節(jié)點(diǎn)間形成無隙化點(diǎn)式對(duì)接關(guān)系，于內(nèi)瘺術(shù)前以專項(xiàng)教育促成護(hù)理對(duì)象內(nèi)瘺價(jià)值觀與主動(dòng)配合觀，完善內(nèi)瘺構(gòu)建術(shù)術(shù)前的環(huán)境、物品、人員及患者心身準(zhǔn)備工作，術(shù)后由配對(duì)護(hù)士直接開展護(hù)理或指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士開展專項(xiàng)護(hù)理，重點(diǎn)加強(qiáng)全面系統(tǒng)化內(nèi)瘺自我護(hù)理技能授予服務(wù)，確保術(shù)后內(nèi)瘺異常情況的早期精準(zhǔn)化捕捉與有效應(yīng)對(duì)，大幅度提升內(nèi)瘺使用者專項(xiàng)自護(hù)技能水平，使之可于內(nèi)瘺待成熟期及長期內(nèi)瘺使用期高效開展癥狀管理與并發(fā)癥防護(hù)等自護(hù)活動(dòng)[11]。表2結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后動(dòng)靜脈內(nèi)瘺自護(hù)行為評(píng)分值高于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2全程點(diǎn)式對(duì)接護(hù)理可降低動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 慢性腎臟病患者在我國為數(shù)眾多，余生均需以維持性血透為疾控方式，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的構(gòu)建可確保血透時(shí)血流量的充裕性，同時(shí)兼具易于穿刺、創(chuàng)傷輕微、不易感染及可用期長等諸多優(yōu)勢(shì)[12-13]，故成為獲廣泛認(rèn)同的最佳維持性血透通道[14]。使維持性血透者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的高度依賴、頻繁使用及自護(hù)不當(dāng)?shù)纫彩沟孟嚓P(guān)并發(fā)癥頻發(fā)，嚴(yán)重?fù)p及透析治療效果及透析者生存質(zhì)量，探討適用于維持性血透者的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式至關(guān)重要。全程點(diǎn)式對(duì)接護(hù)理在維持性血透動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者中的應(yīng)用，可由具備高度內(nèi)瘺專項(xiàng)護(hù)理能力的配對(duì)護(hù)士為患者提供全程無隙化點(diǎn)式對(duì)接內(nèi)瘺管理服務(wù)，有效突破常規(guī)護(hù)理模式在內(nèi)瘺管理安全與質(zhì)量方面的缺陷性，成功提升內(nèi)瘺使用者相關(guān)自護(hù)水平，使其可于專業(yè)化內(nèi)瘺護(hù)理支持之下，受益于自身良好的內(nèi)瘺護(hù)理行為而取得良好的內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥防控效果。表3結(jié)果顯示，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上所述，采用全程點(diǎn)式對(duì)接護(hù)理對(duì)血透患者動(dòng)靜內(nèi)瘺進(jìn)行管理，可提升患者的內(nèi)瘺自護(hù)能力，降低內(nèi)瘺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。